T2D

Question 1

Förklara vad diabetes är för något sett till gällande nivåer av fasteglukos, p-glukos efter glukosbelastning.

Förklara också vad nedsatt glukostolerans innebär i förhållande till HbA1c samt vid glukosbelastning

Förklara förhöjt fasteglukos

Answer 1

Question 2

Nämn ett par skillnader mellan T1D och T2D

Answer 2

T1D

• Debut före 35
• Dramatiskt insjuknande
  
  • Kissar, går ned i vikt, ketoacidos
• Autoimmun sjukdom
• Insulin nödvändigt
• Friska för övrigt

T2D

• Debut efter 35 år
• Blygsamma symptom
• Relativ insulinbrist
• Ofta del i metabola syndromet med högt blodtryck och övervikt
• 2-3 ggr högre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar

Question 3

Var femte person i 80-års åldern har T2D

• Vem löper risk för T2D

Bästa screeningen för detta?

Answer 3

• Midjeomfånget! Eftersom det visar det viscerala fettet som är mer endokrint aktivt
  
  • Män > 94
  • Kvinnor > 80
• Sagitallt bukmått

Question 4

Förklara bilden

Answer 4

Utveckling av T2D – dynamiskt (tänk på behandling)

• I början ökar insulinresistensen (hudfärgat) men i början kan Beta-cellerna svara upp (insulinnivån - blå)
  
  • Men vid någon tidpunkt förmår inte Beta-cellerna kompensera för detta (gul)
• Ofta drivet av ex fortsatt viktuppgång
• Hepatisk glukosproduktion (röd) stiger också eftersom insulin inte längre motverkar denna produktion
  
  • Patienten kan berätta att den har 10 innan sänggående och vaknar med 14 och då kan vi svara på detta
• Postprandiellt glukos och HbA1c (fasteglukos) ökar
• Mikro/makrovaskulära komplikationer kommer med åren

Question 5

Varför farligt med diabetes? Övergripande liksom, vad är det som leder till alla mikro/makro-besvär?

Answer 5

• Driver åderförkalkningsprocess snabbare och blir mer utbredd (generaliserad) än normalt
  
  • Har ex oftare plack i flera kärl vid förstagångsinfarkt

Question 6

Typiskt på angiografi vid T2D?

Answer 6

Spindelben vid angiografi

• Hos 58-årig man med diabetes sedan 20 år

Question 7

Värdet av multifaktoriell intervention

• Stor skillnad i makrovaskulära komplikationer
  
  • Som ses av bilden tar patienter inte igen dessa fördelar om de börjar få behandling sent
  • Påbörja därför behandling snabbt

Vad ingår?

Answer 7

• Förändring av levnadsvanor
• Glykemisk kontroll
• Lipidkontroll
• Blodtryckskontroll

Question 8

T2D

Vad kan ingå i förändrade levnadsvanor?

Answer 8

• Rökstopp
• Regelbunden fysisk aktivitet
• Minskat kaloriintag
• Medelhavskost (PREDIMED)

Question 9

T1D och T2D

Vad är bra behandlingsmål HbA1c?

Answer 9

• T1D: < 50 mmol/mol
• T2D metforminbehandlad < 45
• T2D tablettbehandling, fler tabletter < 50
• T2D insulinbehandling < 52
• Äldre, sköra med T1D eller T2D 60-75

Question 10

Metformin – förstahandsvalet vid T2D vid diagnos!

Mechanism of action?

Fördelar?

Answer 10

• Minskad glukosnybildning (minskar hepatisk glukosproduktion) i levern och ökat glukosupptag i muskel
• Ingen viktuppgång eller risk för hypoglykemier
• Linjär dos-respons kurva upp till 2000 mg (1g x 2)
  
  • Det kan därför löna sig att gå upp i dos

Question 11

Metformin – förstahandsvalet vid T2D vid diagnos!

