VIH

Question 1

VIH : généralités ?

Answer 1

= infection virale chronique à rétrovirus à ARN, Retroviridae du groupe des lentivirus, connue depuis 1981

• 36 millions de malades, avec 5 millions de nouveaux cas/ans et 21 millions de décès depuis le début de l’épidémie au niveau mondial
• En France = 150 000 malades, 6 500 nouveaux cas/an : 60% par rapport hétérosexuel, majorité des découvertes de séropositivité entre 25 et 50 ans, 1/4 de diagnostic au stade SIDA ou avec CD4 < 200
• Grande variabilité génomique : type VIH-1 (plus répandu, surtout de sous-type B) ou VIH-2 (Afrique de l’Ouest surtout)

Question 2

VIH : transmission ?

Answer 2

1. Transmission sexuelle
   - Tout rapport sexuel avec une personne infectée est à risque potentiel de transmission : anal réceptif > anal insertif > vaginal réceptif > vaginal insertif > fellation réceptive
   - Un seul contact peut suffire à transmettre la maladie
   - FdR de transmission : rapport anal, lésion génitale, saignement, coexistence d’une IST, charge virale élevée dans les sécrétions génitales (corrélée à la charge virale sanguine)
   => le rique au sein d’un couple dont un seul partenaire vit avec le VIH est nul si et seulement si : traitement antirétroviral, charge virale indétectable depuis > 6 mois et absence de toute infection génitale
2. Transmission sanguine
   - Transfusion sanguine ou transplantation : risque quasi-nul (sérologie obligatoire, test moléculaire de dépistage lors des dons de sang ou d’organe)
   - Partage de matériel d’injection contaminé : en baisse (mise à disposition de matériel à usage unique pour les toxicomanes IV)
   - AES : risque faible, variable selon le stade clinique et la charge virale du patient source, la sévérité de l’exposition au sang et le port de gant
3. Transmission mère-enfant
   - Essentiellement périnatale (accouchement, allaitement) ou par primo-infection
   - FdR de transmission : stade SIDA, charge virale plasmatique élevée

Question 3

VIH : cycle de réplication ?

Answer 3

• Cellules cibles (porteuses des récepteurs membranaires nécessaires) : lymphocyte T CD4, monocyte/macrophage, cellule dendritique, cellule de Langerhans, cellule de la microglie cérébrale
• Reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte
• Modification conformationnelle de la gp120, fixant les corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5
• Adsorption et pénétration du virus dans la cellule cible
• Rétro-transcription de l’ARN viral en ADN bicaténaire grâce à la transcriptase reverse virale
• Intégration dans le génome de la cellule cible par l’intégrase virale
• Production de nouvelles particules virales : transcription de l’ADN pro-viral en ARNm viral, puis traduction en protéines virales, clivage et assemblage par la protéase virale et formation de nouvelles
  particules virales libérées dans le secteur extracellulaire, avec mort cellulaire
  => Réplication intense : 1 à 10 milliards de virions produits/jour

Question 4

VIH : progression de l’infection ?

Answer 4

• Réplication active avec diffusion dans l’organisme
• Capacité d’adaptation élevée : mutation fréquente (en moyenne 2 erreurs/reverse transcriptase)
• Etablissement de réservoirs viraux (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, système nerveux central) avec intégration du VIH dans le génome des cellules hôtes (à vie, transmise lors de la division)
• Induction des réponses immunitaires spécifiques humorales et cellulaires (principalement LT cytotoxiques) : réduction et contrôle de la production virale dans un 1er temps
• Destruction progressive du système immunitaire : directement par infection des LT CD4 (chute de 50 à 100/mm3/an) et indirectement par activation immunitaire contre les LT CD4
• Stade terminal = syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), généralement pour des CD4 < 200/mm3 : pathologies opportunistes par immunodépression cellulaire
  => Médiane d’évolution entre primo-infection et SIDA = 10 ans
  => Grande variabilité individuelle : des progresseurs rapides (SIDA en 2-3 ans) aux non-progresseurs

Paramètres d’évaluation de la progression

• Taux de lymphocytes T CD4+ : capital immunitaire
• Charge virale plasmatique VIH : intensité de la réplication virale

Question 5

VIH : prévention primaire ?

