Akut leversvikt

Question 1

Vilka tre typer av leversvikt finns det?

Answer 1

• Akut leversvikt
• Kronisk leversvikt
• Acute-on-chronic liver failure (ACLF)

Question 2

Akut leversvikt
Definition?

Answer 2

• Snabbt progredierande leversjukdom hos en tidigare leverfrisk individ
• Leverencefalopati har tillstött inom 28 veckor efter debut av leversjukdom
• De väsentliga parametrarna vid etablerande av diagnosen är:
  o Patientens mentala status (encefalopati) (kan vara väldigt subtil)
  o Tidsaspekten
  o Leverskada (förhöjda transaminaser)
  o Ikterus (förhöjt bilirubin) och koagulopati (PK >1,5)

Question 3

Patientfall

• Man 22 år. Tidigare frisk.
• Inkommer till akutmottagningen pga. ett knappt dygns anamnes på övre buksmärta samt ihållande kräkningar. Trött. Har mest sovit de senaste timmarna.
• Påtittas initialt av kirurgjour som beställer DT buk. Innan den hinner utföras kommer svar på blodprover varför patienten överremitteras till medicinjouren.
  Beskriv vad proverna säger tillsammans med anamnes

Answer 3

Akut leversvikt

• Det föreligger förstås en levercellsnekros (utsvämningen av transaminaser) och en nedstättning av leverfunktion pga förhöjt PK. Tröttheten tyder tillsammans med övrigt på leverencefalopati.

Question 4

Patientfall

• Man 22 år. Tidigare frisk.
• Inkommer till akutmottagningen pga. ett knappt dygns anamnes på övre buksmärta samt ihållande kräkningar. Trött. Har mest sovit de senaste timmarna.
• Påtittas initialt av kirurgjour som beställer DT buk. Innan den hinner utföras kommer svar på blodprover varför patienten överremitteras till medicinjouren.
• Det föreligger förstås en levercellsnekros (utsvämningen av transaminaser) och en nedstättning av leverfunktion pga förhöjt PK. Tröttheten tyder tillsammans med övrigt på leverencefalopati
  Blodgas
• Laktat uttalat förhöjt (20), blodgaser visar metabol acidos
  Ultraljud buk
• Homogent leverparenkym, normalt flöde i de levernära kärlen. Normala gallvägar. Normalstor mjälte. Ingen ascites

Vad är anledningen till att ultraljud buk (även DT buk) är normal? Vad hade den visat vid kronisk leversvikt

Answer 4

• Kan inte påvisa levercellsnekroser
• Kan se kronisk leversvikt med strukturomvandling (cirros) med fibros och noduli

Question 5

Vad hade en biopsi visat vid akut leversvikt (det har vi inte möjlighet till men ändå)?
Hur hade en kronisk leversvikt sett ut?

Answer 5

• Levercellsnekroser
• Strukturomvandling (cirros) med fibros och noduli

Question 6

Varför uppkommer en levercellsnekros i regel?

Answer 6

• Immunologiska mekanismer eller toxiska mekanismer

Question 7

Symtom och kliniska fynd vid akut leversvikt (i nedstigande led)?

Answer 7

• Ospecifika symtom
• Trötthet och illamående
• Ikterus och slöhet
• Koma (på grund av hjärnödem), sepsis, multiorgansvikt

Question 8

Symtom och kliniska fynd vid akut leversvikt (i nedstigande led)

• Ospecifika symtom
• Trötthet och illamående
• Ikterus och slöhet
• Koma (på grund av hjärnödem), sepsis, multiorgansvikt

Bästa provet för att påvisa leversvikt vid ovan symtom och kliniska fynd?

Answer 8

• PK-INR som är förhöjt!

Question 9

Vanligaste orsaker till akut leversvikt?

Answer 9

• Paracetamol 45 %
  o Överdos
• Övriga LM/toxiner 15 %
  o Idiosynkratiska effekter av LM (patienten har reagerat immunologisk varvid levercellsnekros uppkommit)
• Ischemi 8 %
  o Cirkulatorisk insufficiens
  o Akut blodförlust
  o Trauma
• Hepatit B 4 %
• Autoimmun hepatit 4 %
• Hepatit A 3 %
• Amatoxin (i vit flugsvamp, lömsk flugsvamp bland annat)
• Okänd 11 %

Question 10

Principer för handläggning vid akut leversvikt (initialt övergripande)?

