HPP

Question 1

HEMORRAGIA PP
DEF Y CLASIF

Answer 1

SANGRADO VAGINAL EXCESIVO LUEGO DE UN PARTO
- PÉRDIDA SANGUÍNEA >1.000ML EN RELACIÓN AL PARTO Y SIGNOS CLINICOS O SX HIPOVOLEMA
- CAÍDA 10% HCTO RESPECTO AL ANTERIOR AL PARTO.

De presentación temprana o tardía.

Question 2

MUERTES POR COMPLICACIONES DEL EMB Y PARTO

Answer 2

• 585.000 MUERTES CADA AÑO
• 1 MUERTE MATERNA POR MINUTO
• 98% DE LAS MUERTES EN PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO SIENDO LA PPAL CAUSA HPP

Question 3

Hemorr Postparto Normal

Answer 3

POST ALUMBRAMIENTO EL LECHO PLACENTARIO COMIENZA A SANGRAR, LA DETENCIÓN DEPENDE DE LA RETRACCIÓN UTERINA POSTPARTO - ALTOS NIVELES DE OXITOCINA - CONTRACCION COMPRIME ARTERIAS ESPIRALES:

→ Ligaduras vivas de Pinar: proceso en el que mediante la retracción/contracción del útero, facilitada por la ocitocina, causa la compresión de la arterias espirales.

• Manejo activo del alumbramiento y drogas uterotonicas → disminución del riesgo HPP EN UN 50%

–> TROMBOSIS POR FACTORES HEMOSTÁTICOS DE LA DECIDUA

Question 4

MECANISMOS COMPENSATORIOS MATERNOS DEPENDIENDO LA MAGNITUD DE PÉRDIDA

Answer 4

Question 5

HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATA

Answer 5

DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HRS POSTPARTO
4% PV
6% CESAREAS

Question 6

ETIOLOGÍAS HEMORRAGIA POSTPARTO

4T

Answer 6

FLUJO SANG UTERINO EN EL EMB DE 600ML/MIN X ESO CONTRACCION UTERINA FUNDAMENTAL PARA Q NO PIERDA TODA SU VOLEMIA

90% DE LAS HPP INMEDIATAS SON POR INERCIA UTERINA

• TONO (INERCIA) 90%-> foley, masaje uterino, oxcitocina y flujograma
• TRAUMA 6%(LESIONES CANAL, DESGARRO VAGINA O CUELLO UTERINO
  ROTURA UTERINA, CUELLO, VAGINAL PERINE,) –> + CON USO DE FORCEPS, CICATRIZ UTERINA PREVIA: ++sutura
• TEJIDOS 4% (RETENCIÓN COAG, RESTOS PLACENTARIO, ACRETISMO PLACENTARIO) –> revisión y curetaje + retractores uterino. (cefazolina 1gr c/8hrsnpor 3 dosis)
• TROMBINA (ALT COAG) -> acido tranexámico

Question 7

INERCIA UTERINA

Answer 7

90% HEMORR PP INMEDIATAS

SITUACIÓN CLÍNICA QUE SE ORIGINA CUANDO UNA CONTRACCIÓN UTERINA POSTPARTO NO ES CAPAZ DE OCLUIR LAS ARTERIAS ESPIRALES, LO QUE OCASIONA SANGRADO DE MAYOR MAGNITUD DE LO NORMAL EN SITIO DE INSERCIÓN PLACENTARIA

Question 8

FR HPP INMEDIATA

Answer 8

LA MAYORÍA DE LAS HPP OCURREN EN MUJERES SIN FR IDENTIFICABLES

• TDP prolongado (dilatación lenta) MAYOR RIESGO
• uso prolongado de oxitocina para inducción o conducción
• Sobredistensión uterina: embarazo múltiple, PHA, macrosomía fetal
• Gran multipara (>5)
• Antecedente de HPP
• parto instrumental
• preeclampsia
• expulsivo prolongado

Question 9

HPP, COAGULOPATÍA POR CONSUMO Y CID

Answer 9

EN HPP CASI TODAS PRESENTAN UNA COAGULOPATÍA POR CONSUMO Y CID ASOCIADA
- MANEJARLO APROPIADAMENTE EN LA REPOSICION DE DERIVADOS

Question 10

MANEJO HPP BLEEDING

Answer 10

B: BREATH AND BE READY (RESPIRAR Y PREPARARSE)

