Grippe

Question 1

Grippe : généralités ?

Answer 1

Myxovirus influenzae = famille des Orthomyxoviridae : 8 brins indépendants d’ARN simple brin, codant 11 protéines

• 3 types : A (majoritaire, réservoir oiseaux++), B, C, et selon les glycoprotéines d’enveloppe hémagglutinine (H1 à 18) et neuraminidase (N1 à 11) => pas d’immunité croisée inter-types
• Transmission strictement interhumaine : généralement directe aérienne par gouttelette ou indirecte par manuportage
• Taux d’attaque élevé en cas de contacts proches et répétés : transmission essentiellement intrafamiliale et en collectivité

2 modes de circulation :

• Endémo-épidémique saisonnier : 10% de la population mondiale infectée (5% des adultes, 20% des enfants)
• Pandémique : ≥ 30% de la population mondiale infectée

Grande plasticité génétique au sein des hôtes (homme, oiseaux, porcs domestiques ++) :

• Glissement antigénique : mutation ponctuelle aléatoire => production d’un sous-type d’hémagglutinine => épidémie
• Réassortiment antigénique : co-infection par 2 souches => production d’une nouvelle hémagglutinine => pandémie

Question 2

Codification de la nomemclature virale de la grippe ?

Answer 2

Selon :
- le type
- le réservoir animal
- le lieu géographique d'origine
- le numéro de souche
- l'année d'isolation du virus
- HxNy
=> A/duck/Alberta/35/76H1N1

Question 3

Physiopathologie de la grippe ?

Answer 3

• Fixation aux cellules épithéliales respiratoires grâce à l’hémagglutinine => pénétration intracellulaire et réplication
• Libération et dissémination des nouveaux virions grâce à la neuraminidase
• Lésions : nécrose cellulaire, réaction inflammatoire sous-muqueuse avec exposition de la matrice extracellulaire
• Possible fixation et multiplication sur la matrice de bactéries commensales des VAS ou d’entérobactéries : pneumocoque, S. aureus, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae

Question 4

Infection par le virus de la grippe ?

Answer 4

• Incubation = 1 à 3 jours
• Contagiosité = de 1 jour avant jusqu’à 6 jours après le début des symptômes
  => L’apparition brutale d’une toux fébrile de novembre à février en Europe lors d’une épidémie de grippe ou après contact avec une personne atteinte est une grippe jusqu’à preuve du contraire

Question 5

Clinique de la grippe : phase d’invasion ?

Answer 5

= Malaise générale fébrile de début brutal : frissons, fièvre élevée, myalgies, céphalées

Question 6

Clinique de la grippe : phase d’état ?

Answer 6

= intensité inversement proportionnelle des signes généraux et fonctionnels (importants) et des signes physiques (pauvres)

• Signes généraux : fièvre élevée (39-40°C), frissons, asthénie, anorexie, abattement
• Signes respiratoires : congestion nasale, rhinorrhée, douleur pharyngo-laryngée, dysphagie, dysphonie, toux sèche douloureuse (brûlure rétrosternale axiale de bronchite)
• Algies diffuses: céphalée frontale et rétro-orbitaire, arthromyalgie, lombalgie, courbatures
• Signes physiques : énanthème pharyngé, râles sous-crépitants

Question 7

Clinique de la grippe : guérison ?

Answer 7

= Asthénie et toux résiduelles fréquentes pendant plusieurs semaines

Question 8

Complications respiratoires de la grippe ?

Answer 8

= Surinfection bactérienne facilitée par les lésions épithéliales

• ORL : otite moyenne aiguë, sinusite aiguë
• Grippe maligne primaire (rare, grave, plus souvent chez le jeune) : pneumopathie alvéolo-interstitielle hypoxémiante, rapidement évolutive vers un SDRA
• Pneumonie bactérienne 2ndr post-grippale (chez le sujet âgé, principalement à S. aureus ou à pneumocoque) : réapparition de symptômes respiratoires à J5-J7 de la phase d’état, souvent après une amélioration initiale, à type de toux productive mucopurulente ou hémoptoïque, dyspnée, et douleur thoracique, avec récurrence fébrile

Question 9

Complications extra-respiratoire de la grippe ?

Answer 9

• Myocardite, péricardite
• Méningo-encéphalite
• Troubles digestifs (diarrhée) avec déshydratation
• Rhabdomyolyse
• Syndrome de Reye chez l’enfant (rarissime, 50% de mortalité) : grippe, principalement de type B, traitée par aspirine encéphalite aiguë, hépatite aiguë fulminante

Question 10

Terrains à risque lors d’une grippe ?

Answer 10

• Immunodéprimé : cancers, drépanocytose..
• Grossesse : risque maternel (surmortalité : défaillance cardio-respiratoire) et risque fœtal (avortement, prématurité, malformations neurologiques)
• Nourrisson < 6 mois
• Sujet âgé
• Comorbidité : insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, diabète, obésité

Question 11

Diagnostic micro-biologique de la grippe ?

Answer 11

Indication :
- A visée étiologique en cas de complication respiratoire ou extra-respiratoire
- A visée épidémiologique (réseaux de médecins sentinelles)
=> Aucune indication en cas de grippe non compliquée

• Prélèvement : écouvillonnage nasopharyngé profond ou prélèvements respiratoires profonds
• Identification : PCR influenza (référence), ELISA/IF (mauvaise sensibilité), culture (longue = 10j)
• Test de diagnostic rapide des types A et B sur prélèvement nasopharyngé : Réseau Sentinelle

Question 12

Examens paracliniques en cas de grippe ?