Answer 10

1) Uteslut faktorer vid vilka levertransplantation inte är indicerat
* Malign infiltration (bröstcancer, lymfom, småcellig lungcancer)
* Hypoxisk leverskada (kardiogen chock ex)
* Primärt extrahepatiska infektioner (malaria, leptospiros, ricketsios)
2) Sök efter etiologin
3) Kontakt med transplantationscentrum (Karolinska eller Sahlgrenska)
* Diskutera med dessa i tidigt skede

Question 11

Etiologisk utredning vid akut leversvikt?

Answer 11

• Anamnes (kan vara medtagen patient, svårt då)
• Lab
  o HBsAg, anti-HBc IgM
  o Anti-HAV IgM
  o Anti-HEV IgM
  o Anti-HSV IgM, anti-VZV IgM, PCR för CMV, EBV, HSV, VZV, parvovirus (om det inte är hepatiter så är det ibland herpesvarianter)
  o ANA, SMA, anti-SLA, IgG högt (autoimmun hepatit)
  o S-Paracetamol
  o S-Cu, S-Ceruloplasmin (Wilsons sjukdom)
  o Drogscreening, (ev. U-Amatoxin efter tre dygn i urinen)

Question 12

Monitorering av svårighetgrad vid akut leversvikt. Hur går detta till?

Answer 12

• Leverprover (transaminaser) säger inget om funktionen men kan säga något om utveckling
• PK-INR, Faktor V
• Kreatinin, timdiures
  o Njurpåverkan
• P-Glukos
  o Hypoglykemi vanligt
• Arteriell blodgas, laktat
  o Syrabasrubbningar vanligt (laktacidos)
• Arteriellt ammoniak
  o Prediktor för om akut hjärnödem kommer utvecklas till följd av leverencefalopati
• Medvetande, neurologi
• Saturation, andningsfrekvens
• Blodtryck, puls
• Timdiures
• Överför till IVA vid minsta tecken till apati, desorientering

Question 13

• Ultraljud buk alt. DT buk
• Ögonkonsult (Kayser-Fleischer ring?)
  o Wilsons
• Lungröntgen
• Ekokardiografi
• Odlingar (blod, urin, luftväg)
  o Är infektionskänsliga
  När kan ovan bli aktuellt?

Answer 13

Övriga undersökningar vid eventuell akut leversvikt

Question 14

En multisystemsjukdom

• Den akuta leverfunktionsnedsättningen leder ofta till komplikationer från flera organsystem
• Det föreligger också en cytokinstorm som orsakas av den akuta levercellsnekrosen, detta kan leda till immunologiska och infektiösa komplikationer
• Njursvikt
  o Vanligt vid akut leversvikt
  När är det extra vanligt med njursvikt? Vad händer vid njursvikten?

Answer 14

o Mycket vanligt vid paracetamolintoxikation
o SIRS: generell vasodilatation, hypotoni, aktivering av SNS och RAAS
o Cytokinstorm, renal inflammation, njurcellsnekros
o Akut tubulär nekros

Question 15

Akut leversvikt en multisystemsjukdom

• Den akuta leverfunktionsnedsättningen leder ofta till komplikationer från flera organsystem
• Det föreligger också en cytokinstorm som orsakas av den akuta levercellsnekrosen, detta kan leda till immunologiska och infektiösa komplikationer
• Njursvikt
  o Vanligt vid akut leversvikt
  Vilka ytterligare två saker multiorganmässigt är också vanliga vid akut leversvikt?

Answer 15

• Metabol dysfunktion
  o Reducerad hepatisk laktatmetabolism → högt S-laktat
  o Hypoglykemi (reducerad lagring och mobilsering av glykogen och reducerad glukoneogenes
  o NH3 upp och risk för hjärnödem om > 150 mikromol (ökat intrakraniellt tryck och inklämning). Ökad katabolism → ökad halt av cirkulerande aminosyror. Reducerad ureacykel (minskad syntes av urea och ökad ansamling av ammoniak)
• Infektionskänsliga
  o Levern producerar vanligtvis komplementfaktorer
  o Blod från tarmcirkulation passerar levern där kuppfer (makrofager) har blivit utslagna och egna tarmbakterier kan bli farliga

Question 16

Generell behandling vid akut leversvikt?