• Minskad glukosnybildning (minskar hepatisk glukosproduktion) i levern och ökat glukosupptag i muskel
• Ingen viktuppgång eller risk för hypoglykemier
• Linjär dos-respons kurva upp till 2000 mg (1g x 2)
  
  • Det kan därför löna sig att gå upp i dos

Risk för laktatacidos, kontraindicerat vid:

Biverkningar?

Answer 11

• Leverinsufficiens
• Nedsatt njurfunktion GFR < 30 (halverad dos vid 45 ml/min)
• Kardiell svikt
• Alkoholism
• Biverkningar
  
  • Magbesvär

Question 12

T2D

När metformin inte räcker

Hur fungerar SU (sulfonylurea)?

Lönar det sig att höja dosen?

Biverkningar?

Answer 12

• Ökar insulininsöndringen genom att stimulera beta-cellerna
• Flack dos-respons kurva- högre doser ska därför undvikas. Ingen mening att öka antalet doseringstillfällen
• Biverkningar
  
  • Hypoglykemi kan ses
  • Viktuppgång

Question 13

T2D

• Inkretinbaserade – blodsockersänkning

Hur fungerar DPP IV-hämmare Tabletter (sitagliptin, vildagliptin, saxaglitpinalogliptin, linagliptin)? Nackdelar? Fördelar?

Answer 13

• GLP1 bryts ner inom ett par minuter därför kan vi hämma enzymet som bryter ned detta
• Liten risk för hypoglykemier
• Inget CVD-skydd

Question 14

T2D

• Inkretinbaserade – blodsockersänkning

Hur fungerar GLP1-RA/analoger (exenatid, liraglutid, lixisenatid, dulaglutid, albiglutid, semaglutid)?

Fördelar?

Nackdelar?

Answer 14

• Stimulerar betaceller till produktion av insulin, hämmar också alfa-cellernas frisättning av glukagon (mindre hepatiskt glukosproduktion)
• Resistent mot DPP IV
• Liten risk för hypoglykemi
• Parental administration, gäller ej semaglutid
• Viktnedgång
• CVD-skydd
• Illamående initiallt

Question 15

T2D

• SGLT2-hämmare (Empagliflozin, canafliflozin, dapagliflozin, ertugliflozin)
  
  • 90 % av sockret resorberas i proximala tubuli men detta hämmas alltså

Fördelar?

Answer 15

• HbA1c-sänkande effekt jämförbar med övrig perorala diabetesläkemedel
• Inga hypoglykemier
• 2-3 kg viktnedgång
• Skyddar mot CVD!!! (EMPA-studien)
  
  • Inte bara den blodsockersänkande effekten som gör detta, måste finnas annan mekanism
• Har skyddande effekt vid hjärt- och njursvikt även utan diabetes (räcker med lägre dos (10 mg)

Question 16

T2D

• SGLT2-hämmare (Empagliflozin, canafliflozin, dapagliflozin, ertugliflozin)
  
  • 90 % av sockret resorberas i proximala tubuli men detta hämmas alltså

Biverkningar?

Answer 16

• Genitala svampinfektioner
• Ökad urinproduktion (375 ml/dag)
• Ökad förekomst av diabetesketoacidos

Question 17

T2D

• Insulin (human, analoger, kort, långverkande, mix etc)
  
  • NPH insulin
    
    • Neutralt protaminiserat insulin, frisätts långsammare (medellångverkande)
    • Ges till natten (motverkar hepars glukosproduktion)
    • Förstahand, billigt
  • Mix-insulin
  • Långverkande insulin, 4-dosregim
    
    • Endast alternativ vid upprepade hypoglykemier

Exempel på dosering?

Answer 17

Question 18

Hur kan vi tänka kring behandling av T2D när Metformin och livsstilsförändringar inte hjälper (ett HbA1c över 45)?

