AAA

Question 1

Anévrisme: Définir + définition spécifique aorte (vs N)

Answer 1

• Un anévrisme est une augmentation d’au moins 50% du diamètre d’une artère.
• Le diamètre transverse d’une aorte normale est autour de 2 cm, on parle généralement d’un anévrisme à partir de 3 cm ou plus.

Question 2

AAA: FDR

Answer 2

• Le plus souvent, une cause dégénérative, c’est-à-dire que plusieurs facteurs interagissent pour affaiblir la paroi de l’aorte.
• La principale cause est la maladie athérosclérotique et le tabagisme est le principal facteur de risque.
• Les autres facteurs de risques sont:
  
  • L’âge (65 ans ou plus)
  • Le sexe masculin
  • Les antécédents familiaux
  • Le fait d’être de race blanche
  • L’hypertension artérielle
  • L’hypercholestérolémie
  • La maladie vasculaire et cardiaque liée à l’athérosclérose

Question 3

AAA: Principale cause + principal FDR (pas nécessairement rupturé)

Answer 3

• La principale cause est la maladie athérosclérotique
• et le tabagisme est le principal facteur de risque.

Question 4

Rupture AAA: Risque selon diamètre (tableau)

Answer 4

Question 5

AAA: Évaluer les risque de rupture

Answer 5

• Le premier déterminant du risque de rupture est le diamètre de l’anévrisme.
• Ce risque augmente exponentiellement pour les anévrismes de plus de 5,5 cm de diamètre.

Question 6

AAA: Présentation et évolution si non rompu

Answer 6

• L’anévrisme de l’aorte abdominale se développe insidieusement sur une période de plusieurs années et cause rarement des symptômes.
• Il se présente le plus souvent comme une masse pulsatile supra-ombilicale asymptomatique.
• Toutefois, la rupture représente la complication la plus redoutée.
  
  • Elle se manifeste par une douleur abdominale ou lombaire sévère pouvant s’accompagner de syncope, de lipothymie, d’hypotension artérielle, de tachycardie et de choc hémorragique. Le premier déterminant du risque de rupture est le diamètre de l’anévrisme. Ce risque augmente exponentiellement pour les anévrismes de plus de 5,5 cm de diamètre. La mortalité opératoire atteint plus de 80%.

Question 7

AAA: Présentation si rompue

Answer 7

• (L’anévrisme de l’aorte abdominale se développe insidieusement sur une période de plusieurs années et cause rarement des symptômes. Il se présente le plus souvent comme une masse pulsatile supra-ombilicale asymptomatique.)
• Toutefois, la rupture représente la complication la plus redoutée.
• Elle se manifeste par une douleur abdominale ou lombaire sévère pouvant s’accompagner
  
  • de syncope,
  • de lipothymie,
  • d’hypotension artérielle,
  • de tachycardie
  • et de choc hémorragique.
• Le premier déterminant du risque de rupture est le diamètre de l’anévrisme.
• Ce risque augmente exponentiellement pour les anévrismes de plus de 5,5 cm de diamètre.
• La mortalité opératoire atteint plus de 80%.

Question 8

Risque rupture AAA selon grosseur (tableau 2)

Answer 8

Question 9

Rupture AAA: Importance clinique présentation clinique

Answer 9

• Rarement des patients se présentent avec un mal de dos et/ou de la douleur abdominale avec une masse pulsatile à la pression.
• Les patients avec ces symptômes doivent être traités comme s’ils avaient une rupture jusqu’à ce que la preuve qu’ils n’en ont pas soit faite.
• Si le patient est hémodynamiquement stable et que l’anévrisme n’est pas rupturé sur le CT scan, le patient est admis pour le contrôle de sa tension artérielle avec un hypertenseur IV et est amené en salle d’opération dans les 12 à 24h ou au moins pendant la même hospitalisation.
• Au contraire, les patients qui sont instables hémodynamiquement et ayant une histoire de mal de dos aigu et/ou de syncope avec une histoire d’anévrisme de l’aorte abdominale non traité ou une masse pulsatile devraient immédiatement être amenés en salle d’opération sous un diagnostic présumé d’AAA rompu.

Question 10

AAA: Quoi faire lorsque suspicion clinique de AAA?

