Hos en 76-årig patient med svår depression, suicidalitet och förlängd QTc-tid på EKG efter intoxikation, vilket preparat är mest lämpligt att sätta in för ångestlindring? Motivera.
Oxazepam eller lorazepam.
Båda är effektiva och lämpliga utifrån ålder
Vilka tre alternativa psykiatriska diagnoser övervägs initialt vid fixering vid inbillad defekt i utseende eller oro för allvarlig sjukdom/kroppsliga symptom?
Dysmorfofobi: fixering vid inbillad defekt i utseendet
Sjukdomsångest: fixering vid tanken att ha eller drabbas av allvarlig sjukdom
Kroppssyndrom: fixering vid kroppsliga symptom.
Vid svårkontrollerad oro och förväntansångest inför ett antal olika händelser/aktiviteter, vilken diagnos ter sig nu mest trolig? Motivera.
GAD (Generaliserat ångestsyndrom)
Motivering: Svårkontrollerad oro och förväntansångest inför ett antal olika händelser eller aktiviteter.
Nämn tre symtom som förknippas med rädslan och oron och som måste föreligga för att diagnosen GAD ska vara uppfylld enligt DSM 5.
Rastlöshet
Uttröttbarhet
Koncentrationssvårigheter
Irritabilitet
Muskelspänning
Sömnstörning.
Vilka två olika behandlingsalternativ rekommenderas vid GAD, och vilket av dem är högst prioriterat?
Antidepressiva läkemedel är högst prioriterat
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är också rekommenderat.
Utöver specifika biverkningar, vilka två saker är viktiga att informera om vid insättning av ett SSRI-preparat för att öka följsamheten?
Risk för insättningsbesvär
Fördröjning av den positiva effekten.
Vilken är den farmakologiska verkningsmekanismen för hydroxizin?
Hydroxizins huvudsakliga verkningsmekanism är som histaminantagonist (H1-receptor invers agonist).
Hos en patient som söker för svår ångest, rastlöshet och konstant oro, och som har haft viss god effekt av bensodiazepiner, vilka tre diagnoser misstänks i första hand?
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) (p.g.a. konstant oro, rastlöshet, symtom leder till signifikant lidande, god effekt av bensodiazepiner).
Egentlig depressiv episod (oro är vanligt symtom vid depression, långvarig ångestproblematik leder ofta till depression).
Skadligt bruk/beroende (ångest kan vara primär eller sekundär till skadligt bruk/beroende av alkohol och/eller olagliga substanser, eller iatrogent beroende).
Vid långvarig och regelbunden användning av bensodiazepiner, vilka tre huvudsakliga problem uppstår?
Toleransutveckling (patienten behöver allt större doser för att ha samma effekt).
Vanebildande egenskaper av medicinen (symtom av abstinens vid avslut av behandling).
Påverkar kognitionen brett både akut och långsiktigt (kan påverka nyinlärning, bilkörningsförmåga och personlighetsförändringar har beskrivits).
En patient söker för ångest, är kortfattad, irriterad och stämningsläget är lätt sänkt. För att komma vidare i bedömningen, nämn två ytterligare viktiga frågor att ställa och motivera varför dessa är viktiga.
Finns tidigare psykiska besvär, då förekomst av sådana kan påverka diagnostik och behandling.
Suicidalitet (nu och tidigare, tankar, planer, försök), då detta kan påverka behandlingsupplägget väsentligt.
En patient söker för ångest och önskar alprazolam då det hjälpte vid tidigare ångestattacker: Hur bemöter du önskemålet om alprazolam och motivera ditt svar?
Du förskriver inte alprazolam.
Preparatet är narkotikaklassat och kraftigt beroendeframkallande.
Erbjud istället ett icke beroendeframkallande preparat som hydroxizin, prometazin eller alimemazin.
Nämn två alternativa ångestsyndrom till paniksyndrom och vad du behöver fråga om för att kunna styrka eller utesluta respektive diagnos.
Agorafobi – fråga om ångest inför vissa situationer?
Social fobi – fråga om ångest i samband med sociala situationer, att bli granskad, iakttagen, eller behöva framträda?
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) – fråga om överdriven oro (förväntansångest) inför ett antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under en längre period?
Vid försämring 8 dagar efter insättning av citalopram 20 mg för nedstämdhet och ångest, vad är den primära arbetshypotesen och motivationen?
Försämringen är sannolikt relaterad till insättning av citalopram.
Vanliga biverkningar vid insättning inkluderar illamående, diarré, huvudvärk, sömnstörning och ångest.
Vid insättning av SSRI (Citalopram) för depression/ångest, vilken information ges rörande biverkningar, och vad föreslås gällande medicineringen vid övergående försämring?
Biverkningar vid insättning av SSRI är oftast av övergående natur inom 1–2 veckor.