Answer 5

• Campagnes d’information collectives et multiplication des sources d’information (Internet, CDAG, planning familial, associations)
• Promotion de l’utilisation du préservatif masculin et féminin
• Mise à disposition de matériel stérile à usage unique et de traitements de substitution des drogues opiacés chez les usagers de drogues intraveineuses
• Mesures de précaution vis-à-vis des AES : port de gant, réservoirs spéciaux pour aiguilles usagers…

Question 6

VIH : dépistage ?

Answer 6

= Dépistage proposé largement, par un médecin (au moins 1 fois entre 15 et 70 ans) ou à l’initiative du patient en CDAG :
Populations à risque :
- Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
- Migrants d’Afrique sub-saharienne, DOM en Amérique et aux Caraïbes
- Population en situation de précarité, prostitution, drogues IV
Circonstance :
- Toute situation à risque ou tout symptôme clinique ou biologique évocateur
- Suspicion ou diagnostic d’IST, d’hépatite C ou de tuberculose
- Autre : projet de grossesse et grossesse, IVG, viol, entrée en détention ou en cours d’incarcération, dons de sang et d’organes

Question 7

VIH : prévention de la transmission ?

Answer 7

• Traitement des personnes atteintes (TasP = Treat as Prevention) : le traitement efficace des personnes séropositives permet de réduire nettement le risque de transmission
• Traitement post-exposition (TPE) après un risque significatif
• Prévention de la transmission mère-enfant : dépistage, traitement antirétroviral efficace chez la mère (diminue le risque de 20-25% en l’absence de traitement à 0,3% en cas de charge virale indétectable),
  traitement prophylactique systématique de l’enfant pendant 2 semaines, proscrire l’allaitement
• Prophylaxie pré-exposition (PrEP) : avant la prise de risque, surtout chez les HSH ou les pratiques sexuelles à risques

Question 8

VIH : manifestations de la primo-infection ?

Answer 8

= Phase de réplication virale intense risque majeur de transmission = 30%

• Incubation = 10 à 15 jours en moyenne, de 5 à 30 jours
• Symptomatique dans > 50% des cas, grande variabilité, avec une durée médiane de 2 semaines
• Fièvre (90%)
• Syndrome pseudo-grippal persistant > 7 jours : asthénie, arthralgie, myalgies, céphalées…
• Polyadénopathie ferme, indolore, symétrique (75%)
• Pharyngite
• Eruption maculo-papuleuse ± généralisée (60%) : habituellement morbiliforme, rarement prurigineuse, ou parfois urticarienne, vésiculo-pustuleuse, palmo-plantaire
• Ulcérations génitales ou buccales
• Candidose orale
• Signes digestifs : diarrhée aiguë, nausées, vomissements, douleurs abdominales
• Toux
• Thrombopénie (75%)
• Leucopénie (50%)
• Lymphopénie, ou hyperlymphocytose avec syndrome mononucléosique
• Cytolyse hépatique

Manifestation sévère (rare)

• Atteinte neurologique : méningite lymphocytaire, encéphalite, mononévrite (paralysie faciale ++), polyradiculonévrite
• Pneumopathie interstitielle
• Baisse transitoire des CD4 : infection opportuniste

Question 9

VIH : manifestations de la phase chronique ?

Answer 9

= Réplication virale active, pouvant durer plusieurs années, avec risque de contamination
- Manifestations cliniques et/ou biologiques : mineures, inconstantes

• AEG, fébricule, sueurs nocturnes
• Cutanée : dermite séborrhéique, prurigo, folliculite, zona, verrues, condylomes, molluscum contagiosum, candidose buccale/génitale récidivante, leucoplasie chevelue de la langue, psoriasis
• Lymphadénite généralisée persistante : ≥ 2 ADP extra-inguinales persistantes > 6 mois, avec hyperplasie folliculaire à l’histologie
• Diarrhée chronique
• Polynévrite sensitivo-motrice
• NFS : leuconeutropénie, thrombopénie, anémie
• Hypergammaglobulinémie polyclonale

Question 10

VIH : stade SIDA ?