Answer 16

• Infusion av Glukos 10% med tillskott av natrium – sträva efter P-Glukos 7,5-8,0 mmol/L och P-Natrium 135-145 mmol/L
• Infusion av inhalationsvätska Acetylcystein 200 mg/mL spädd i Glukos 50 mg/mL. Doseringen av Acetylcystein är 150 mg/kg/h första timmen, 12,5 mg/kg/h efterföljande fyra timmar och 6,25 mg/kg/h efterföljande 67 timmar
  o Ökad överlevnad
• Syrahämning med protonpumpshämmare
• Undvik sedativa
  o Vi vill ju följa mentala funktioner för att spåra hjärnpåverkan
• Undvikt hepatotoxiska och nefrotoxiska läkemedel
• Tidigt antibiotika vid minsta misstanke om infektion
• Mekanisk ventilation övervägs tidigt (mål 94-98 %)

Question 17

Specifik behandling om akut leversvikt uppkommit
* Akut Hepatit B?
* Vid autoimmun hepatit som debuterar i form av akut leversvikt ?
* Amatoxinförgiftning?
* Akut leversvikt p.g.a. Mb Wilson?
herpes simplex-infektion
* Akut leversvikt pga herpes simplex-infektion?

Answer 17

• Akut Hepatit B - T Zeffix® (lamivudin) 100 mg x 1 p.o.
• Autoimmun hepatit - höga doser kortikosteroider kontroversiell. Det är rimligt att prova sådan behandling vid MELD <28 (i svårare fall är risken för infektioner/sepsis för stor och kan kontraindicera transplantation, hög).
• Amatoxinförgiftning - upprepade doser kol, forcerad diures samt silibinin i 2 dygn. Om silibinin ej finns tillgängligt ges inf Bensylpenicillin 300 mg/kg/d uppdelat på 3-4 doser i 3 dygn. (ökad eliminationen av toxinet)
• Mb Wilson - ev akut kopparsänkande behandling (hemofiltration eller plasmaferes). Tillfrisknande utan levertransplantation är dock ovanligt.
• Herpes simplex-infektion - ev Acyklovir

Question 18

Varför är det så viktigt att prognosticera levertransplantation vid akut leversvikt?

Answer 18

1/3 överlever tack vare detta (1/3 överlever utan)

Question 19

Akut leversvikt pga paracetamol

1. pH <7,25 mer än 24 h efter start av behandling
2. Samtliga: PK(INR) >6,5, Kreatinin >300 μmol/L, HE grad ≥3
3. aB-Laktat >5 mmol/L vid inläggning el. >4 mmol/L efter 24 h
4. Två av tre kriteria från punkt 2 samt ytterligare organsvikt i frånvaro av sepsis
   Vad kan vara nödvändigt vid ovan?

Answer 19

Levertransplantation

Question 20

Leversvikt vid

• Viral, ecstasy
  o PK(INR) >6,5
  o Tre av: PK(INR) >3,5, ålder <10 el. >40, bilirubin >300 μmol/L, debut av encefalopati >7 d efter icterus
• Läkemedel, oklar etiologi
  o PK(INR) >6,5
  o Ej HE: PK(INR) >3,5, ålder <10 el. >40
  o HE: bilirubin >300 μmol/L, debut av encefalopati >7 d efter icterus
• Wilson, Budd-Chiari
  o HE och koagulopati oberoende av svårighetsgrad
  Vad kan vara nödvändigt vid ovan?

Answer 20

Levertransplantation

Question 21

Vilken funktion får överlevare av akut leversvikt som inte transplanteras i levern?

Answer 21

• De får fullgod funktion eftersom levern kan regenereras (epitelialt organ)

Question 22

Kronisk leversvikt

• Konsekvens av mångårig leverskada som ger upphov till strukturell ombyggnad av parenkymet – cirros
• Kan uppkomma pga många faktorer (alkohol och autoimmuna faktorer vanliga)
• Kronisk om den fortgår minst 6 månader (men kan botas om behandling)
• Om skadan tillåts fortgå uppkommer fibros – indelas i olika stadier och man kan utveckla cirros som är fibros stadium 4
  Skillnad på kompenserad och dekompenserad levercirros?

Answer 22

• Kompenserad levercirros
  o Utan symtom –> kompenserad levercirros (risk för ex hepatocellulär cancer därför viktigt med uppföljning med ex bilddiagnostik för att tidigt upptäcka och behandla)
  o Kan ha hyfsat välbevarad leverfunktion
• Med tilltagande ombyggnation och fibrotisering –> portal hypertension utvecklas (>- 10 mmHg föreligger risk för komplikationer)
  o Ascites
  o Varicer (magsäck/matstrupe), som eventuellt blöder
• Dekompenserad levercirros (kronisk leversvikt) sammantaget vid
  o Ascites, varicer, upprepade infektion och/eller leverencefalopati

Question 23

• Med tilltagande ombyggnation och fibrotisering –> portal hypertension utvecklas (>- 10 mmHg föreligger risk för komplikationer)
  o Ascites
  o Varicer (magsäck/matstrupe), som eventuellt blöder
• Dekompenserad levercirros (kronisk leversvikt) sammantaget vid
  o Ascites, varicer, upprepade infektion och/eller leverencefalopati
  Ytterligare komplikationer?