Answer 18

• Glimeperid är ett SU-preparat
• Jardiance (Empagliflozin) är SGLT-2-hämmare

Question 19

Hur kan vi tänka kring behandling av T2D när vi har en symptomgivande hyperglykemi?

Answer 19

Question 20

Vad mäts när vi mäter ApoB och ApoA1?

Answer 20

• ApoB på de aterogena lipoproteinerna
• ApoA1 på HDL

Question 21

• Samma koncentration av LDL-kolesterol kan innebära olika risk för ateroskleros, förklara detta

Answer 21

• De kan ha olika mängd ApoB
  
  • Bilden visar 2 individer med samma LDL-kolesterolnivå men fördelat på olika antal LDL-partiklar
• Varje LDL-partikel innehåller en molekyl av ApoB
• Därför återspeglar det koncentrationen av ApoB det totala antalet aterogena lipoproteiner

Question 22

Olika sätt att mäta lipider

På vilka olika sätt kan vi mäta detta (7)? Vilka är beroende av fasta?

Answer 22

• Totalkolesterol är ett etablerat lipidmått som inte behöver tas fastande och som kan användas vid screening och även för att följa upp insatt behandling
• LDL-kolesterol är ett mer precisierat sätt att värdera den framtida kardiovaskulära risken utifrån lipider eftersom LDL är den mest aterogena lipoproteinpartikeln. Sänkning av LDL-kolesterol leder till en kraftfull minskning av risken för kardiovaskulär sjuklighet vid T2D
• HDL-kolesterol är enkelt att bestämma med hög precision. Låga nivåer av HDL-kolesterol är vanliga metabola syndromet och T2D och därmed förenad med ökar kardiovaskulär risk
• Triglycerider måste analyseras fastande eftersom födointag leder till en förhöjning av nivån triglycerider via stegringen av kylomikroner. Nivån av triglycerider återspeglar också den glykemiska kontrollen
• Non-HDL-kolesterol beräknas som totalkolesterol minus HDL-kolesterol och sägs av vissa förespråkare vara ett lätt sätt att kvantifiera alla aterogena lipoproteiner som bygger på etablerade lipidmått. Det har också fördelen att det mäts icke-fastande
• ApoA-1 och ApoB sätt att bedöma lipidbildens betydelse för att risken att utveckla kardiovaskulär sjukdom (ej fallit igenom kliniskt)
  
  • Kräver inte fasteprov

Question 23

Dyslipidimi vid T2D och metabolt syndrom

Vad är typiskt vid detta?

Answer 23

• Karaktäriseras av höga nivåer av triglycerider och lågt HDL
• LDL brukar nara normalt vid T2D men med en ogynnsam sammansättning av LDL med ett ökat antal ”small dense” partiklar
• Nivåerna av triglycerider samvarierar starkt med graden av hyperglykemi

Question 24

• Övertygande bevis för att den ena eller andra kosten vara fördelaktig för att minska den kardiovaskulära risken vid T2D saknas. Även om mycket talar för värdet av den så kallade medelhavskosten

Icke farmakologisk behandling vid dyslipidimi, vad kan hjälpa?

Answer 24

• Fysisk träning påverkar lipiderna positivt i form av lägre triglycerider och ökat HDL-kolesterol
• Ett måttligt alkoholintag höjer HDL-kolesterol

Question 25

* **Statiner** * Hämmar HMG-CoA-reduktas Vad sänks? Vilka övriga effekter har statiner?

Answer 25

* Sänker LDL-kolesterol och apoB * Anses via delvis okända mekanismer ha antiinflammatoriska och plackstabiliserande egenskaper, sk pleiotropa effekter * Minskar risken för allvarliga hjärtkärlsjukdomar, främst hjärtinfarkt och kardiovaskulär död

Question 26

**Statiner** * Hämmar HMG-CoA-reduktas Biverkningar?

Answer 26

* Leverpåverkan och **muskelvärk** – dosberoende och kan ofta undvikas med dosreduktion eller byte av preparat * Måttlig höjning av ASAT/ALAT är vanlig och oftast betydelselös men bör leda till dosreduktion eller övervägande av annan terapi vid ökning med \> 3 ggr angivna referensvärdena * Rabdomyolys är en sällsynt men synnerligen allvarlig form av * Ta CK och myoglobin

Question 27

* **Ezetimid** * Hämmar upptaget av kolesterol i tarmen Effekter? Hur bör den användas?

