Vid akut buksmärta, kräkningar och uppdriven buk tre veckor efter bukoperation, vilket tillstånd misstänks, hur verifieras misstanken och hur behandlas det inledningsvis?
Ileus eller abscess
Beställ datortomografi buk
Initial behandling:
- Sätt avlastande ventrikelsond
- Smärtlindra parenteralt
- Ordinera vätska intravenöst
Vid misstanke om tarmvred hos en patient som genomgått gastric bypass, vilka radiologiska metoder är relevanta?
Beskriv kort för- och nackdelar med de olika metoderna och vilken metod som är att föredra.
Ultraljud
Fördelar:
- Ibland lättillgängligt på akutrummet
- Ingen joniserande strålning
Nackdelar:
- Svarar ofta otillräckligt på frågeställningar kring ileus (kan istället användas för differentialdiagnoser).
DT-bös
Fördelar:
- Lägre strålning
- Bra metod för att värdera tecken till tarmvred generellt.
Nackdelar:
- Ofta otillräckligt för att värdera tarmvred efter tidigare gastric bypass
DT med iv kontrast
Fördelar:
- Bättre bildkvalitet
- Påvisar kärlförlopp och är att föredra för att värdera tarmvred efter tidigare gastric bypass operation.
Nackdelar:
- Högre stråldos
När en patient med misstänkt tarmvred väntar på CT-buk med intravenös kontrast, vilka två behandlingar ska startas? Ange vad, administrationsväg och mängd/dos.
Intravenös vätska med kristalloid lösning: Ringer Acetat (första hand) eller NaCl. Mängd/Dos: 1000 mL, varav 200-500 mL kan ges som bolusdos vid takykardi
Smärtlindring med opioidpreparat intravenöst: Morfin/Ketogan. Mängd/Dos: 2,5-5 mg.
Vad skulle motivera en akut/subakut operation vid diagnostiserat tarmvred?
Vid klinisk bild förenlig med strangulationsileus (där tarmens cirkulation hotas av ischemi)
Tecken på strangulation är ischemisk smärta eller chock
Sena tecken som talar för strangulation är leukocytos, metabol acidos och laktatstegring.
Om man väljer att inte gå vidare med direkt operation vid tarmvred, vilken ytterligare utredning kan användas och vad är syftet?
Tunntarmspassage med per oral kontrast
Syftet är att avgöra om hindret är totalt eller subtotalt, då många subtotala hinder ofta släpper med kontrasten.
I ett fall av tarmvred som bedöms vara förenligt med slitsileus och klinisk bild talande för hotande tarmcirkulation, vilken behandlingsstrategi ska föreslås?
Akut operation
Vid inre herniering (tarmvred), varför behöver operationen genomföras snabbt (inom några timmar) och vad är risken med att vänta?
Vid inre herniering migrerar tarmen in som en ”closed-loop” med risk för strangulation och cirkulationspåverkan/ischemi
Risken är att den urkopplade magsäcken, som endast tömmer sig via duodenum och ut i det biliopankreatiska benet, fortsätter vidga sig, vilket kan leda till att den spricker med läckage ut i bukhålan och efterföljande sepsis.
Vilka är de två vanligaste orsakerna till tunntarmsileus?
Adherens/brid ileus
Inklämt bråck.
En patient med känt parastomalt bråck söker akut med svår generell buksmärta, kraftigt svullet område runt stomin, illamående, kräkningar och tom stomipåse. Hur bedömer du situationen (diagnos – diagnoser)? Motivera.
Diagnos: Inklämning i känt parastomalt bråck och tunntarmsileus sekundärt till detta.
Motivering: Känt bukväggsbråck som svullnat akut med samtidig smärta.
Inget stomiflöde i kombination med kräkning talar starkt för tarmobstruktion.
Hur planerar du handläggningen närmaste dygnet vid inklämning i känt parastomalt bråck med sekundärt tunntarmsileus?
Smärtstillande.
Vätskebehandling (1–2 l Ringeracetat + 1–2 glukos med elektrolyter).
V-sond.
Försök till reposition av bråcket.
Vid lyckad reposition bör patienten fortsatt observeras.
Vid misslyckad reposition planeras omedelbar operation; preoperativ CT kan göras men måste genomföras skyndsamt.
En patient söker akut fyra veckor efter främre resektion och avlastande loop ileostomi med stötvisa buksmärtor, kräkningar, ingen tömning i stomipåsen under hela dagen, mörk urin och sparsam urinmängd. Vilken är den sannolika diagnosen?