Answer 23

o Portatrombos
o Bakteriell peritonit
o Njurskada
o Sarkopeni

Question 24

Akut pålagring av leversvikt (acute on chronic liverfailure (ACLF))
Vad innebär detta och vad kan orsaka det?

Answer 24

• Kronisk leversjukdom krav (men inte alltid känd), oftast cirros
• Akut leversvikt pga faktor som tillkommer, ex
  o Hepatotropt (primär leversjukdom), ex alkoholöverkonsumtion, viral hepatit, ogynnsam LM-reaktion
  o Utanför levern; infektion, kirurgiskt trauma (cytokinfrisättning), blödning i GI (esofagusvaricer som rupteras)

Question 25

Akut pålagring av leversvikt (acute on chronic liverfailure (ACLF)) * Kronisk leversjukdom krav (men inte alltid känd), oftast cirros * Akut leversvikt pga faktor som tillkommer, ex o Hepatotropt (primär leversjukdom), ex alkoholöverkonsumtion, viral hepatit, ogynnsam LM-reaktion o Utanför levern; infektion, kirurgiskt trauma (cytokinfrisättning), blödning i GI (esofagusvaricer som rupteras) När dessa faktorer tillstöter kan följande utvecklas?

Answer 25

o Ikterus, ascites, koagulopati o Extrahepatiska komplikationer (ACLF är en multiorgansystemsjukdom): encefalopati, akut njurskada o Multiorgandysfunktion - 6 olika organsystem

Question 26

Varför ska vi vara försiktiga med laktulos vid akut leversvikt?

Answer 26

Ibland får patienterna tarmparalys (i och med multiorgansvikten) och då är det inte bra med laktulos som bryts ned av bakterier i kolon och det bildas mkt gaser som patienten inte kan göra sig av med

Question 27

Akut pålagring av leversvikt (acute on chronic liverfailure (ACLF)) * Prognos o Dålig, ju fler drabbade organsystem desto sämre Särskilt ett drabbat organsystem ger dålig prognos, vilket?

Answer 27

Njurar (svikt)

Question 28

Patientfall Kvinna, 65 år, känd alkoholöverkonsumtion. För några är sedan vårdats pga. pneumoni. I anslutning till detta även utretts pga. lätt stegrade transaminaser. Utredning påvisade kompenserad cirros. Kom ej på uppföljning. I dag har svärdottern kommit till henne och funnit henne i eländigt tillstånd, där hon ej kommit ur sängen på c:a två dagar. Pat uppger att avföringen även varit svart vid något enstaka tillfälle. Ambulanspersonal berättar att det funnits spritflaskor i bostaden. Status * RLS: 1, Puls: 96/min, AF 22/min, Saturation 96% på luft, BT 127/85 * Kraftigt utspänd buk Ultraljud buk bekräftar stora mängder ascites. Leverstruktur som vid cirros. Gallblåsan och gallvägarna normala. Splenomegali. Kollateraler i övre buken. Ingen portatrombos. Vad säger status och proverna?

Answer 28

* Ingen tvekan om cirros, labbmässigt har det tillkommit ytterligare saker utöver vanlig cirros * Krea stegrat (njursvikt) * Infektion (CRP) * Transaminaser (lätt/måttligt stegrade, så vi kan inte säga något om nekros) * ASAT-övervikt kan vara förenligt med alkoholöverkonsumtion (även nekros ibland) * Leverfunktonsnedsättning (stegrat bilirubin och PK) o En kompenserad cirros har inte så högt bilirubin * Sammantaget ACLF

