Vid misstanke om gallstenssmärta, vilken är den primära arbetsdiagnosen och hur smärtlindras patienten bäst, samt motivera valet av smärtlindring?
Primär arbetsdiagnos är gallstenssmärta.
Smärtlindring väljs i första hand med NSAID.
Detta val motiveras då NSAID, förutom smärtlindrande effekt, även minskar trycket i gallblåsan via prostaglandinsynteshämning.
Opiater är ett andrahandsalternativ då de kan ge gallspasm.
Vid misstänkt begynnande cholecystit, vilka ordinationer ges till sjuksköterskan på avdelningen?
Fasta med intravenös vätskebehandling, till exempel 1000 ml Ringer-acetat, över natten.
Kontrollera vitalparametrar inklusive temperatur.
Omta blodprover nästa morgon för att följa förloppet.
Vad finns det generellt för alternativ till akut operation av en cholecystit, och varför planeras en akut operation ändå?
Alternativ är konservativ behandling med smärtlindring, fasta och vätskebehandling, följt av en elektiv cholecystektomi när tillståndet lugnat ned sig.
Ett annat alternativ är dränage av gallblåsan med ultraljudsledd punktion.
Akut operation kräver ofta kortare vårdtid och innebär mindre risk för komplikationer, särskilt jämfört med enbart dränage.
Vad är risken med att inte kunna göra en peroperativ cholangiografi vid cholecystektomi, och hur ska man agera med tanke på denna risk?
Risken är att det kan finnas gallstenar som har fastnat i gallvägarna, vilket kan leda till gallstas och komplikationer.
Ett sätt att agera är att följa leverprover postoperativt för att se en normalisering av dessa.
Ett annat sätt är att överväga en postoperativ MRCP.
Vilka två undersökningar kan göras för att säkerställa förekomst av sten i djupa gallvägarna, och vilken metod är förstahandsvalet?
MRCP (Magnetisk resonanskolangiopankreatografi).
ERCP (Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi).
MRCP är förstahandsvalet då den är icke-invasiv.
Vilka fördelar har ERCP jämfört med MRCP vid utredning av sten i djupa gallvägarna?
ERCP är invasiv men har fördelen att ett eventuellt konkrement kan åtgärdas i samma seans.
Vid misstänkt gallvägssjukdom (ikterus, feber, smärta), nämn 5 viktiga anamnestiska frågor.
Viktnedgång (tänka på malignitet).
Klåda (tyder på gallstas).
Färg på avföring och urin (ljus avföring/mörk urin tyder på gallstas).
Hereditet.
Smärtanamnes – utlösande faktorer.
Läkemedel.
Tidigare sjukdomar.
Droger.
Beskriv hur du går tillväga vid undersökning av patient med ikterus och misstänkt gallvägssjukdom, och vad du söker efter.
Bukpalpation (söka efter ascites, palpabel gallblåsa – Courvoisiers tecken, smärta vid djupandning – Murphy’s tecken).
Inspektera sclerae och hud.
Vid fynden smärta, ikterus och feber, vad kallas dessa tre tillsammans som syndrom, vilket fysiologiskt tillstånd är troligaste orsaken och vilken diagnos misstänks?
Fynden är smärta, ikterus och feber, vilket kallas Charcots triad.
Troligaste fysiologiska tillstånd: Gallstas.
Misstänkt diagnos: Kolangit.
Nämn minst 4 laborationsprover att beställa vid misstänkt kolangit, och specificera vilka som är av speciellt intresse och varför.
ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, GT: Dessa är speciellt intresserade av då de indikerar sjukdom i gallvägarna med gallstas.
CRP (Inflammationsparametrar).
Blodstatus (t.ex. Hb).
Amylas-Lipas (Bukspottskörtelprover).
Vätskestatus.
Då patienten kliniskt uppvisar kolangit med tecken på gallstas (förhöjt konjugerat bilirubin, ALP, GT), nämn minst 2 differentialdiagnoser och motivera.
Gallsten/koledokussten.
Kolecystit.
Tumör i gallvägar/gallblåsa.
Tumör i bukspottskörtel.