L: LOSS ESTIMATION (DIFICIL- SE PIERDE 25% DE LA SANGRE ANTES DE DAR MANIFERSTACIONES)
FIBRINOGENO <200 PREDICTOR DE HPP SEVERA (NECE DE TRANSF GR, MANEJO QX)

E: ETIOLOGÍA

E: EXPANSIÓN DE VOLUMEN

D: DROGAS Y TTO ESPECÍFICO
MANEJO INERCIA, X INERCIA: EXAMEN EN PABELLÓN
- LESION CANAL: REVISAR CUELLO UTERINO Y CANAL VAGINAL: SUTURAR VICRIL 1. TAPONAMIENTO SI EN NAPA X 4-6HRS
- ROTURA UTERINA: EXAMEN MANUAL CAV UTERINA. SI DESHICIENCIA CICATRIZ: LAPAROTOMÍA Y SUTURA LESIÓN
- RESTOS PLACENTARIOS: RASPADO

i: intraoperatorio

N: no obstretico
eq mulidiscipli: obstetra, anestesiólogo, matronas, auxiliares, banco sangre, laboratorio, uni, radiología intervencionista

g: complicaciones generales. detectarlas y tratarlas

Question 11

L LOSS ESTIMATION EXÁMENES DE EVALUACIÓN

CUANDO CID

Answer 11

HG, TP, TTPK, FIBRINOGENO, ABO Y RH

CID FIBRINOGENO <150 MG/DL

Question 12

ACRETISMO PLACENTARIO

Answer 12

ANOMALÍA DE LA PLACENTACIÓNCARACTERIZADA POR ADHERENCIA ANORMALMENTE FIJA DE LA PLACENTA A LA PARED UTERINA.
EN EL ACRETISMO LAS VELLOSIDADES SE FIJAN AL MIOMETRIO, LO INVADEN Y PENETRAN

Question 13

FR ACRETISMO PLACENTARIO

Answer 13

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA
CESAREA ANTERIOS

Question 14

DX ACRETISMO PLACENTARIO

Answer 14

ECO S 91%, E 97%

RM S 95%, E 84%

Question 15

TTO ACRETIMSO PLACENTARIO

Answer 15

• CESAREA CON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: MEDICINA MATERNO FETAL, CX PELVIANA, ANESTESIOLOGO
• UCI ADULTO Y NEONATOS, BANCO DE SANGRE
• CESAREA CORPORAL EN FONDO UTERINO –> HISTERORRAFIA –> HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA

Question 16

EXPANSIÓN DE VOLUMEN

Answer 16

2 VVP
1L. CRISTALOIDES (EL TRIPLE DE LAS PERDIDAS ESTIMADAS)

ÍNDICE DE CHOQUE (FC/PAS) >1.1: HEMODERIVADOS –> 1 GR: 1PLQ: 1PFC

Question 17

MANEJO INERCIA UTERINA

Answer 17

2VVP
1L SF
ANALGESIA
HEMODERIVADOS
SONDA FOLEY
ACIDO TRANEXÁMICO 1GR EN 10ML EV. 1ml/min –> reduce muerte x sang 1/3

1. MASAJE UTERINA CON MANO DERECHA
2. RETRACTORES UTERINOS
   - 1. oxitocina: 10 UI EV bolo + IC 20UI en 1L RL 200ml/h
   - 2. metilergonovina (methergyn) 0.2mg IM (no en HTA) max 2veces
   - 3. misoprostol 400 ug sublingual + 400 ug rectal
   - 4. carbetocina (carbetocin) duratocin 100 mcg EV

Question 18

inercia uterina intraoperatorio

Answer 18

1. Taponamiento
   - manual: masaje bimanual. izq en vagina der en abdomen.
   - compresas: compresas a presión en car uterina
   - balón inflable: Bakri. se inserta en car uterina y se infla
2. Suturas compresivas
   - laparotomía y sutura B-Lynch
3. Ligaduras Arteriales. lig arterias uterinas 80% se resuelven sin histerectomía. lio a hipogástricas
4. Histerectomía (+ subtotal)

Question 19

tto hpp inmediata

Answer 19

BLEEDING
- B: respirar y prepararse
–> Pedir ayuda (anestesiólogo, colegas, matronas)

ABC
O2 3L
2VVP
- Cristaloides 1l RL inicial
- exámenes: Pedir hemograma, TP, TPPK, fibrinogeno, grupo de sangre.
fibrinogeno <200 mg/dl es predictor de hemorragia postparto severa (necesidad de transfucion de GR y derivados, embolizar o manejo qx). Fibrinogeno diagnostica CID si <150 mg/dl, tambien un tiempo de coagulo >6 minutos

DVA, ANALGESIA, HEMODERIVADOS, FOLEY
uso de indice de choque parad eterminar a quien transfundir: FC/PAS (normal es 0.5-0.7), >1.1 se debe dar hemoderivados.

