prolapso

Question 1

generalidades

Answer 1

Descenso anormal o herniación de órganos pélvicos hacia o a través del introito. Puede involucrar uretra, vejiga, útero, recto, epiplón, intestino y vagina (histerectomizadas).

→ El estándar para su medición es la escala POP-Q.

Único síntoma que tiene buena correlación con prolapso es la presencia de bulto vaginal visible o palpable.

→ El prolapso más común es el cistocele (prolapso anterior).

Question 2

tipos de prolapso

Answer 2

• Prolapso anterior (Cistocele): prolapso de vejiga a través de la vagina.
• Uretrocele: prolapso de la uretra a través de la vagina.
• Prolapso Apical (Histerocele): prolapso del útero a través de la vagina.
• Prolapso posterior (Rectocele): prolapso del recto a través de la vagina (distinto del prolapso rectal que es cuando se exterioriza el recto a través del ano).
• Enterocele: saco herniario de peritoneo con epiplón y/o vísceras a través de la vagina.
• Colpocele: prolapso de la cúpula vaginal en histerectomizadas.
• Prolapso completo o procidencia genital: incluye POP anterior, apical y posterior.

Question 3

🔹 FISIOPATOLOGÍA DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS (POP)

Answer 3

🔸 Conceptos generales
Es un proceso dinámico.
❗ No todo prolapso progresa en el tiempo.
El soporte pélvico depende de:
Soporte apical
Soporte lateral
Soporte distal
Fuerza e integridad del músculo elevador del ano
Integridad de la fascia endopélvica

Question 4

🔹 MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO (principal soporte activo)

Answer 4

👉 Principal soporte de los órganos pélvicos.
Componentes:
Puborrectal (más dañado en parto)
Pubococcígeo
Iliococcígeo

🔸 Función
Forma el diafragma pélvico
Estructura en forma de hamaca
Tiene un hiato urogenital anterior
Por donde pasan:
Uretra
Vagina
Recto
En reposo y ante ↑ presión intraabdominal:
Se contrae
Horizontaliza órganos
Protege estructuras de soporte

Question 5

🔹 FASCIA ENDOPÉLVICA

Answer 5

(soporte pasivo)
Tejido conectivo (Colágeno I y III)
Contiene vasos y nervios
Se inserta en pelvis ósea
Su condensación forma ligamentos:
Uterosacros
Cardinales
Anillo pericervical
Otros
🔸 Componentes del soporte pélvico
🔹 Estructuras pasivas
Huesos
Ligamentos
Fascias
🔹 Estructuras activas
Músculos
Nervios
🔸 Tejido conectivo
Colágeno denso → ligamentos y tendones
Fascia endopélvica:
Colágeno
Músculo liso
Elastina
Vasos

Question 6

SOPORTE DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS

Answer 6

🔸 Anillo pericervical
Formado por:
Ligamentos uterosacros
Ligamentos cardinales
Suspende:
Útero
Parte superior de la vagina
🔸 Arco tendíneo de la fascia pélvica (línea blanca)
Punto de anclaje de:
Fascia pubocervical (vejiga–vagina)
Tabique rectovaginal (recto–vagina)

Question 7

• Causas y factores de riesgo

Answer 7

→ Etiologia multifactorial.

- Edad avanzada
- Obesidad (IMC ≥ 25)
- Antecedente de prolapso familiar
- TBQ y tos crónica
- Enfermedades del colágeno (ED y Marfan)

- Multiparidad
- Post-menopaúsica
- Hipoestrogenismo
- **Parto vaginal**

Question 8

CUADRO CLINICO

Answer 8

• Sensacion de opresion pelvica
• Bulto o peso vaginal
• Protrusion por via vaginal
• Alteraciones urinarias o de la miccion, Alteraciones defecatorias
  
  • Constipacion, incontinencia urinaria (40%) o anal
  • Pueden requerir maniobras de inmovilizacion
  • Incontinencia urinaria oculta (esfuerzo): aquella que mejora con el prolapso, pero se evidencia al reducirlo y pedir a la paciente que tosa.
• Disfunciones sexuales
• Ulceras por roce o hiperqueratinizacion

Question 8

XAMEN FISICO

Answer 8

• Se realiza en posición ginecológica, en reposo y con Valsalva.
• El Gold Estándar es el examen pélvico con POP-Q, pero no es necesario aplicarlo completo para tamizaje o tratamiento conservador.
• Se observa el introito en Valsalva y luego se evalúan las paredes vaginales (anterior, posterior y apical) con espéculo.
• TV bimanual +/- TR
• Se debe preguntar si el prolapso observado coincide con lo que la paciente siente. Si hay discrepancia, se debe examinar de pie.
• El prolapso por encima del himen es usualmente asintomático y de bajo riesgo.

Question 9

• Diagnostico

Answer 9

→ Escencialmente CLINICO

→ Examenes complementarios 

- **Urocultivo y función renal**: evaluación básica.
- Uroflujometría y residuo postmiccional: evalúan vaciamiento vesical.
- Estudio urodinámico multicanal: recomendado antes de tratar POP estadio II o mayor, por posible incontinencia urinaria oculta.
- Imágenes (poca correlación clínica):
    - RM: útil para caracterizar enterocele y disfunción defecatoria; permite evaluación dinámica.
    - Ecografía translabial: dinámica, económica, menos invasiva; evalúa musculatura y esfínter anal.
    - Endosonografía anal y ecografía transvaginal: opciones complementarias.