Answer 27

* Monoterapi sådär effekt, men tillsammans med statiner bra, ger också då positiva effekter på CVD * Därför bra använda som tillägg till statiner och de som kräver mindre dos statin

Question 28

* **Resiner** – binder gallsyrorna i tarmen, ger ökad gallsyrasyntes i levern och ökaupptag av kolesterol, i huvudsak LDL-kolesterol * Viss effekt på insjuknande i kranskärlsjukdom * Mag/tarm-biverkningar ## Footnote **Fibrate, hur fungerar denna? Indikation? Biverkningar?**

Answer 28

* Sänker nivåerna av triglycerider och höjer HDL-kolesterol genom aktivering av cellkärnreceptorn PPAR-alfa * **Indikation** – svår hypertriglyceridemi och uttalad kombinerad hyperlipidemi * Magtarm-biverkningar

Question 29

**PCSK9-hämmare** **Hur fungerar denna? Administrering? Nackdelar?**

Answer 29

* Monoklonal antikropp binder PCSK9 och sänker LDL-kolesterol 50-60 % * Ges i injektion 1-2 ggr/månad * Absolut riskreduktion endast 1,5 % * Dyrt

Question 30

**SCORE 2 skattar den absoluta risken att avlida i kardiovaskulär sjukdom eller drabbas av icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke inom 10 år hos alla (ej bara diabetes)** * Baseras på kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck och icke-HDL-kolesterol **Önskvärda LDL-nivåer vid T2D?**

Answer 30

* **Önskvärda LDL-nivåer vid T2D** * Mkt hög risk \< 1,4 (CVD-händelse med eller utan T2D) * Hög risk \< 1,8 (T2D) * Måttlig risk \< 2,5

Question 31

* **Önskvärda LDL-nivåer vid T2D** * Mkt hög risk \< 1,4 (CVD-händelse med eller utan T2D) * Hög risk \< 1,8 (T2D) * Måttlig risk \< 2,5 ## Footnote **Måldoser vid olika grader av risk?**

Answer 31

* Simvastation 40 mg x 1 vid hög risk alt Rosuvastatin 10 mg x 1 * Atorvastatin 80 mg x 1 vid mkt hög risk alt Rosuvastatin 40 mg x 1 * Lite mindre biverkan av Rosuvastatin * Vid behov tillägg av Ezetimid

Question 32

**Obesitas** * LM: tre receptbelagda LM * Orlistat * Omfattas av LM-förmånen * Liraglutid * Bupropion * Vid fetma (BMI \>-30) och vid övervikt \>- och samtidig sjukdom eller kardiovaskulär risk * Överviktskirurgi kan vara ett alternativ för en högmotiverad patient Möjligheter utöver ovan LM och åtgärder?

Answer 32

* Minskat kaloriintag och uppmuntra till daglig fysisk aktivitet * Eventuellt erbjuda uppföljning av levnadsvanor hos dietist eller annan yrkeskategori

Question 33

Vad är förstahandsval av LM vid T2D? Vad har visat skyddande effekt vid CVD (vid T2D), framför allt om man har en tidigare CVD-sjukdom? SGLT2-hämmarnas effekt omfattar även vad utöver effekterna med glukossänkning vid T2D?

Answer 33

* Metformin * SGLT2-hämmare och GLP1-RA * Även hjärt/njursvikt och sker oberoende av den glykemiska kontrollen och även hos individer utan diabetes