Answer 10

= Pathologies opportunistes majeures (infections et tumeurs) liées à l’immunodépression induite par le
VIH : surtout pour des taux de lymphocytes T CD4 < 200/mm3
=> Un patient qui a une pathologie opportuniste classant SIDA reste définitivement au stade SIDA, même si le taux de CD4 remonte sous traitement antiviral efficace

CD4 = 200 à 500/mm3

• Candidose orale
• Tuberculose
• Maladie de Kaposi
• Lymphome

CD4 = 100 à 200/mm3

• Candidose oesophagienne
• Pneumocystose
• Toxoplasmose cérébrale

CD4 < 100/mm3

• Infection à CMV
• Cryptococcose neuro-méningée
• Infection à mycobactérie atypique
• LEMP

Question 11

VIH : marqueurs virologiques plasmatiques ?

Answer 11

• ARN-VIH = mise en évidence du virus et quantification (charge virale) par détection moléculaire (RT-PCR) : détectable dès le 10ème jour après contamination
• Ag p24 du VIH-1 : détectable dès 15 jours après contamination dans 50-70% des cas, persistant
  pendant la primo-infection et 1 à 2 semaines après, puis négatif (mise en place de la réponse anticorps)
• Ac anti-VIH : détectable 22 à 26 jours après contamination (2 à 12 semaines), positifs à vie

Question 12

VIH : tests diagnostiques ?

Answer 12

1. Test de dépistage
   - Test de référence = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et de l’Ag p24 par méthode immuno-enzymatique type ELISA
   - Test rapide = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2, de moindre sensibilité, avec résultat immédiat
2. Test sérologique de confirmation
   = Méthode immuno-enzymatique type Western-Blot ou immunoblot : révélation des Ac dirigés contres les protéines du VIH => apparition progressive des Ac, parfois Western-Blot dit incomplet
3. Quantification de la charge virale
   = Mesure de l’ARN virale plasmatique par amplification génomique PCR
   - Seuil de détection : > 20-50 copies/mL
   - Avantage : positivité précoce (10 jours), valeur pronostique

Question 13

VIH : stratégie diagnostique ?

Answer 13

Etape 1 = dépistage par test ELISA à lecture objective
Négatif :
- Absence de séroconversion
- Faux négatif si exposition < 6 semaines : répéter à 6 semaines
Positif : confirmation par Western-Blot sur le même prélèvement

Etape 2 = confirmation par Western-Blot

• Résultat positif : validation obligatoire du résultat sur un 2nd prélèvement par un test de dépistage seul (éliminer une erreur d’identité)
• Résultat négatif : recherche de l’ARN plasmatique VIH, si négatif élimine le diagnostic de VIH

=> chez l’enfant < 2 ans : passage transplacentaire des Ac anti-VIH => rechercher ARN plasmatique VIH à la naissance, M1, M3 et M6 => 2 PCR successives positives confirment la transmission

Question 14

VIH : consultation pré-test ?

Answer 14

• Motif de la demande : signes d’appel clinique ou biologique, facteur de risque de contamination…
• Signification d’une éventuelle séropositivité et ses conséquences
• Mesures de prévention et possibilités thérapeutiques
• Recueil systématique de l’accord verbal du patient (sauf urgence ou impossibilité)

Question 15

VIH : consultation post-test ?

Answer 15

Négatif
- Idéalement rendu médicalisé avec information sur les conduites de prévention

1 test positif
- Résultat donné sous réserve de sa vérification sur un 2nd prélèvement par test ELISA afin d’éviter une éventuelle erreur (rare)

2 tests positifs

• Annonce franche et sincère, sans brutalité ni moralisme
• Suivi, perspectives de traitement, pronostic sous traitement
• Conséquences dans la vie familiale, professionnelle, en cas de projet de procréation…
• Sous secret médical : essayer de convaincre le patient d’annoncer sa pathologie à son/ses partenaire(s) afin d’organiser un dépistage
• Pas de prescription d’antirétroviraux tant que le patient n’y est pas préparé
• Déclaration ALD avec PEC à 100%
• Déclaration obligatoire anonymisée d’infection VIH et de stade SIDA : notification à l’ARS

Question 16

VIH : complication infectieuse non opportuniste ?