Answer 10

• Rarement des patients se présentent avec un mal de dos et/ou de la douleur abdominale avec une masse pulsatile à la pression.
• Les patients avec ces symptômes doivent être traités comme s’ils avaient une rupture jusqu’à ce que la preuve qu’ils n’en ont pas soit faite.
• Si le patient est hémodynamiquement stable et que l’anévrisme n’est pas rupturé sur le CT scan, le patient est admis pour le contrôle de sa tension artérielle avec un hypertenseur IV et est amené en salle d’opération dans les 12 à 24h ou au moins pendant la même hospitalisation.
• Au contraire, les patients qui sont instables hémodynamiquement et ayant une histoire de mal de dos aigu et/ou de syncope avec une histoire d’anévrisme de l’aorte abdominale non traité ou une masse pulsatile devraient immédiatement être amenés en salle d’opération

Question 11

AAA: Investigation - Tests possibles

Answer 11

• La plupart des anévrismes sont diagnostiqués fortuitement lors d’un examen clinique ou au cours d’une échographie abdominale, d’une TDM ou d’une IRM effectuée pour d’autres raisons.
• Lorsque les symptômes ou l’examen clinique suggèrent un anévrisme de l’aorte abdominale, l’échographie et la TDM abdominales sont habituellement les examens de choix.
• Les patients symptomatiques doivent immédiatement subir un examen pour faire le diagnostic avant une rupture catastrophique.
• Patient hémodynamiquement instable + suspicion de rupture : échographie au lit du malade donne des informations rapidement
• En l’absence de suspicion de rupture, l’angio-TDM ou l’angio-IRM déterminent précisément la taille et la morphologie des anévrismes.
• La TDM avec contraste peut parfois permettre une évaluation plus précise que l’angiographie.
• Ce patient présente vraisemblablement un anénévrisme abdominal en voie de rupture.
  
  • La tomodensitométrie abdominale avec produit de contraste est un examen de choix dans cette situation clinique.
  • Elle comporte cependant le risque de complication rénale.
  • En effet, l’injection de produit iodé peut causer une néphrotoxicité chez les patients dont la fonction rénale est déjà réduite.
  • La pathogenèse est une vasoconstriction se produisant après l’injection

Question 12

AAA: Investigation - Lorsque sx et examen physique suggèrent AAA (non rompu)

Answer 12

Lorsque les symptômes ou l’examen clinique suggèrent un anévrisme de l’aorte abdominale, l’échographie et la TDM abdominales sont habituellement les examens de choix.

Question 13

AAA: Investigation - Comment est-il découvert habituellement?

Answer 13

• La plupart des anévrismes sont diagnostiqués fortuitement lors d’un examen clinique ou au cours d’une échographie abdominale, d’une TDM ou d’une IRM effectuée pour d’autres raisons.

Question 14

AAA: Investigation - Patients symptomatiques

Answer 14

Les patients symptomatiques doivent immédiatement subir un examen pour faire le diagnostic avant une rupture catastrophique.

Question 15

AAA: Investigation - Si patient hémodynamiquement instable + suspicion de rupture

Answer 15

Patient hémodynamiquement instable + suspicion de rupture : échographie au lit du malade donne des informations rapidement

Question 16

AAA: Investigation - Si pas rupturé - Quels tests? Pourquoi?

Answer 16

• En l’absence de suspicion de rupture, l’angio-TDM ou l’angio-IRM déterminent précisément la taille et la morphologie des anévrismes.
• La TDM avec contraste peut parfois permettre une évaluation plus précise que l’angiographie.

Question 17

AAA: Investigation - TDM

Answer 17

• Ce patient présente vraisemblablement un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) en voie de rupture.
• La tomodensitométrie abdominale avec produit de contraste est un examen de choix dans cette situation clinique.
• Elle comporte cependant le risque de complication rénale.
• En effet, l’injection de produit iodé peut causer une néphrotoxicité chez les patients dont la fonction rénale est déjà réduite.
• La pathogenèse est une vasoconstriction se produisant après l’injection.

Question 18

Néphropathie attribuable au produit de contraste (NAPC) - Définir, évolution, FDR

Answer 18

• La néphropathie attribuable aux produits de contraste (NAPC) est définie par une hausse d’au moins 25 % du taux de créatinine sérique 48h après l’examen.
• Dans la vaste majorité des cas, la concentration de créatinine sérique monte pendant les 24 premières heures, atteint un pic au bout de 4 à 7 jours, puis revient à la valeur de base après une ou deux semaines.
• Dans de rares cas, les patients peuvent avoir besoin d’une dialyse temporaire ou permanente.
• Les deux facteurs de risque les plus importants de néphropathie attribuable aux agents de contraste iodés sont
  
  • l’insuffisance rénale
  • et le diabète.
• Par ailleurs, les patients dont la fonction rénale est normale présentent un très faible risque d’en être atteints.
• Lorsqu’un patient est à haut risque de NAPC, il est préférable de favoriser un examen d’imagerie sans produit de contraste tel que l’échographie.
• Ultimement, il existe des protocoles spécifiques afin d’assurer une hydratation adéquate (euvolémie) avant l’injection du produit de contraste pour limiter les impacts sur la fonction rénale.
• Ce tableau tiré du Médecin du Québec souligne les facteurs de risque à considérer avant de faire une imagerie avec des produits de contraste.

Question 19

Néphropathie attribuable au produit de contraste - FDR

Answer 19

• Les deux facteurs de risque les plus importants de néphropathie attribuable aux agents de contraste iodés sont l’insuffisance rénale et le diabète.
• Par ailleurs, les patients dont la fonction rénale est normale présentent un très faible risque d’en être atteints.