Question 29

Patientfall Kvinna, 65 år, känd alkoholöverkonsumtion. För några är sedan vårdats pga. pneumoni. I anslutning till detta även utretts pga. lätt stegrade transaminaser. Utredning påvisade kompenserad cirros. Kom ej på uppföljning. I dag har svärdottern kommit till henne och funnit henne i eländigt tillstånd, där hon ej kommit ur sängen på c:a två dagar. Pat uppger att avföringen även varit svart vid något enstaka tillfälle. Ambulanspersonal berättar att det funnits spritflaskor i bostaden. Status * RLS: 1, Puls: 96/min, AF 22/min, Saturation 96% på luft, BT 127/85 * Kraftigt utspänd buk Ultraljud buk bekräftar stora mängder ascites. Leverstruktur som vid cirros. Gallblåsan och gallvägarna normala. Splenomegali. Kollateraler i övre buken. Ingen portatrombos. Vad säger status och proverna? * Ingen tvekan om cirros, labbmässigt har det tillkommit ytterligare saker utöver vanlig cirros * Krea stegrat (njursvikt) * Infektion (CRP) * Transaminaser (lätt/måttligt stegrade, så vi kan inte säga något om nekros) * ASAT-övervikt kan vara förenligt med alkoholöverkonsumtion (även nekros ibland) * Leverfunktonsnedsättning (stegrat bilirubin och PK) o En kompenserad cirros har inte så högt bilirubin * Sammantaget ACLF Hur ska patienten handläggas?

Answer 29

* Adekvat övervakning o Upptäcka sepsis/sviktande organfunktioner * Identifiera utlösande faktorerna till ACLF (eliminera dessa) o Alkoholöverkonsumtion (ta ett fosfatidyletanol/PET) o Akut viral hepatit (specifika blodprover) o Gå igenom LM-lista (fråga också om paracetamol/NSAID ex) * Extrahepatiska faktorer o Infektion? (CRP-stegring) Lokalisation vanligtvis luftvägar/urinvägar, ta odlingar, lungröntgen, blododling, överväg även endokardit (EKO-kardiografi (vegetationer på klaffar)). o Kirurgi nyligen? Troligen inte men en gastrointestinal blödning ev (kan utlösa ACLF), ta Hb ex * Njurfunktion (krea) o Bakteriell infektion? Nefrotoxiska LM (obs NSAID)? o Ultraljud njurar (avflödeshinder?) (men oftast prerenal orsak) * Gastroskopi (ev. GI-blödning (matstrupen/magsäcken (varicer))

Question 30

Vad beror hepatorenalt syndrom och hur ska det behandlas?

Answer 30

* Orsak: reflektorisk svår vasokonstriktion i njurar (försöker upprätthålla blodtrycket) vilket ger nedsättning i den glomerulära filtrationshastigheten o Ascites i buk och vasodilation i splanknikus pga NO som produceras vid cirros * Behandling o Terlipressin (agonist till vassopressinreceptor 1) ger vasokonstriktion ffa i splanknikus (omfördelning till njurar) o Albumin

Question 31

Behandling vid akut pålagring av leversvikt (acute on chronic liverfailure (ACLF))

Answer 31

* Antibiotika (minsta misstanke om infektion ska antibiotika sättas in efter det att odlingar säkrats) * Njurfunktion o Seponera diuretika, NSAID och vasodilaterande farmaka (ex ACE-i och nitrater) o Ge mkt albumin om njurpåverkan (eftersom det oftast beror på intravasal hypovolemi med omfördelning av blodet till buken (ascites). Vi vill skapa en omfördelning av blodet tillbaks intravasalt * Andnings- och cirkulationssvikt (IVA-vård) * Encefalopati ges laktulos. o Minska halten av ammoniak * Stoppa ev. GI-blödning * Blödning - koagulationsfaktorer och/eller trombocyter * Alkohol o Abstinens o Adekvat nutrition (enteral nutrition) o Vitamin B1 o Ev. Sobrilschema o Ev prednisolon

Question 32

Etiologisk behandling av ACLF pga alkohol (alkoholhepatit) (hos patient med ex tidigare cirros (omedveten sådan) varpå alkoholöverkonsumtion triggar ACLF * Alkoholabstinens * Adekvat nutrition (enteral nutrition) * Vitamin B1 * Ev. Sobrilschema Ta ställning till om prednisolon kan vara indicerat, hur gör vi detta?

Answer 32

o Kan ges vid GAHS >9 eller MELD score >21 (alltså hög svårighetsgrad) o Problemet är höga doser (40 mg/dygn x 4 veckor), infektioner/GI-blödning (nyligen eller pågående) så kan det vara farligt administrera. Om patienten inte svarar inom 1 vecka så kommer det inte hjälpa (Lille-score), avbryt behandling. Nu är prognosen dålig. Ta ställning till ev levertransplantation (oftast inte, mkt kontraindikationer (leverne osv))