Answer 16

= Pouvant survenir en l’absence d’immunodépression, mais plus fréquente chez l’immunodéprimé

1. Pneumonie bactérienne
   - Germe : pneumocoque ++, Haemophilus influenzae
   - Prévention : vaccination anti-pneumococcique
2. Infection digestive
   - Germe : Salmonella non typhique, Campylobacter sp
   - Prévention : règles d’hygiène alimentaire
3. Grippe saisonnière
   - Manifestations cliniques prolongées, avec risque accru de complication
   - Prévention : vaccination antigrippale, traitement prophylactique post-exposition et traitement curatif par inhibiteur de neuraminidase
4. IST
   = Syphilis, gonococcie, Chlamydia trachomatis, condylomatose ano-génitale à HPV
   - Prévention : préservatif + vaccin VHA et VHB chez les HSH
   - Dépistage : vérifier le statut vis-à-vis des autres IST
5. Co-infection VHA-VHB-VHC
   => L’infection VIH aggrave l’histoire naturelle et le pronostic des hépatites B et C
   - Prévalence chez les patients VIH+ : hépatite B = 7% et hépatite C = 20%
   - Dépistage : sérologie VHA, VHB, VHC au diagnostic de VIH +/- VHD
   - Prévention : vaccination anti-VHA si sérologie VHA négative et vaccination anti-VHB (double dose) si sérologie VHB négative

Question 17

Complications opportunistes du VIH : la tuberculose ?

Answer 17

• Atteinte extra-pulmonaire fréquente : ganglionnaire, pleurale, osseuse, méningée…
• RP fréquemment normale en cas de CD4 bas
• Interactions médicamenteuses entre la rifampicine et les antirétroviraux
  => Dépistage systématique d’une infection tuberculeuse latente, préférentiellement par Quantiféron, et traitement systématique si positif

Question 18

Complications opportunistes du VIH : la candidose oesophagienne ?

Answer 18

• Candidose orale avec dysphagie ± douleurs rétro-sternales => diagnostic clinique
  Si doute clinique :
• Prélèvements oraux et oesophagiens
• Endoscopie : dépôts blanchâtres avec muqueuse érythémateuse
• TTT : fluconazole oral pendant 14 jours

Question 19

Complications opportunistes du VIH : la pneumocystose pulmonaire ?

Answer 19

= Infection pulmonaire à Pneumocystis jirovecii (champignon) : la plus fréquente
- Installation progressive sur plusieurs semaines : toux sèche, fièvre, puis dyspnée, anomalie auscultatoire (souvent absente), sans atteinte extra-pulmonaire
- Pneumopathie interstitielle ne répondant pas à une antibiothérapie classique
=> Dissociation : hypoxémie importante pour un tableau clinique non inquiétant
- RP : syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel bilatéral diffus sans ADP ni épanchement, et à un stade avancé : lésions bulleuses avec risque de pneumothorax
- Examen direct = mise en évidence de kystes ou trophozoïtes de Pneumocystis sur prélèvements respiratoires : LBA, expectorations induites
- Cotrimoxazole IV pendant 21 jours ± corticothérapie (10 jours) si PaO2 < 70 mmHg
- 2nd intention : atovaquone ou aérosol de pentamidine
- Poursuivi jusqu’à : - CD4 > 200 et > 15% à 2 reprises à 3 mois d’intervalle
- Prévention si CD4 < 200 ou < 15% des lymphocytes totaux : cotrimoxazole

Question 20

Complications opportunistes du VIH : la toxoplasmose cérébrale ?