PSC vid UC.
Alkohol med cirrhos.
Iatrogen skada.
Nämn minst 1 sorts bakterie som är vanligtvis förekommande vid kolangit.
E.Coli.
Klebsiella.
Enterokocker.
Enterobakter.
Bacteroides fragilis.
Fusobakterier.
Vid misstänkt kolangit med gallstas och hög feber (40,1°C), vilken åtgärd är nu viktigast, och hur lyder ordinationerna för den framtida handläggningen?
Antibiotika (t.ex. Piperacillin/Tazobactam eller Amoxicillin/Klavulansyra).
Blododling.
Ultraljud (UL), CT (eventuellt MR/MRCP).
Vätska och eventuellt syrgas.
Efter CT som visar en diffus tumör i leverns hilusområde och mot duodenalpapillen, vilka 2 differentialdiagnoser tänker du på?
Gallblåsecancer.
Pancreascancer.
Tumör från extrahepatiska gallvägar (t.ex. Klatskin’s tumör).
Vilken är den bästa undersökningen och åtgärden vid vidgade gallvägar och misstänkt obstruktion (gallstas) efter CT?
Avlasta gallvägarna.
Detta görs antingen via ERCP (endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi) eller PTC (percutan transhepatisk cholangiografi) inom 24 timmar.
Nämn minst 2 per- och postoperativa risker med ERCP.
Per-op perforation.
Per-op blödning.
Post-op pankreatit.
Vid leverpåverkan och stasvärden hos en patient efter GBP, vilken är den preliminära bedömningen av situationen och handläggningen?
Leverpåverkan förklarar sannolikt aktuella problematik (stasvärden).
Hon behöver utredas skyndsamt, rimligen med ultraljud under morgondagen.
Patienten ska observeras inneliggande, alternativt i hemmet under natten.
Om patienten åker hem ska instruktion ges om att söka akut vid försämring, framför allt vid feber.
P.g.a. patientens anatomi efter GBP kan konventionell ERCP inte genomföras. Vilka möjligheter till handläggning finns vid en choledochussten?
Om patienten är opåverkad kan expektans med MRCP vara ett alternativ (om stenen avgår spontant, planeras snar cholecystectomi).
Stenextraktion via transcystisk teknik (skopi).
ERCP via ventrikeln (under laparoskopisk operation anläggs en temporär gastrostomi genom vilken endoskopet införs).
ERCP via Roux-slyngan.
Choledochotomi.
Vanligen adderas cholecystectomi till ovanstående ingrepp.
Känd gallvägsobstruktion, feber och tecken på sepsis tyder på vilken preliminär diagnos?
Cholangit.
I SBAR-rapportering av en patient med cholangit, vilken är rekommendationen?
Snar operation med målsättning att dränera gallvägarna.
En patient söker med smärta i övre högra buken, feber, frossa och ikterus (gulsot). Status och provsvar talar för inflammation i gallvägarna. Vilka ytterligare två laboratorieprover ordineras, med motivering?
PK/INR.
Kontrolleras p.g.a. Waranmedicinering.
Blododling/Urinodling.
P.g.a. frossa och förhöjda infektionsprover.
Amylas.
P.g.a. höga buksmärtor.
Blodgruppering och bastest.
Inför eventuell kirurgi.
Var bildas C-reaktivt protein (CRP) och varför stiger det vid inflammation/infektion?
CRP är ett akutfasprotein som produceras i levern.
Det produceras som svar på inflammatoriska stimuli genom cytokiner och tumörnekrotisk faktor alfa.
Vilka två patientrelaterade faktorer begränsar ultraljudsundersökning av övre delen av buken?
Skymmande tarmgas.
Intraabdominellt fett.
En patient med feber, frossa, ikterus och förhöjda infektions- och leverprover visar vid DT/UL en utspänd gallblåsa med stenar samt dilaterade gallvägar fram till en 15 mm stor ursparning vid papillen. Vad är namnet på detta sjukdomstillstånd?
Kolangit (bakteriemi med gallvägsursprung).
Anamnes och röntgenfynd talar även för kolecystit och misstänkt koledochussten.