Question 10

Clásica (Baden y Walker)

Answer 10

• Leve → Estadio I
• Moderado → Estadio II
• Severo → Estadio III y IV

Procedencia genital es el grado máximo de prolapso e incluye vejiga, útero y recto.

Question 11

POP-Q

Answer 11

Describe la protrusión de los 3 compartimentos vaginales en relación con el himen vaginal y el borde más distal del prolapso, con 9 puntos de reparo que se miden en Valsalva (excepto TVL), con una regla en cm y con una valva de un espéculo.

Question 12

puntos de reparo POPQ

Answer 12

• Puntos de reparo*El punto de referencia para objetivar el descenso es el himen.→ Pared anterior
  • Aa (3 cm proximal desde meato uretral; Rango: -3 cm (posición normal) a +3 cm (protrusión máxima))
  • Ba (punto mas distal del prolapso de pared anterior; Rango: -3 cm a 9)
  → Pared posterior
  • Ap (3 cm proximal de la horquilla; Rango: –3 a +3 cm)
  • Bp (punto de mayor prolapso de la pared posterior)
  → Pared superior
  • C (labio anterior del cervix, en histerectomia cicatriz de la cupula)
  • D (fornix posterior. Fondo de saco posterior, no se mide en histerectomizada)
  → Longitud vaginal total: tvl (se mide en reposo)→ Hiato genital: gh (hiato genital, desde meato uretral hasta el himen)→ Medicion del cuerpo perineal: pb (desde el borde posterior del himen hasta el ano)

Question 13

• Estadios y puntajes segun POP-Q

Answer 13

→ Los valores se expresan en cm

- Valores negativos (-): por sobre el himen (dentro de la vagina)
- Valores positivos (+): protruyen mas alla del himen (fuera de la vagina)
- 0: a nivel del himen

El estadio se determina según la **parte más descendida de cualquier compartimento vaginal** (Aa, Ba, Ap, Bp, C, D):

- **Estadio 0:** No hay prolapso. Todos los puntos están al menos a –3 cm del himen.
- **Estadio I:** El punto más descendido está entre -3 y -1 cm del himen (dentro de la vagina).
- **Estadio II:** El punto más descendido está entre –1 cm y +1 cm (a nivel del himen).
- **Estadio III:** El punto más descendido protruye más de 1 cm por fuera del himen, pero no más de TVL-2 cm.
- **Estadio IV:** Prolapso completo; protrusión total fuera de la vagina (eversión completa).

Question 13

TTO OBSERVACIÓN

Answer 13

1. Observación (asintomaticas u oligosintomaticas)
   1. Estadio I y II asintomáticas u oligosintomaticas
   2. Estadio III y IV asintomáticas - control regular, con evaluación de evolución sintomática.

Question 14

Tratamiento activo:

Answer 14

Independiente del grado del prolapso cuando hay → obstrucción miccional o defecación, HUN por “acodamiento” ureteral crónico

CONSERVADOR
QX

Question 15

1. Conservador:

Answer 15

Pesario. Considerarse como opcion de tto en prolapso sintomatico.

→ Puede prevenir la progresion del prolapso, alivia los sintomas, puede ser una medida transitoria hasta la cirugia, permite el dg de incontinencia urinaria oculta 

→ EA: ulceras vaginales, infecciones. 

- Que son
    
    Son dispositivos de silicona que tienen un diámetro mayor que el del introito y que apoyan a los órganos pélvicos cuando se inserta en la vagina, con el fin de reducir el prolapso.
    
    → Anillo con apoyo o Gellhorn. 
    
    *Anillo es el más usado en estadio 2-3, los 3-4 se usan los ocupadores de espacio como la dona.
    
   


*Otras estrategias en el manejo mecido son los **ejercicios de piso pelvico** (sin mayor cabida en estadios >II) y uso de **estrogenos locales** que mejoran el trofismo de la mucosa vaginal.

Question 16

SEGUIMIENTO PESARIO

Answer 16

• Segumiento
  - Evaluar necesidad de estrógenos tópicos para evitar atrofia vaginal.
  - Control a la semana de la instalación y luego cada 3-6 meses.
  - En cada control, retirar y limpiar el pesario.
  - Inspeccionar la mucosa vaginal en busca de erosiones.
  - Educar sobre correcta colocación (transversal a la vagina y sobre el plano de los elevadores).
  - Reforzar autocuidado del dispositivo.

Question 17

TTO QX

Answer 17

Para pacientes con prolapso sintomático.
OBLITERATIVA O RECONTRUCTIVA

Question 18

1. Obliterativa:

Answer 18

vagina es OBLITERADA (x via vaginal), en mujeres sin coito.
1. Colpocleisis parcial: Obliteración parcial del canal vaginal, dejando un conducto estrecho de drenaje
1. LeFort o Labhardt
2. Colpocleisis total: Resección de mucosa vaginal, previa histerectomía. No queda canal vaginal.

Question 19

reconstructiva

Answer 19

2. Reconstructiva: restauración de la anatomía vaginal.

    1. **Compartimento anterior:** plastía vaginal tradicional (plicatura de la fascia cistovaginal). El uso de mallas no mejora resultados sintomaticos y agrega complicaciones, evaluar caso a caso. 
   
    2. Compartimiento apical 
        1. Técnicas abdominales: Colposacroprexia (fija cuello/cupula al promontorio sacro por medio de una malla) (abdominal o LPC) 
        2. Técnicas vaginales: 
      - Suspensión del ligamento sacroespinoso vaginal
      - suspensión alta al ligamento uterosacro o McCall alto
    3. Compartimento posterior:   *Siempre manejar como apical en caso de que este presente el prolapso apical.