Answer 20

= Réactivation endogène de kystes latents ou primo-infection à Toxoplasma gondii

• Déficit neurologique focal (50%) ou épilepsie, céphalées inhabituelles…
• Fièvre inconstante
• Rares formes extra-cérébrales : oculaire…
• TDM/IRM cérébrale : abcès cérébraux, souvent multiples, aspect typique en cocarde après injection de produit de contraste, entouré d’un halo hypodense d’œdème
• Sérologie : diagnostic peu probable si négative, non contributive si positive
• Test thérapeutique : en l’absence d’amélioration clinique ou radiologique après 15 jours de traitement => biopsie cérébrale stéréotaxique (diagnostic de certitude)
• Sulfadiazine-pyriméthamine (+ acide folinique) x 6 semaines ± corticothérapie
• 2nd intention : pyriméthamine-clindamycine ou atovaquone
• Poursuivi à mi-dose jusqu’à CD4 > 200 pendant 6 mois sous antirétroviraux

Prévention

• Sérologie négative : RHD, contrôle annuel de la sérologie
• Sérologie positive avec CD4 < 200 : cotrimoxazole

Question 21

Complications opportunistes du VIH : la cryptococcose ?

Answer 21

= Infection à Cryptococcus neoformans (champignon) : surtout en pays tropicaux

• Méningite ou méningo-encéphalite d’installation progressive : céphalées, syndrome méningée, fièvre (inconstante), HTIC
• Parfois atteinte disséminée : pulmonaire, urinaire, cutanée
• PL : cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorrachie inconstantes, examen direct avec coloration à l’encre de Chine + culture
• Antigène cryptococcique : sanguin et dans le LCR
• Amphotéricine B ± 5-fluorocytosine x 2 à 4 semaines, puis fluconazole prolongé jusqu’à CD4 > 100/mm3, charge virale indétectable > 3 mois avec une durée totale de traitement > 12 mois

Question 22

Complications opportunistes du VIH : la leucoencéphalite mutlifocale progressive ?

Answer 22

= Affection démyélinisante de la substance blanche par infection à virus JC (polyomavirus)

• Troubles neurologiques progressif : déficit focal, troubles du comportement, troubles cognitifs, syndrome cérébelleux, sans céphalée, ni HTIC, ni fièvre
• IRM cérébrale : lésions multiples de la substance blanche, hypo-T1 et hyper-T2, sans œdème ni effet de masse, ne prenant pas le contraste
• Détection du JC virus par PCR sur LCR
• Biopsie cérébrale si doute diagnostique

Question 23

Complications opportunistes du VIH : l’infection à CMV ?

Answer 23

• Rétinite = nécrose hémorragique de la rétine : troubles visuels selon l’extension et la localisation des lésions, cécité si atteinte de la macula
• Digestive = oesophagite, gastro-duodénite, colite, cholangite : douleur, diarrhée…
• Neurologique : encéphalite, ventriculite, myélo-radiculite, névrite, méningite
• Sérologie CMV : diagnostic peu probable si négative, non contributive si positive
• Mise en évidence d’une réplication de CMV dans le sang par PCR
• Rétinite : FO ± angiographie
• Digestive = endoscopie : lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement et cellules à inclusions virales intranucléaires à la biopsie
• Neurologique : mise en évidence de CMV PCR dans le LCR
• Ganciclovir ou foscarnet IV pendant 2 semaines, valganciclovir 15-21 jours si non sévère
• Si rétinite : prévention (orale, IV ou intra-oculaire) jusqu’à CD4 > 100 pendant 3 mois

Prévention = si sérologie CMV positive à IgG et CD4 < 100 :

• PCR CMV régulière
• FO si PCR CMV +

Question 24

Complications opportunistes du VIH : les mycobactéries atypiques ?