1 GR ACIDO TRANEXÁMICO EV EN 100ML

BUSCAR LA CAUSA Y TRATARLA

Question 20

BUSCAR LA CAUSA Y TRATARLA

Answer 20

Conocer los antecedentes de la paciente, del embarazo y el tipo de parto (buscar FR)

1. Ver si ocurrió el alumbramiento → si no ha habido alumbramiento (30-45 min), extracción
   manual de la placenta
2. Sí hubo alumbramiento → revisar integridad de placenta y membranas
   ○ Si no está íntegra → revisión instrumental (+ ATB profilácticos = cefazolina 1 g/EV cada
   8 hrs x 3 dosis)
3. Revisión instrumental canal de parto con valva para descartar desgarros (zona más
   frecuente: pliegues cervicales) o rotura uterina → si los hay, suturar
4. Evaluar retracción uterina
   ○ Inercia (útero grande y relajado) → manejo escalonado (evaluar cada 5 minutos y si no hay respuesta, escalar la terapia)
   ○ Inversión uterina (no se palpa el fondo del útero) → relajación con nitroglicerina o
   fenoterol y luego reversión manual
   ○ *Si la causa es inercia, aunque no hayan restos placentarios tiene utilidad hacer un
   legrado para vaciar coágulos

Question 21

MANEJO INERCIA UTERINA

Answer 21

1. Masaje bimanual. AC TRANEX
2. Manejo farmacológico: se va pasando al siguiente si no responde en 5 min
3. OXITOCINA: - 5-10 UI EV en bolo (si no se la pusieron antes) + infusión continua 20 UI en 1 L de ringer lactato a 150-200 ml/hora
4. METERGIN (ERGOMETRINA): 0,2 mg IM, repetir máximo 2 veces
5. MISOPROSTOL: 400MCG RECTAL Y 400MCG SUBLINGUAL

POST A OXI SE PUEDE CARBETOCIN/DURATOCIN: 100-200 MCG EV

–> BALON BAKRI
–> MANEJO QX

Question 22

MANEJO QX INERCIA UTERINA

Answer 22

• SUTURAS B-LYNCH
• LIGADURA A UTERINAS
• HISTERECTOMÍA SUBTOTAL O T

Question 23

PREVENCIÓN INERCIA UTERINA

Answer 23

Alumbramiento dirigido con oxitocina→ 5 UI EV, una vez que sale el hombro anterior
○ No tiene como finalidad acelerar el alumbramiento, si no prevenir la HPP

• Retractores uterinos en el postparto inmediato si es que hubo HPP postparto temprano→ 2
  medicamentos

Question 24

HPP TARDIA
ETIOLOGIAS
TTO

Answer 24

> 24 horas postparto. suele ser posterior al alta y dentro de 2 semanas, podría ocurrir hasta 12 semanas después.

• Retracción uterina insuficiente
• Restos placentarios retenidos (suelen ser membranas)
• Endometritis puerperal
• Sub involución lecho placentario: útero se mantiene relajado por persistencia de dilatación de
  vasos uteroplacentarios
• Hiperfibrinolisis local
• Coagulopatías
• UTEROTONICOS, ATB Y AC TRANEX. EN PRIMERA INSTANCIA NO LEGRADO POR R DE PERFORACIÓN UTERINA E INFERTILIDAD

Question 25

HEMORRAGIA TARDÍA DEL PUERPERIO Y CAUSAS

Answer 25

POST 24 HRS DEL PARTO. HABITUALMENTE DENTRO DE LAS PRIMERAS 2 SEMANAS * Restos ovulares * Endometritis (CAPÍTULO PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO) * Subinvolución del lecho placentario. - ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (BHCG)

Question 26

TTO METRORRAGIA TARDÍA DEL PUERPERIO

Answer 26

X LEGRADO POR R SINEQUIAS Y PERFORACIÓN UTERINA - RETRACTORES UT - METHERGYN 0.2MG IM - ATB: AMOXI + AC VLAC + METRONIDAZOL EV: CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL + AZITRO 1GR X 1 VEZ SI SOSP CHLAMYDIA