En patient med primär hyperparatyreoidism rekommenderas en DXA-undersökning. Varför rekommenderas en DXA?
Den konstant förhöjda parathormonnivån ökar rekryteringen av P-Calcium från skelettet och kan leda till sekundär osteoporos
DXA-mätning utförs för att bedöma om osteoporos föreligger.
Beskriv den molekylärbiologiska mekanismen för hur konstant förhöjda nivåer av parathormon orsakar hyperkalcemi och sekundär osteoporos.
En konstant förhöjd nivå av parathormon aktiverar benmärgens stromaceller att uttrycka cytokinerna RANKL och M-CSF
De mångkärniga och stora osteoklasterna rekryteras från hematopoetiska osteoklastprogenitorceller och aktiveras på benytor
Osteoklaster är kroppens enda celler som kan bryta ned ben.
Beskriv verkningsmekanismen för osteoklasternas demineralisering av skelettet.
Demineraliseringen av skelettet sker genom att osteoklasterna surgör benytan genom ökat uttryck av en protonpump och en kloridjonkanal
pH sjunker och mineralkristaller löses ut i den del av cellen som vetter mot resorptionslakunen.
Vid sekundär osteoporos orsakad av primär hyperparatyreoidism, vid vilka omständigheter bör farmakologisk behandling erbjudas, och i så fall vilken farmakologisk behandling?
Farmakologisk behandling erbjuds vid fraktur eller hög risk för fraktur
Typ av behandling: Bisfosfonater i kombination med tillskott av kalcium och D-vitamin.
Vilket vanligt beräkningsverktyg för osteoporos kan användas för att komplettera anamnesen vid frakturer?
FRAX.
Vilka fem olika relevanta faktorer ingår i FRAX-verktyget för att uppskatta frakturrisk?
Ålder.
Kön.
Vikt.
Längd.
Tidigare lågenergifraktur.
Förälder haft höftfraktur.
Aktuell rökning.
Systemisk kortisonbehandling.
Reumatoid artrit.
Alkoholkonsumtion ≥3 standardglas/dag.
Andra sjukdomar eller tillstånd som orsakar benskörhet.
Vad undersöker du i somatiskt status med tanke på misstanken om osteoporos? Ange 4 svar och motivera varför.
Allmäntillstånd (t.ex. avmagring eller gulhet i huden – tecken på cancersjukdom).
Mät längd och vikt (Låg BMI ökar frakturrisken, längdminskning kan tyda på kotkompressioner).
Undersök ryggen (Leta efter kyfos eller uttalat liten diastas mellan revbensbågar och crista – tecken på tidigare frakturer i kotorna).
Balansförmåga (Fallrisk).
Palpera lymfkörtlar på halsen, axiller och ljumskar (För att leta efter sekundära orsaker till osteoporos som malignitet).
Vilka fyra relevanta laboratorieprover analyseras vid misstanken om osteoporos och varför?
B-Hb (Malabsorption, malignitet, inflammatorisk sjukdom – anemi ökar frakturrisken).
eGFR (Inför eventuell behandling, sekundär osteoporos på grund av njursvikt).
P-Kalcium (Malignitet, primär hyperparatyroidism).
S-alkaliska fosfataser (Primär hyperparatyroidism, skelettsjukdom, benomsättning, metastaser, osteomalaci).
Bör patienten remitteras för någon ytterligare undersökning vid misstänkt osteoporos och i så fall vilken?
Bentäthetsmätning/DXA.
Bentäthetsmätningen visade T-score under – 2,5 SD i ländrygg och höfter. Vad svarar du patienten angående undersökningsresultatet och vilken diagnos hon har? Motivera.
Patienten uppfyller kriterier för osteoporos/benskörhet i både ländrygg och höfter.
Motivet är att kriterierna uppfylls genom att T-score ligger under – 2,5 SD.
Vad står T-score för?
T-score är ett statistiskt mått på hur många standardavvikelser ett värde avviker från medelvärdet för en ung, frisk population kvinnor.
Vad kan en patient med konstaterad osteoporos göra själv för att förbättra sin medicinska situation, förutom läkemedelsbehandling? Ange 3 förslag och motivera varför.