Tunntarmsileus
Vid en mekanisk tunntarmsileus, efter beslut om konservativ behandling, vilka ordinationer lämnas till avdelningen?
Fasta.
Ventrikelsond.
3-5 liter intravenös vätska.
Analgetika
Vilka tre differentialdiagnoser (med principiellt olika patofysiologiska mekanismer) är mest sannolika vid akut buk hos en patient som genomgått en gastric bypass-operation (GBP)?
Ileus.
Gallstensproblematik (stenanfall eller choledochussten).
Pankreatit.
Vid akut buk hos en patient som genomgått GBP, hur utreds patienten i nästa steg (utöver anamnes/status) och motivera.
Leverprover + amylas + CT buk.
Ömheten ovan naveln motiverar utredning av gallvägar + pancreas.
GBP gör att obstruktion är en viktig differentialdiagnos, därav CT.
Vid gastrointestinal obstruktion i samband med GBP, vilket avvikande fynd kan identifieras på CT-bilden?
Ventrikeldilatation.
Hur förklaras CT-fynd av ventrikeldilatation och obstruktion hos en patient som genomgått GBP?
Obstruktion på tunntarmsnivå.
Mest sannolikt är att tunntarmen hernierat in genom en mesenteriell lucka (inre bråckport) med viss cirkulationspåverkan som följd.
En annan möjlighet är att postoperativa adherenser orsakar obstruktionen.
Ventrikeln är blint försluten i sin övre del och dilateras vid avflödeshinder.
I SBAR-rapportering av en patient med misstänkt inre herniering och tunntarmsobstruktion efter GBP, vilken är rekommendationen och varför?
Snar operationsanmälan.
Det föreligger risk för cirkulationssvikt i tunntarmssegmentet.
En 80-årig patient med känt ärrbråck (efter koloncanceroperation) har sökt akut med buksmärtor, kräkningar, buksvullnad och har inte haft avföring sedan igår morse, men ingen feber. Vilka delar av den kliniska bilden talar för diagnosen mekanisk ileus?
Smärta,
Kräkning,
Buksvullnad,
Frånvaro av feber.
Vilka möjliga bakomliggande orsaker till mekaniskt ileustillstånd identifierar du i det aktuella fallet (känt ärrbråck och tidigare koloncanceroperation)?
Inklämt ärrbråck,
Adherenser efter operation,
Tumörrecidiv,
Metakron cancer.
Vid misstanke om mekaniskt ileus, redogör för hur du genomför status av buken och beskriv vilka fynd (positiva och negativa) du söker för att verifiera eller förkasta diagnosen under varje moment.
Inspektion: Buksvullnad och ärr i medellinjen med uppdrivning av bråcket.
Auskultation: Stegrade tarmljud i intervaller eller klingande/metalliska ljud.
Perkussion: Huvudsakligen tympanistisk ton.
Palpation: Generellt obehag men utan peritoneal retning. Kontrollera om bukväggsbråcket är reponibelt. Palpera ljumskar (inkl. inklämt bråck?).
PR: Normalfynd/tom ampull.
Vilka är de tre viktigaste frågeställningarna på röntgenremissen (CT-buköversikt) vid sannolikt mekaniskt ileus hos en patient med känt ärrbråck och tidigare koloncancer?
Ileus – tarmdilatation, inklusive nivå av hindret (mest sannolik diagnos).
Tecken på inklämt bråck (stark operationsindikation).
Tumörrecidiv – det kanske mest komplicerade läget.
Vilka är de huvudsakliga orsakerna till den vätskebalansrubbning som ses vid tunntarmsileus?
Resorptionen av vätska i distala tunntarmen är upphävd på grund av passagehindret; innehållet står kvar i tarmen eller dräneras till sonden/kräkning.
Osmotiska trycket i vätskan som står i tarmen är högt med ytterligare vätskeretention i tarmen som följd.
Vid konservativ behandling av tunntarmsileus, vilka moment ingår i behandlingen?
Smärtstillande (opiat),
Vätskebehandling (kristalloid),
Ventrikelsond.
Hur genomförs observationen vid konservativ behandling av tunntarmsileus?
Observera allmäntillstånd, puls, blodtryck, syremättnad, temperatur.
Observera smärtreaktion, bukstatus.
Observera GI-funktion (utbyte i sonden, eventuell gas-/faecesavgång);
Genomför passageröntgen.
