Antitrombotiska LM

Question 1

Vilka tre LM hämmar den primära hemostasen?

Answer 1

COX-1-hämmare - ASA

ADP-receptor (P2Y12) -hämmare - Ticagrelor

GP IIb/IIIa-receptorn - blockerare - Tirofiban

Question 2

Vilka LM hämmar sekundär hemostas?

Answer 2

Heparin

Lågmolekylärt heparin

Fondaparinux

Anti-vitamin k LM - Waran

NOAK/DOAK

Question 3

• Heparin (från gristarm) – intravenöst
  
  • Accelererar antitrombins effekt (100-1000 ggr)
  • Stimulerar antitrombin som ger neutralisering av IIa (trombin)
  • Hämmar också Xa
  • Snabbt insättande effekt
  • Infusion
  • Styrs med APTT-mätningar
  • Kort halveringstid

Hur fungerar lågmolekylärt heparin?

Hur ger man det?

Nämn ett LM

Till vilka kan man ge det?

Answer 3

• Varierande effekt mot Xa och IIa (genom antitrombin - främst på Xa)
• Mellan halveringstid
• subkutant 1-2 ggr/dag
• Innohep/Klexane
• Degraderat heparin (kortare polysackaridkedjor)
• Ges vid graviditet (hos de som haft trombos tidigare)

Question 4

Vad är fondaparinux?

När ges det?

Vad är viktigt att tänka på?

Answer 4

• Syntetiskt (en liten del av heparin, har längre halveringstid), kan ges vid akuta koronara tillstånd, subkutan injektion dagligen
  
  • Hämmar Xa
  • Lång halveringstid
  • Kan ackumuleras vid njursvikt

Question 5

Vilka ska vi ge Waran?

Answer 5

• Förmaksflimmer
• Mekanisk hjärtklaff (nya LM ej godkända)

Question 6

Hur fungerar anti-vitamin-K-LM (Waran)?

Answer 6

• Förhindrar regenering av K-vitamin till den form som krävs för nödvändig gamma-karboxyering av vitamin-K-beroende koagulationsfaktorer (och hämmare) genom att hämma vitamin K-epoxidreduktas (VKORC-1) (K-vitaminet har oxiderats när den extra karboxylgruppen sätts på trombocyten)
  
  • Karboxyleringen är nödvändig för att faktorerna ska binda till Ca2+ och bli koagulationsmässigt aktiva (så de kan binda trombocyten)

Question 7

Varför är det så stor skillnad gällande dosering av Waran?

Answer 7

• Stor skillnad i dosering (1-10 mg/dag), beror på kroppsyta, kost (K-vitaminrik?), ålder, kön, andra LM, stor variation farmakogentiskt (50 %)
  
  • Finns i två isomerer där S-warfarin är mest aktiv och bryts ner av CYP2C9 (stor genetisk variation där vissa då ger långsammare nedbrytning), och ännu större variation av VKORC-1 (genen för återreduceraren av vitamin-K)

Question 8

Varför ger vi lågmolekylärt heparin i början av Waranbehandling?

Hur länge har vi denna överlappande behandling?

Answer 8

• Viktigt veta att de olika faktorerna har olika T1/2, ex
  
  • II (60 h)
  • VII (6h)
  • IX (24 h)
  • X (40 h)
  • Protein C (6h)
  • Protein S (60h), alla tillverkas i lever
• Lång anslagstid, varför det är viktig att ha överlappande behandling med lågmolekylärt heparin minst 5 dagar vid start av Waranbehandling för att få behandlingseffekt direkt, viktigt också då ffa allt Protein C blir hämmad av Waran

Question 9

Nämn ett par nackdelar/biverkningar med Waran

Answer 9

• Lång anslagstid
• Fosterskadande
• LM-interaktioner (många) - med andra LM och föda
• Smalt terapeutiskt fönster
• Stor variation mellan individer
• Kräver uppföljning

Question 10

Varför följer vi upp Waran?

Hur följer vi upp Waran?

Answer 10

Blödningsrisken och för att ligga inom terapeutiskt område

• PK-INR (normalt ca 1,0
• Terapeutiskt område 2-3
• Högt PK-INR – blödningsrisk
• Lågt PK-INR – trombosrisk
• Tid inom terapeutiskt intervall avgörande för säkerhet
• Om vi ligger under 2 PK-INR så är risk för trombos mkt stor, ligger vi över 5 så ökar risken för intrakraniell blödning
• Även om det finns risk för blödning överväger behandlingsvinsten

Question 11

En patient kommer in och berättar att denne har råkat äta upp hela sin burk med Waran, vad gör du?

Answer 11

• Reversering av Waraneffekt
  
  • Vitamin K (effekt efter 12 h)
  • Protrombinkomplexkoncentrat (intravenöst, innehåller alla K-vitaminberoende faktorer + Protein C och Protein S + liten mängd heparin)

I ovan läge så är det nog lämpligt med en kombination av dessa

Question 12

Vad står NOAK för?

Vilka två varianter av NOAK/DOAK har vi?

Answer 12

• Nya orala antikoagulantialäkemedel (NOAK/DOAK)
  
  • Trombinhämmare
  • Faktor Xa-hämmare

Question 13

Vilka fördelar har NOAK/DOAK?

Answer 13

• Direkt effekt
• Lägre risk för hjärnblödning och stroke
• Färre interaktioner
• Kräver ingen uppföljning (PK)

Question 14

Vilka nackdelar har NOAK/DOAK?

Answer 14

• Går inte monitorera
• Ökad risk för GI-blödning
• Lever/njurfunktionsberoende
• Vissa saknar antidot
• Begränsningar
  
  • Hjärtklaffprotes
  • Njurinsufficiens
  • Pulmonell hypotension

Question 15

Vilka begränsningar har framför allt NOAK/DOAK?

Answer 15

• Mekanisk hjärtklaff (nya LM ej godkända)
• Njurinsifficiens
• Vissa patienter som haft trombos (de med lupus antikoagulans, fosfolipidantikroppar har sämre effekt av de nya antikoagulantia som finns)

Question 16

Vi kan också stimulera till fibrinolys (tromblys) genom Alteplas, vad är det och när använder vi det?

Answer 16

• Alteplas (vanligast idag) – variant av rekombinant genteknik av t-PA
• Indikationer – massiv lungemboli, hjärtinfarkt (om vi inte hinner med PCI), ischemisk stroke (som vi inte kommer åt på annat sätt)
  
  • Stor blödningsrisk så denna används bara i brist på bättre idé

Question 17

Vilka grupp av LM är detta? Vilka LM är det?

Answer 17

LM som hämmar sekundär hemostas

Question 18

Vilka fördelar finns med att medicinera med K-vitaminhämmare?

Answer 18

Reversibelt

billigt

Lång klinisk erfarenhet

Question 19

Hur tänker du kring val av antitrombotiska LM till patienten?

Answer 19

• Primära hemostasen
  
  • Arteriell tromb bildas genom endotelskada och turbulens vilket ger en propp med mkt trombocyter därför är det lämpligt med LM som hämmar primär hemostas – trombocythämmande LM
• Sekundära hemostasen
  
  • Vensös tromb bildas genom stasis och hyperkoagulation (som också kan bero på ex faktor V Leiden) varför LM som hämmar sekundär hemostas är lämplig – antikoagulantia LM (heparin, Warfarin, NOAK/DOAK)