Fièvre aiguë

Question 1

Définition d’une fièvre ?

Answer 1

= hausse de la température centrale au-dessus des variations normales circadiennes = ≥ 38° le matin ou ≥ 38,3° le soir
- Fébricule : hausse de température > 37,5° mais < 38°
- Aiguë < 5 jours : généralement de case infectieuse
- Prolongée > 20 jours : < 50% de cause infectieuse
- Conditions de prise de température : à distance des repas, après 20 minutes de repos, par voie axillaire ou buccale (ajouter +0,5°C pour obtenir la température centrale) ou par voie tympanique (mis en défaut si bouchon de cérumen)
- Reflet de la réponse hypothalamique (centre de la thermorégulation) à l’agression tissulaire : en réponse à des substances pyrogènes exogènes et endogènes (cytokine…)
=> Non synonyme d’infection :
- Infection sans fièvre : toxi-infection (choléra, tétanos…), infection chronique (ostéite…)
- Infection avec hypothermie : bactériémie à BGN ++

Question 2

Gravité d’une fièvre ?

Answer 2

1. Signes cliniques de gravité
2. Terrain à risque :
   - Femme enceinte : risque de souffrance/mort fœtale, fausse couche spontanée, prématurité
   - Immunodépression : déficit humoral (hypogammaglobulinémie, splénectomie, asplénie fonctionnel (myélome, drépanocytose)), déficit cellulaire (VIH, lymphopénie T), neutropénie, traitement immunosuppresseur, corticothérapie prolongée, biothérapie, cirrhose
3. Co-morbidité
   = Insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, patient âgé et/ou polypathologique, diabète mal équilibré
   - Retentissement neurologique : troubles du comportement, convulsions, délire, coma
   - Déshydratation : augmentation des pertes hydriques de 400 mL/degré au dessus de 37°C
   - Décompensation cardio-respiratoire : augmentation de la FC et FR de 10 bpm/degré au dessus de 37°C, majoration des besoins en oxygène

Question 3

Démarche diagnostique devant une fièvre chez une femme enceinte ?

Answer 3

• Pyélonéphrite à rechercher systématiquement, surtout au 3ème trimestre
• Recherche d’infection abdominale de forme trompeuse
• Recherche de listériose systématique par hémocultures devant un tableau pseudo-grippal
• Notions de contage de toxoplasmose, rubéole, CMV ou varicelle

Question 4

Démarche diagnostique devant une fièvre chez un suejt âgé ?

Answer 4

• Symptomatologie souvent atypique, pauci symptomatique, dominée par des manifestations générales et neurologiques (état confusionnel)
• Fièvre possiblement absente en cas d’infection
• Prévalence supérieure des infections pulmonaires, urinaires et digestives

Question 5

Démarche diagnostique devant une fièvre chez un sujet immunodéprimé ?

Answer 5

• Déficit humorale : bactérie encapsulée = pneumocoque, méningocoque, Haemophilus
• VIH CD4 < 200/mm3 : recherche d’infections opportunistes
• VIH CD4 > 200/mm3 : infection bactérienne fréquente, notamment à pneumocoque
• Neutropénie de courte durée : entérobactérie, staphylocoque, streptocoque, entérocoque
• Neutropénie de longue durée : Pseudomonas aeruginosa, fongique (Candida, Aspergillus)

Question 6

Démarche diagnostique devant une fièvre selon quelques terrains typiques ?

Answer 6

• Prothèse valvulaire : hémoculture systématique à la recherche d’une endocardite infectieuse
• Chirurgie récente : recherche systématique d’une infection du site opératoire
• Diabète : risque augmenté d’infection à S. aureus (notamment cutanée : plaie du pied) et d’infection du site opératoire
• Dialyse : bactériémie à S.aureus ou staphylocoque coagulase négative, volontiers résistants au péni M
• Cirrhose = 25% de décès par infection : infection invasive à pneumocoque, infection du liquide d’ascite
• Toxicomanie IV : infection staphylocoque surtout, possiblement à Pseudomonas aeruginosa et Candida sp
• Retour d’une zone d’endémie palustre : toute fièvre au retour des tropiques doit faire éliminer un paludisme et impose la réalisation d’un frottis et d’une goutte épaisse

Question 7

Indications d’hospitalisation devant une fièvre ?

Answer 7

• Signes de gravité : sepsis grave/choc septique
• Terrain à risque : femme enceinte, décompensation de comorbidité, immunodépression
• Difficulté de prise orale des antibiotiques : troubles de déglutition…
• Isolement social, difficultés d’observation prévisibles (éthylisme chronique…)
• Absence d’amélioration malgré réévaluation et/ou adaptation thérapeutique à 48-72h

Question 8

Dans quels cas, aucun examen complémentaire n’est nécessaire devant une fièvre ?