Answer 24

= Infection bactérienne à Mycobacterium avium intracellulare ou autre mycobactérie

• Fièvre, AEG, sueurs nocturnes, cytopénie
• Localisation (généralement disséminée) : ganglionnaire, moelle osseuse, hépatique, splénique, digestive, pulmonaire, cutanée
• Isolement de la mycobactérie : hémoculture sur milieu spécifique, culture de moelle…
• Histologie sur biopsie tissulaire : granulomatose
• Clarythromycine + éthambutol

Question 25

Diagnostic différentiel de l'éruption cutanéo-muqueuse de la primo-infection à VIH ,

Answer 25

- syphilis secondaire en présence d'un syndrome cutané et systémique - énanthème viral autre, toxoplasmose - toxidermie : rechercher une prise médicamenteuse - pityriasis rosé de Gilbert : ne s'accompagne pas de signe généraux

Question 26

Devant quelles dermatoses une sérologie VIH doit être proposée ?

Answer 26

- dermatite séborrhéique d'apparition récente, floride et/ou résistante au traitement - psoriasis d'apparition récente, floride et/ou résistant au traitement - porphyrie cutanée tardive, surtout en cas d'association à une infection VHC - infection sexuellement transmissible - zona de l'adulte jeune - candidoses et dermatophytoses florides et/ou multirécidivantes - maladie de Kaposi

Question 27

VIH : cancer classant SIDA ?

Answer 27

1. Lymphome malin non hodgkinien - Stade précoce (CD4 > 200) : surtout de type Burkitt, associé à EBV dans 40% des cas, principalement ganglionnaire - Stade avancé (CD4 < 100) : surtout de type immunoblastique, presque toujours lié à EBV, principalement extra-ganglionnaire : digestif, cérébral... 2. Maladie de Kaposi = Pouvoir oncogène vasculaire du virus HHV8 : principalement chez les homosexuels masculins dans la population caucasienne et chez les hétérosexuels et enfants en Afrique - Lésions cutanées : infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaques - Lésions muqueuses fréquentes : palais... - Extension cutanée et diffusion viscérale : pulmonaire, digestive... - Diagnostic histologique : prolifération angiomateuse et fibroblastique 3. Cancer du col utérin = Dysplasie du col par infection à HPV oncogène : plus fréquent chez les femmes VIH+, avec ou sans antirétroviral - Dépistage : frottis cervical annuel => colposcopie à la moindre anomalie - Après 3 cytologies annuelles consécutives normales et si CD4 > 500/mm3 sous ARV avec CV indétectable : cytologie tous les 3 ans

Question 28

VIH : cancer non classant SIDA ?

Answer 28

= Fréquence plus élevée, de présentation initiale plus agressive et d’évolution clinique plus péjorative - Lymphome de Hodgkin - Cancer broncho-pulmonaire - Cancer du canal anal à HPV : examen proctologique annuel chez les homosexuels masculins, tout patient avec atcd de condylome ano-génital ou les femmes avec atcds de dysplasie ou cancer du col de l’utérus - Carcinome hépatocellulaire en cas de co-infection VHB/VHC

Question 29

VIH : généralités sur le traitement antirétroviral ?

Answer 29

= Trithérapie = 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) associés soit à 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), soit à 1 inhibiteur de protéase, soit 1 inhibiteur d’intégrase - Maintenu à vie, en 1 prise/jour, possible sous forme combinée - Prescription initiale par un médecin hospitalier - Après test génotypique de résistance : recherche de mutations des gènes de la transcriptase inverse, de la protéase ou de l’intégrase associées à une résistance aux antirétroviraux Objectif = Taux de lymphocytes T CD4 > 500/mm3 avec charge virale indétectable (< 50 copies/ml) - Les patients atteignant cet objectif ont une durée de vie proche de la population générale - Le traitement ne permet pas l’éradication du VIH : reprise de la réplication virale à l’arrêt du traitement, avec baisse parfois rapide du taux de LT CD4 Indication = Tout patient ayant une infection VIH, quelque soit le taux de CD4 et la charge virale - Instauration préparée pour optimiser l’adhésion au traitement : éducation thérapeutique - Sans urgence : initier le traitement qu’après l’éducation thérapeutique => En cas d’infection opportuniste : à démarrer au mieux dans les < 2 semaines, sauf en cas de tuberculose extra-méningée avec CD4 > 50 (dans les 15 à 30 jours), de tuberculose neuro-méningée ou de cryptococcose (> 30 jours), à risque élevé de reconstitution immunitaire => A débuter immédiatement en cas de LEMP (par une pentathérapie) ou de cryptosporidiose

Question 30

Antirétroviraux : inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase inverse (INTI) ?