Question 20

Néphropathie attribuable au produit de contraste: Définir, évolution

Answer 20

• La néphropathie attribuable aux produits de contraste (NAPC) est définie par une hausse d’au moins 25 % du taux de créatinine sérique 48h après l’examen.
• Dans la vaste majorité des cas, la concentration de créatinine sérique monte pendant les 24 premières heures, atteint un pic au bout de 4 à 7 jours, puis revient à la valeur de base après une ou deux semaines

Question 21

FDR à considérer avant de faire une imagerie avec produits de constraste

Answer 21

• Insuffisance rénale préexistante (clairance de la créatinine de moi de 60 mL/min)
• Diabète
• Déshydratation
• Médicaments néphrotoxiques
• Metformine (glucophage)
• Forte dose de produit de contraste
• Maladie cardiovasculaire

Question 22

Rupture AAA: TDM thoracique et abdo

Answer 22

• TDM Thoracique + Abdominal: le meilleur
  
  • Plus Rapide (1-2 min)
  • Moins coûteux qu’IRM
  • Et ça va nous donner notre diagnostic

Question 23

Rupture AAA: Investigation - RX

Answer 23

élargissement du médiastin supérieur possible

Question 24

Rupture AAA: Investigation - IRM

Answer 24

• IRM: non, on préfère le TDM
  
  • ça prend 20 minutes
  • un technicien
  • c’est $$
  • Vraiment pas idéal !

Question 25

Rupture AAA: Investigation - Écho-transoesophagien

Answer 25

* Echo Trans-Oesophagien: **pour voir le coeur** * _très désagréable pour le patient_ * _technicien ou cardiologue_ * _oublier ça la nuit_ * _Vraiment pas idéal pour ça_ * _Indiqué quand il faut voir les valves et les végétations dans l’endocarde_

Question 26

Rupture AAA: Traitement (long terme)

Answer 26

* **Surveillance des facteurs de risque d’athérosclérose** : _sevrage tabagique + traitement antihypertenseur_ * **Diminuer la pression** : une _pression élevée augmente le risque de dissection, mais il faut éviter de trop abaisser la pression_ (éviter une _hypotension_) * **Nitroglycérine (vasodilatateur)** * **Diminuer l’inotropie** : * _Bêta-bloqueurs_ * _Bloqueurs des canaux calciques_ * **Soulager la douleur :** * _Morphine ou dérivé_

Question 27

Rupture AAA: Traitement - Indications chirurgicales électives

Answer 27

* Les anévrismes de l’aorte abdominale seront le plus souvent opérés lorsqu’ils atteignent une **taille de \> 5.5 cm.** * D’autres facteurs tels * une **augmentation de la taille de l’anévrisme de \> 0,5 cm dans les 6 mois indépendamment de la taille**, * une **douleur chronique abdominale**, * des **complications thromboemboliques** * et un **anévrisme de l’artère iliaque ou fémorale** sont des indications de chirurgie élective. * Les anévrismes de l’aorte abdominale rompus doivent être **traités chirurgicalement en urgence par chirurgie à ciel ouvert ou pose d’un stent.**

Question 28

AAA: Principales complications

Answer 28

* **Dissection** * **Rupture** * **Accidents emboliques périphériques** (La dilatation anévrismale de l'aorte est responsable de turbulences qui vont entraîner la formation progressive de caillots sanguins sur la paroi interne du sac anévrismal. La présence d'une telle thrombose est une menace d'accidents emboliques périphériques.) * **Inflammation des éléments anatomiques voisins** : l’anévrisme grossit et irrite les structures voisines. * **Embolisation distale** : Du matériel thrombotique ou athéromateux peut emboliser distalement et bloquer les artères des membres inférieurs, des reins et des intestins. Les patients présentent généralement une douleur unilatérale soudaine au niveau des extrémités et souvent une pâleur et une perte des pouls.

Question 29

AAA: Principales complications - Accidents emboliques périphériques

Answer 29

* Accidents emboliques périphériques: La **dilatation anévrismale** de l'aorte est responsable de **turbulences** qui vont entraîner la **formation progressive de caillots sanguins sur la paroi interne du sac anévrismal.** * La présence d'une telle **thrombose est une menace d'accidents emboliques périphériques.**

Question 30

AAA: Principales complications - Inflammation des éléments anatomiques voisins

Answer 30

* Inflammation des éléments anatomiques voisins : l’anévrisme **grossit et irrite les structures voisines.**

Question 31

AAA: Principales complications - Embolisation distale - Définir, sx

Answer 31

* Embolisation distale : Du **matériel thrombotique ou athéromateux** peut **emboliser distalement et bloquer les artères des membres inférieurs, des reins et des intestins.** * Les patients présentent généralement une **douleur unilatérale soudaine au niveau des extrémités et souvent une pâleur et une perte des pouls.**