Answer 12

• CRP : élevée en cas de surinfection bactérienne (non spécifique)
• RP :
• Peut être normale
• Pneumonie grippale primaire : syndrome alvéolo-interstitiel, généralement bilatéral
• Pneumonie bactérienne 2ndr : condensation(s) parenchymateuse(s)

Question 13

Critères d’hospitalisation en cas de grippe ?

Answer 13

• Grippe maligne ou avec signes de gravité
• Pneumonie 2ndr post-grippale
• Complication extra-respiratoire significative : myocardite, péricardite, méningo-encéphalite
• Décompensation d’une maladie : diabète, insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale
• Terrain fragile : sujet âgé, grossesse, immunodéprimé, nourrisson < 6 mois

Question 14

Grippe pandémique ?

Answer 14

= Mesures institutionnelles de plan blanc décidé par les autorités sanitaires :
- Mesures de confinement/isolement et d’hygiène au domicile
- Traitement antiviral par inhibiteur de la neuraminidase selon les recommandations
=> Aucune hospitalisation systématique (seuls les cas graves ou compliqués sont hospitalisés)

Question 15

Traitement symptomatique d’une grippe ?

Answer 15

• Arrêt de travail (limite le risque de transmission) avec repos à domicile
• Contrôle de l’hydratation (prise de boisson abondante) et de la nutrition
• Antalgique/antipyrétique : paracétamol => proscrire les AINS et corticoïdes, antitussifs et fluidifiants bronchiques inefficaces
• Si surinfection pulmonaire bactérienne caractérisée : Augmentin® x 7 jours

Question 16

Traitement antigrippal spécifique ?

Answer 16

= Inhibiteur de la neuraminidase (actif sur les virus A et B) : oseltamivir (oral) ou zanamivir (inhalé)

• 5 jours à dose pleine en traitement curatif ou 10 jours à demi-dose en traitement prophylactique
• Grippe confirmé : utilisation précoce (dans les 48h suivant le début des symptômes) => réduction de la durée (1 jour) et de l’intensité des symptômes et diminution du risque d’hospitalisation
• Prophylaxie pré- et post-exposition : efficacité démontrée uniquement chez l’immunocompétent
• Résistance faible, variable selon les souches : surtout chez les patients immunodéprimés ou les enfants
• EI : intolérance digestive, hypersensibilité (voie orale), bronchospasme (voie inhalée)

Question 17

Indications du traitement antigrippal spécifique ?

Answer 17

En curatif :

• Patient > 1 an à risque (= indication de vaccination antigrippale, dont femme enceinte)
• Grippe grave d’emblée ou grippe requérant une hospitalisation

En curatif préemptif :
- en cas de contact étroit avéré, sans symptôme, chez un patient à haut risque de complication (comorbidité grave : affection cardio-pulmonaire grave, immunodéprimé)

En prophylactique :
- en cas de contact étroit avéré chez un patient à risque de complication (y compris la femme enceinte)
- en collectivité de personnes à risque (personnes âgées
institutionnalisées) en cas d’épidémie

Question 18

Prévention de la transmission de la grippe ?

Answer 18

• En ambulatoire : arrêt de travail, repos à domicile, hygiène = se couvrir la bouche et le nez lors de la toux/éternuement, mouchoirs à usage unique jetés dans une poubelle fermée, lavage des mains
• A l’hôpital : chambre individuelle, précautions complémentaires gouttelette, hygiène
• TTT prophylactique post-exposition si cas groupés (≥ 2 cas (résident ou personnel) prouvés par TDR en < 3 jours) dans un établissement de personnes âgées > 65 ans ou à risque

Question 19

Vaccination contre la grippe ?

Answer 19

= Vaccin viral inactivé : 1 injection IM, vaccination tous les ans à l’automne

• Efficacité : prévient 70% des grippes chez l’adulte sain, chute le nombre d’hospitalisation et de décès
• Non efficace si : vacciné < 2 semaines, discordance entre les souches vaccinales et la souche circulante
• Contre-indication : allergie à l’ovalbumine (protéine de l’œuf)

Recommandation générale

• Population générale : sujet âgé > 65 ans
• Professionnels de santé ou personnels en contact régulier et étroit avec des personnes à risque de grippe sévère
• Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, guides de voyage

Recommandation particulière

• Femme enceinte (quelque soit le trimestre)
• Patient > 6 mois si : affection broncho-pulmonaire chronique (y compris asthme et bronchite chronique), cardiopathie et insuffisance cardiaque grave (valvulopathie grave, trouble du rythme traité au long cours, coronaropathie), AVC, affection neurologique et musculaire grave, paraplégie/tétraplégie avec atteinte diaphragmatique, néphropathie chronique grave, syndrome néphrotique, diabète de type 1 ou 2, déficit immunitaire (sauf si traité par immunoglobulines), VIH+, obésité (IMC > 40)
• Personne séjournant dans un établissement de soins de suite ou dans un établissement médico-social d’hébergement
• Entourage des nourrissons < 6 mois avec FdR : prématuré, cardiopathie congénitale, déficit immunitaire, pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire

Question 20

Informations sur la grippe : santé publique France et réseau sentinelle ?

Answer 20

Santé Publique France
- Synthèse des données internationales
- Publication des données nationales de cs aux urgences pour syndrome grippal ou des cas groupés
=> Relayé par les cellules interrégionales d’épidémiologie (CIRE) au niveau régional

Réseau Sentinelle
= Réseau de 1300 médecins généralistes libéraux français répartis sur le territoire : suivi épidémiologique du terrain des maladies transmissibles, dont la grippe