Answer 30

Ténofovir, alafénamide - absence de néphrotoxicité Lamivudine - Adaptation posologique à la fonction rénale Emtricitabine - Adaptation posologique à la fonction rénale Abacavir - Syndrome d’hypersensibilité à l’abacavir associé à HLA B57*01 => dépistage HLA avant prescription CI formelle si HLA B57*01 Disoproxil fumarate - Néphrotoxicité : insuffisance rénale, tubulopathie proximale - Surveillance : protéinurie, créatininémie, phosphorémie => EI communs : - Troubles digestifs - Aucune interaction médicamenteuse spécifique

Question 31

Antirétroviraux : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) ?

Answer 31

= -vir- Efavirenz - Troubles neuropsychologiques (surtout à l’initiation) - Contre-indiqué chez la femme enceinte au 1er trimestre Etravirine - rash cutané Rilpivirine - Prise au cours d’un repas - Interaction avec les IPP (contre-indiqué) => EI communs: - Rash cutané dans les 6 premières semaines - Réaction sévère = atteinte cutanée extensive, atteinte muqueuse, fièvre élevée : arrêt et contre-indication de la molécule - Inducteur enzymatique = interaction médicamenteuse : rifampicine, oestroprogestatifs, inhibiteur de protéase...

Question 32

Antirétroviraux : inhibiteurs de protéase ?

Answer 32

= -navir => Les inhibiteurs des protéase sont associés (« boost ») au ritonavir : potentialisateur par inhibition du cytochrome P450 pour atteindre des concentrations suffisantes Darunavir, Ritonavir - Rash cutané, diarrhée => EI communs : - Troubles digestifs : douleurs abdominales, accélération du transit - Troubles métaboliques - Hépatite médicamenteuse - Interactions médicamenteuses ++ : rifampicine, oestroprogestatifs...(CYP3A4 ++)

Question 33

Antirétroviraux : inhibiteur d'intégrase ?

Answer 33

= -gravir : Raltégravir, Dolutégravir,Elvitégravir, Bictégravir (CI avec la rifampicine) - EI rares : troubles digestifs - Peu d’interactions médicamenteuses

Question 34

Antirétroviraux : inhibiteurs du corécepteur du CCR5 ?

Answer 34

= Maraviroc : peu utilisé - EI rares : troubles digestifs, interaction avec les autres antirétroviraux - Après détermination du tropisme de la souche virale pour le corécepteur CCR5

Question 35

Antirétroviraux : toxicité à long terme ?

Answer 35

- Lipoatrophie au niveau du visage et des membres - Lipohypertrophie au niveau abdominal et cervical - Cytopathie mitochondriale : acidose lactique - Toxicité cardiovasculaire et métabolique (dyslipidémie, diabète) - Toxicité rénale - Toxicité osseuse : ostéoporose

Question 36

Antirétroviraux syndrome de reconstitution immunitaire ?

Answer 36

= Déséquilibre immunitaire en début de TTT, surtout si CD4 bas/charge virale élevé - Infection opportuniste « paradoxale » : aggravation d’une infection traitée ou latente (tuberculose, cryptococcose ++...) - Maladie inflammatoire : tableau de sarcoïdose, lupus, thyroïdite, PTI...

Question 37

VIH : bilan biologique initial ?