Erbjud rökavvänjningsstöd (Rökning ökar risken för benskörhet).
Fysisk träning med belastning av skelettet (Viktigt och stärker skelettet).
Balansträning (Stärker skelettet och motverkar risken för fall).
Adekvat kostintag av kalcium och D-vitamin (Stärker skelettet).
Fallpreventionsåtgärder i hemmet/höftskydd.
Försiktighet med läkemedel som påverkar fallbenägenhet.
Vilken läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand vid osteoporos?
Antiresorptiva läkemedel/bisfosfonater (årlig infusion zoledronsyra 5 mg eller veckodos alendronsyra 70 mg).
Kalcium och D-vitamin rekommenderas som dagligt tillägg till aktiv behandling.
På vilket sätt följer du upp behandlingen för osteoporos? Ange två förslag och motivera varför.
Telefon- eller fysisk kontakt efter några månader (Viktigt eftersom många patienter avbryter behandlingen).
Kontroll med bentäthetsmätning (cirka två år efter insatt behandling och därefter cirka vartannat år) (För att säkerställa effekt och följsamhet samt ta ställning till när utsättning ska ske).
Fem år efter insatt bisfosfonatbehandling söker patienten akut på grund av plötsligt debuterande smärta i vänster lår utan trauma. Vad tror du kan ha hänt?
Fraktur.
Malignitet (primär eller metastas).
Alternativt Pagets sjukdom.
Fem år efter insatt bisfosfonatbehandling visade röntgen en femurfraktur. Hur tror du den kan ha uppkommit?
Fraktur beroende på bennekros, vilket är en ovanlig biverkan vid bisfosfonatbehandling (atypisk femurfraktur).
Vid en atypisk femurfraktur orsakad av bisfosfonatbehandling, hur handläggs patienten vidare?
Skicka henne akut till ortoped.
Förklara varför patienter får behandling för att förhindra fraktur, men som bidrar till att de får fraktur, med utgångspunkt i risk-nyttaresonemang.
Bisfosfonatbehandling av 10 000 vita kvinnor under 5 år förhindrade 859 frakturer, varav 286 höftfrakturer.
Samma behandling bidrog till att åtta bisfosfonatassocierade atypiska frakturer inträffade.
Nyttan med osteoporosbehandlingen bedöms överstiga risken för denna ovanliga biverkan.
Vid långvarig kortisonbehandling, vad gäller skelettet, vilka tre tablettbehandlingar och vilken adekvat rekommendation avseende levnadsvanor föreslås som osteoporosprofylax?
Bisfosfonat.
Calcium.
D-vitamin.
Regelbunden adekvat fysisk aktivitet med belastning av skelettet
Vilka ytterligare läkemedel förskrivs utöver Prednisolon vid behandling av PMR?
Osteoporosprofylax.
Bisfosfonat.
Kalcium D-vitamin.
Vilka risker löper en patient som står på behandling med bisfosfonater, och hur utvärderas behandlingen?
Viss ökad risk för käkbensnekros.
Viss ökad risk för atypisk höftfraktur.
Behandlingen kan utvärderas med FRAX och eventuell mätning av bentäthet med DXA.
En 68-årig kvinna med KOL har kotkompressioner som bifynd på lungröntgen. Ange två viktiga uppgifter du vill komplettera anamnesen med utifrån detta skelettfynd.
Tidigare fraktur.
Höftfraktur hos förälder.
BMI < 20 eller viktnedgång > 10 kg sedan 25 års ålder.
Rökning.
Peroral kortisonbehandling.
Reumatoid artrit.
En 68-årig kvinna har kotkompressioner som bifynd och hennes FRAX visar en 10-årig frakturrisk på 20%. Hur värderas behovet av vidare utredning?
Patienten bör utredas vidare med bentäthetsmätning (DXA) eftersom FRAX visar 10-årig frakturrisk > 15%.
En 68-årig kvinna med kotkompressioner och hög FRAX-risk utreds. Vilka fyra ytterligare laboratorieprover är motiverade att kontrollera?
SR (Sänka).
ALP (Alkaliskt fosfatas).
S-Ca (Kalcium).
S-Alb (Albumin).