Answer 8

• Fièvre aiguë isolée, bien tolérée, chez un sujet jeune sans comorbidité, sans foyer bactérien évident, ne revenant pas d’une zone d’endémie palustre (se méfier d’un VIH)
• Infection bactérienne localisée évidente cliniquement, non compliquée, accessible à une antibiothérapie probabiliste : otite, sinusite, angine streptococcique, érysipèle…
• Tableau viral évident, bénin, bien toléré : virose saisonnière, fièvre éruptive infantile, bronchite…
• fièvre persistante < 72h sans étiologie évidente : rassurer le patient et le revoir à 48h si la fièvre persiste

Question 9

Indication d’examens complémentaires devant une fièvre ?

Answer 9

= fièvre persistante > 72h sans étiologie évidente :

• Hémocultures prélevés avant toute antibiothérapie
• Bilan standard : NFS, iono, urée, créatininémie, bilan hépatique, BU, RP
• GDS, lactatémie, TP : si signes de gravité
• CRP, PCT : aucun intérêt en cas de diagnostic évident, mais peut orienter vers une étiologie virale ou bactérienne selon la situation

Question 10

Stratégie thérapeutique en cas de fièvre avec point d’appel évident ?

Answer 10

• Traitement adapté à l’étiologie
• En ambulatoire ou hospitalisation selon la gravité, le risque de complication, le terrain, la voie d’administration du traitement et la nécessité d’une surveillance
• Réévaluation systématique à 48-72h, notamment en cas de traitement ambulatoire

Question 11

Stratégie thérapeutique en cas de fièvre et d’absence de point d’appel évident, sans signe de gravité ?

Answer 11

• Enfant, adulte jeune : généralement virose, guérison spontanée en moins d’1 semaine
• Terrain à risque : hospitalisation souvent nécessaire pour surveillance rapprochée et possiblement indication d’antibiothérapie probabiliste

Question 12

Stratégie thérapeutique en cas de fièvre et d’absence de point d’appel évident, avec signe de gravité ?

Answer 12

= Sepsis grave : généralement d’origine pulmonaire, urinaire ou abdominale

• Antibiothérapie probabiliste et remplissage vasculaire
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien en urgence dès stabilisation du patient

Question 13

Etiologies non infectieuses de fièvre ?

Answer 13

• SRIS : chirurgie majeure, polytraumatisme, hématome volumineux, hémorragie méningée, pancréatite…
• Accident thrombo-embolique
• Contexte inflammatoire : lupus, maladie de Still, SAPL, DRESS syndrome, érythrodermie…
• Néoplasie : nécrose tumorale, cancer multi-métastatique, hémopathie maligne aiguë…

Syndrome d’hyperthermie :

• Coup de chaleur : exercice physique en conditions de température élevée
• Personne âgée dépendante et polymédiquée en période de canicule
• Médicamenteuse : syndrome malin des neuroleptiques, ISRS, antiparkinsoniens
• Endocrinopathie (exceptionnelle) : thyrotoxicose, phéochromocytome

Question 14

TTT d’une fièvre ?

Answer 14

1. Mesures associées
   - Traitement spécifique selon l’étiologie infectieuse
   - Lutte contre la déshydratation : boisson abondante et variée, sucrée et salée
2. Anti-pyrétique
   = Non systématique : la fièvre augmente les défenses et permet le suivi de l’évolution et du traitement
   - Indication : fièvre mal tolérée ou sur terrain particulier (insuffisant cardiaque/respiratoire, sujet âgé)
   - Administration systématique et régulière (évite les rebonds de fièvre)
   - Paracétamol : 15 mg/kg x 4/j chez l’enfant, jusqu’à 1 g x 4/j chez l’adulte, oral dès que possible => Contre-indication : hépatite aiguë, insuffisance hépatique
   - Aspirine et anti-inflammatoire non recommandés : risque de syndrome de Reye en cas de virose chez
   l’enfant, risque de complication loco-régionale ou systémique grave en cas de foyer bactérien
3. Antibiothérapie
   Indication d’antibiothérapie urgente devant une fièvre sans diagnostic:
   - Sepsis grave/choc septique
   - Patient asplénique
   - Neutropénie
   - Purpura fulminans
   - Autre immunodépression ou décompensation : urgence diagnostique (avant antibiothérapie)