Answer 37

1. Statut virologique - Typage lymphocytaire CD4/CD8 : taux de LT CD4+ - ARN VIH plasmatique quantitatif : charge virale 2. Dépistage des co-infections - Sérologiques VHA, VHB, VHC - Sérologie syphilis - Consultation gynécologique avec frottis cervico-vaginal (si aucun bilan récent) - Examen proctologique si antécédents de condylomes ou pratiques sexuelles anales 3. Dépistage des infections opportunistes - Sérologie toxoplasmose si CD4 < 200 - Sérologie CMV - Quantiféron - Si CD4 < 200 ou antécédent de tuberculose ou provenance d’une zone d’endémie : RP - Si CD4 < 100 : sérologie CMV => PCR CMV si sérologie positive => FO si PCR positive, antigénémie cryptocoque, recherche de mycobactérie atypique par hémoculture sur milieu spécifique 4. Bilan pré-thérapeutique - Bilan standard : NFS, bilan hépatique, créatininémie, glycémie à jeun, bilan lipidique, BU, phosphorémie - Génotypage VIH : mutations de résistance, sous-type viral - Recherche d’HLA B57*01 - ECG si FdRCV ou âge > 50 ans - Ostéodensitométrie si FdR d’ostéoporose

Question 38

VIH : suivi ?

Answer 38

= Suivi conjoint par le spécialiste et le généraliste, avec synthèse annuelle hospitalière recommandée - Efficacité = contrôle immunologique et virologique : obtention d’une charge virale indétectable au 6ème mois - Observance thérapeutique : indispensable - Tolérance selon les antirétroviraux utilisés

Question 39

VIH : surveillance clinique ?

Answer 39

= A J15, 1 mois ± 2 mois, 3 mois puis tous les 3 à 6 mois - Tolérance du traitement : troubles digestifs, neuropsychiques, cutanés, métaboliques, allergiques... - Dépistage des manifestations cliniques des infections opportunistes

Question 40

VIH : surveillance biologique ?

Answer 40

1. Bilan régulier = A 1 mois, 3 mois, 6 mois puis tous les 3-4 mois, ou tous les 6 mois si CD4 > 500 - Efficacité : charge virale et taux de LT CD4+ - Tolérance : NFS, transaminases, créatinine +/- selon les antirétroviraux utilisés : lipase, CPK, phosphore, lactate... 2. Bilan annuel - Tolérance : bilan lipidique et glycémie à jeun - Sérologie syphilis systématique - Sérologie VHA/VHB/VHC en cas de persistance d’une exposition à risque - Sérologie toxoplasmose et CMV si sérologie antérieure négative - Si sérologie positive : PCR CMV tous les 1 à 3 mois si CD4 < 100 + FO si CD4 < 50 - Frottis cervico-vaginal : 1/an ou 3/an si antérieurement anormal ou CD4 < 200 - Anuscopie + cytologie anale chez l’homosexuel ou bisexuel masculin

Question 41

VIH : vaccination ?

Answer 41

- De préférence lorsque la charge virale est indétectable et le taux de CD4 > 200 - BCG : contre-indication à vie quel que soit le statut immunitaire - Vaccins vivants atténués : contre-indiqué si CD4 < 200 - Mise à jour et respect du calendrier vaccinal avec vaccination DTP tous les 10 ans - Vaccination anti-pneumococcique (1 dose VC-13 à M0 + 1 dose VP-23 à M2) - Vaccination antigrippale annuelle - Vaccination anti-hépatite B par schéma vaccinal renforcé si sérologie VHB négative - Vaccination anti-hépatite A si patient à risque d’exposition (homosexuel masculin, usager de drogue IV, voyage en zone d’endémie), co-infection VHB ou VHC ou hépatopathie chronique - Vaccination anti-fièvre jaune en cas de voyage en zone d’endémie si CD4 > 200 et > 15% des lymphocytes - HPV pour les HSH jusqu'à 26 ans, ado jusqu'à 19 ans

Question 42

VIH et grossesse ?

Answer 42

- Contraception : privilégier le DIU, associé au préservatif masculin - Risque de transmission à l’enfant : < 0,3% sous antirétroviraux - En cas de statut VIH différent : auto-insémination (après lavage du sperme si homme VIH+), AMP - Antirétroviraux : seul l’efavirenz au 1er trimestre est contre-indiqué - Accouchement : césarienne programmée et perfusion de zidovudine si CV > 400 copies/ml - Contre-indication à l’allaitement - Nouveau-né : traitement prophylactique systématique par zidovudine pendant 2 semaines, renforcé si mère non ou insuffisamment traitée ou charge virale > 1000 copies/ml à l’accouchement