Alternativ är att seponera citalopram och påbörja behandling med annat lämpligt SSRI, eller överväga tillägg av anxiolytika mot ångest och hypnotika mot sömnstörningen.
Vilken är lämplig akut farmakologisk behandling för ångest och sömnstörning under den närmaste veckan vid SSRI-insättning, och hur motiveras valet?
Lämpligt läkemedel för ångest är oxazepam (Oxascand) 10 mg 3 gånger dagligen och Zolpidem 10 mg som sömnmedicin till natten.
Vid användning av bensodiazepiner/hypnotika under en begränsad tid i depressionsbehandling är risken för vanebildning liten.
Ett alternativ är icke vanebildande läkemedel som alimemazin (Theralen) 25 mg 3 gånger dagligen mot ångest och propiomazin (Propavan) 25 mg till natten för sömnen.
Vid misstänkt Generaliserat ångestsyndrom (GAD) hos en patient med tidigare depression och ångestproblem, vilka fyra frågor är relevanta att ställa om det senaste året för att ställa rätt psykiatrisk diagnos?
Hade han tecken på hypomani när han mådde bättre?
Har han ångest hela tiden i stort sett eller är den mer kopplad till platser eller människor?
Har han panikångestattacker?
Överkonsumerar han alkohol eller använder droger?
Har han psykotiska symtom?
Tankar/planer på suicid?.
Vid Generaliserat ångestsyndrom (GAD), vilka två evidensbaserade icke-farmakologiska behandlingar föreslås?
Psykoedukation som sömnskola eller ångestskola
KBT (Kognitiv beteendeterapi) för ångest och sömn
Regelbunden pulshöjande träning/FAR
Behandling mot eventuellt missbruk.
Vid planering av fortsatt långtidssjukskrivning för patient med GAD och känd oro, vilka ytterligare prover bör tas och varför?
Alkoholmarkörer och drogscreening
Detta för att det finns en ökad risk för missbruk i samband med ångestsjukdom och långtidssjukskrivning.
Vid GAD och känd överkonsumtion av alkohol, hur tolkas blodproverna CDT (1,8 %, ref < 2,0 %) och B-PEth (0,56 µmol/L, ref > 0,30 µmol/L indikerar överkonsumtion), och vilka två skillnader mellan dem påverkar tolkningen?
Patienten har överkonsumerat alkohol under de sista veckorna innan provtagningen
B-PEth ger bara utslag på konsumerad alkohol och är mer känslig än CDT
B-PEth har kortare halveringstid än CDT och kan därför ge utslag även om CDT inte gör det.
Vid GAD och känd användning av cannabis och överkonsumtion av alkohol, hur motiveras den fortsatta sjukskrivningen?
Användning av Cannabis och överkonsumtion av alkohol försämrar ångestsjukdomen och minskar möjligheterna att återgå till arbete
Patienten rekommenderas att avstå från droger och överkonsumtion av alkohol
Om aktuella prover visar överkonsumtion ges sjukskrivning enbart en månad i taget efter att ha lämnat godkända prover
Deltidssjukskrivning och arbetsrehabilitering föreslås.
Hur fylls sjukintyget i för att starta arbetsrehabilitering för en arbetssökande patient med GAD, och hur förklaras arbetsrehabiliteringen kortfattat?
Impulsen ges till försäkringskassehandläggaren i sjukintyget att arbetsrehabilitering bör starta
Arbetsrehabilitering sker oftast under initial heltidssjukskrivning med praktik, där man successivt tränar upp struktur, tid och uthållighet
Extra coaching kan fås från olika lokala insatser kopplade till Arbetsförmedlingen.
En patient med GAD som tidigare haft självmordsimpulser frågar om recept på Oxascand (som hjälpte mot ångest under inläggning). Vad svaras och hur motiveras detta?
Nej, Oxascand är ett beroendeframkallande (vanebildande) läkemedel
Långvarig användning leder till toleransutveckling och kan även ge abstinens, ökad ångest och behov av högre doser.
Vilka två läkemedelsgrupper utgör förstahandsbehandling för Generaliserat ångestsyndrom (GAD), och hur beskrivs verkningsmekanismen för dessa preparat?
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) verkar genom återupptagshämning av serotonin i synapsen
Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) verkar både på serotonin- och noradrenalinnivåerna i hjärnan, och har ofta även en svagt hämmande effekt på dopaminupptaget.
Patienten med GAD frågar hur ECT (Elektrokonvulsiv behandling) går till. Hur förklaras proceduren?
Elektrokonvulsiv behandling (ECT) ges i serier om cirka 4–12 gånger med några dagars intervall
Efter en lätt sövning med sömnmedel och muskelavslappnande medel utlöser behandlaren ett generaliserat epileptiskt krampanfall via två punkters kutan elstimulering på huvudet
Krampanfallet varar ofta 30–60 sekunder, och man vaknar inom kort.
