Appendicit

Question 1

Anatomi

• 5-35 cm lång tarm som utgår från caecum (blindtarmen) (appendix vermiformis egentligen bihanget till blindtarmen)
  Den anatomiska lokalisationen motsvarar ungefär var på huden?

Answer 1

McBurney’s punkt. Laterala tredjedelen på linjen navel-crista iliaca anterior superior.

Question 2

Effekter av appendektomi? Negativa? Positiva?

Answer 2

• Inga säkra negativa effekter av appendektomi
• Patienter med appendicit <20 åå har lägre risk att insjukna i ulcerös colit

Question 3

Vad är appendicit?

Answer 3

• Appendicit är en akut inflammation av appendix. Histopathologiskt ses en transmural invasion av neutrophiler

Question 4

Vad orsakar appendicit?

Answer 4

• Obstruktion av appendix utlopp av fekalsten (fecalit) - intorkad/förkalkad faeces (ca 30% av fallen) –> provocerar ökad sekretion –> ökat intraluminalt tryck –> försämrad blodtillförsel –> nekros av vävnad –> perforation
  o MEN - fekalsten kan ses hos friska utan symptom och kan försvinna
• I övrigt (70%) okänt
  o Infektion? (virus, specifika bakterier?)
  o Trauma – fallrapporter

Question 5

Olika grader av inflammation vid appendicit, förklara

Answer 5

• Okomplicerad
  o Akut flegmonös – transmural inflammation utan vävnadssönderfall/nekros
• Komplicerad
  o Akut gangränös – transmural nekros av tarmväggen utan perforation
  o Akut med perforation med avgränsad perforation – lokaliserad abscess eller fri perforation – tarminnehåll sprids till hela bukhålan –> peritonit
• Andra former – subakut, neurogen, lokaliserad, mucosal (ytlig), katarrhal, kronisk.
  o Oklart om dessa är äkta appendicit

Question 6

Akut appendicit vanligaste orsaken till bukoperation

• Livstidsrisk ca 7%
  Hos vilka är det vanligast?

Answer 6

Ungdomar

Question 7

Symptom vid appendicit?

Answer 7

o ”Gastric upset” – långsam peristaltik >uppblåsthet > illamående > kräkning –> buksmärta - initalt diffus lokalisation, senare lokaliseras till platsen för appendix (höger fossa iliaca) när inflammationen blir transmural – smärtvandring
o Feber – initialt måttlig, högre vid perforation
o Peritoneal retning – buksmärta vid rörelse (hopp, hosta)
o Diarré kan ses vid perforation med abscess (om denna ligger nära rektum så kan den reta och ge diarréer)

Question 8

Vilka tecken kan ses vid appendicit (vid status)?

Answer 8

o Ömhet vid palpation i höger fossa iliaca
o Tecken på peritoneal retning – muskelförsvar, direkt och indirekt (vänster fossa men gör ont på höger sida) släppömhet
–> Indirekt bra för att hitta lokalisation av peritonela retning
o Palpabel resistens vid avgränsad perforation
o Ömmande buktning vid rektalpalpation vid bäckenabscess

Question 9

Hur kan vi se att det sker en inflammatorisk respons (utöver feber) vid appendicit på labb?

Answer 9

• Neutrofil övervikt (neutrofila ökar / lymfocyter minskar)
• Leukocytos
• CRP-stegring (stiger efter 12-24 (visar hur det var igår)

Question 10

Bilddiagnostik – ultraljud/CT/MRI

• Appendix diameter > 6mm (ju större desto större risk), icke kompressibel (tyder på tryck), fri vätska, inflammerat fett.

När har ovan metoder ett värde?

Answer 10

Om kliniskt intermediär sannolikhet kan det vara lämpligt med CT

o Vid screening blir 20 % falskt positiva. Vid hög sannolikhet kommer 50 % vara falskt negativa.
o Om kliniskt låg sannolikhet – skicka hem patienten
o Om kliniskt hög sannolikhet – operera (titta in)

Question 11

Riskstratifiering baserad på en Klinisk Score vid appendicit! Vad innebär detta?

Answer 11

• Ett sätt att göra den kliniska bedömningen mer objektiv
• AIR-score
  o Identifierar grupper med låg (< 4), intermediär och hög sannolikhet (>8) för appendicit (op)

Question 12

Kan man behandla med antibiotika istället för kirurgi vid appendicit?

Answer 12

• Egentligen är placebo lika bra som antibiotika (mild appendicit kan spontanläka)
  o De flesta appendiciter med perforationer sker snabbt

Question 13

Om vi inte tror att appendiciten är avancerad, vad kan vi göra?

Answer 13

Expektans med upprepad undersökning ger bättre diagnos

• Riskstratifierad handläggning med AIR
  o Hög sannolikhet för perforerad appendicit viktigast (op)
• Om låg sannolikhet – observation
  o Allmäntillstånd (försämras), temperatur, CRP, PMNC, vita blodkroppar, klinska fynd ev gynkonsult
• Efter en kort observation ses antingen
  o Högre sannolikhet för perforerad appendicit (op)
  o Om mellan –> fortsatt observation(DT/diagnostisk laparaskopi
  o Tecken på spontanläkning (minskande inflammation och kliniska fynd) –> åk hem

Question 14

Hur behandlas perforerad appendicit?

Answer 14

Appendektomi. Öppen teknik eller laparoskopisk – ingen större skillnad i resultat

Question 15

Hur behandla appendicit?

• Perforerad appendicit - appendektomi. Öppen teknik eller laparoskopisk – ingen större skillnad i resultat
  Hur behandlar vi övriga appendiciter?

Answer 15

• Perforerad appendicit med avgränsad abscess. Behandlas med antibiotika och eventuellt perkutan dränering. Recidivrisken är ca 10% och motiverar inte planerad, elektiv, appendektomi efter utläkning.
• Flegmonös appendicit? operation eller tillåta spontanläkning? vi kan inte säkert veta typ av appendicit innan operation: upprepad undersökning efter ngn timmas observation eller operation om fortsatt misstanke utan tecken på spontanläkning