Vid misstänkt demenssjukdom hos en äldre patient, vilka två relevanta somatiska differentialdiagnoser bör uteslutas och hur sker detta (utöver radiologisk undersökning)?
Man screenar för anemi, diabetes, njursvikt, eventuell läkemedelsintoxikation, leversvikt och elektrolytrubbning (via labprover).
Man utesluter hyperkalcemi (via Alb + S-Ca/joniserat Ca), B12- och folatbrist (via homocystein/metylaleonat) samt hypotyreos (via TSH, T4).
Vid klinisk misstanke kompletteras prover för neuroborrelios, lues och HIV.
Vilka två läkemedel är tveksamma i fallet med en 85-årig kvinna med kognitiv nedsättning? Motivera. Vilket lämpligt alternativt preparat kan bytas till?
T. Lergigan är kontraindicerat för äldre p.g.a. ökad antikolinerg biverkansrisk (t.ex. urinretention, förstoppning och konfusion).
T. Zolpidem är olämplig p.g.a. ökad biotillgänglighet med risk för biverkningar såsom konfusion, muskelsvaghet och dåsighet.
Lämpliga alternativ är melatonin i depotform, mirtazapin (som även har effekt på nedstämdhet), eller zopiklon (som har något mer gynnsam profil mot äldre).
Ange tre exempel på instrument/undersökningar som behövs för att objektivt verifiera demens/annan orsak, och ange vad respektive undersökning letar efter.
MMSE (MMSE-NR3) eller MoCA/ADAS/Klocktest/RUDAS: Letar efter nedsatt kognitiv funktion.
P- och I-ADL: Kartlägger patientens resurser, svårigheter och behov i Dagliga Livet (t.ex. hygien, matlagning, sköta ekonomi).
CT-hjärna: Letar efter ischemiska förändringar, blödning, expansivitet, Normaltryckshydrocephalus (NPH), MTA/Mediallobsatrofi, Fazekas/förändringar i vit substans, eller CGA/global kortikal atrofi.
Anhörigenkät: Neurokognitiv symptomenkät (för att kartlägga symtom).
I Sverige finns fyra godkända läkemedel för Alzheimer (Donezepil, Memantin, Rivastigmin, Galantamin). Redogör kort för verkansmekanism/verkansmekanismer för dessa.
Donezepil, Rivastigmin och Galantamin är kolinesterashämmare.
De stimulerar de nervbanor som har acetylkolin som transmittorsubstans genom att minska transmittorns nedbrytning.
Memantin blockerar sannolikt de post-synaptiska glutamaterga NMDA-receptorerna, vilket skyddar mot exponering av glutamat från degenererande neuron.
Givet en äldre patient som efter behandling av UVI blir klar och redig, men därefter berättar om gradvis sämre kognitiv funktion, fluktuerande mående/funktion, stelhet, stapplig gång och intermittenta visuella hallucinationer, vilken demenssjukdom bör misstänkas?
Lewy-Body-demens.
Vad behöver särskilt beaktas vid behandling av agitation hos patienter med Lewy-Body demens? Motivera.
Man bör vara försiktig med neuroleptika.
Motivering: LBD-patienter är ofta mycket känsliga för neuroleptika-biverkningar (extrapyramidala biverkningar).
Vid oro för minnesproblem (svårt att komma ihåg nyligen sagda saker, koder, svårt att laga mat), nämn tre viktiga differentialdiagnoser till demenssjukdom.
Psykiska sjukdomar som depression eller utmattningstillstånd.
Sömnbesvär och stressrelaterade besvär.
Hypotyreos.
B12-brist.
Läkemedelsbiverkan (t.ex. Zopiklon).
Vad ingår i en basal kognitiv utredning på primärvårdsnivå utöver status och anamnes? Ange fyra olika tester eller undersökningar.
Standardiserade kognitiva tester (t.ex. MMSE-SR eller RUDAS).
Klocktest.
Strukturerade formulär för anhöriganamnes.
Laboratorieundersökningar för att utesluta andra sjukdomar.
Avbildning av hjärnan (DT eller MR).
Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmågan (ADL-bedömning).
Demenssjukdomar delas upp i tre grupper utifrån patofysiologi, vilka är dessa grupper och vad är den vanligaste diagnosen i varje grupp?
Primärdegenerativa sjukdomar: Alzheimers demens.
Vaskulära sjukdomar: Vaskulär demens.
Sekundära sjukdomar: Alkoholdemens.
Vid misstänkt Alzheimers sjukdom, förklara kortfattat patofysiologin bakom sjukdomen.
Sjukdomen anses orsakas av bildning av amyloida plack.
Tau-patologi i form av uppkomst av neurofibrillära nystan och neuropiltrådar.
Neurodegeneration sker framförallt i de parietala och temporala loberna.
Vid tidig Alzheimers sjukdom, vilken läkemedelsgrupp är förstahandspreparat?
Acetylkolinesterashämmare.
Vid tidig Alzheimers sjukdom, vilka två mycket viktiga icke-medikamentella åtgärder bör patienten och anhöriga erbjudas?
Förmedla kontakt med kommunen för information om stöd i hemmet, dagverksamhet eller hjälpmedel.
Stödsamtal via demenscentrum/anhörigcentrum eller liknande instans (för både anhöriga och patient).
Anhöriggrupper.
När man träffar en patient med tydlig kognitiv påverkan, vilka två områden är man som myndighetsutövare skyldig att efterfråga och potentiellt anmäla?
Olämplighet att inneha körkort (anmälningsskyldighet till Transportstyrelsen).
Olämplighet att inneha vapen (anmälningsskyldighet till polismyndigheten).
En patient med depression är orolig över minnesproblem och misstänkt demens. Vad svarar du henne beträffande kompletterande minnesutredning?
Minnesproblem är vanligt vid depression
Depressionen ska först behandlas tills den är i remission
Om minnesproblemen inte går tillbaka därefter, ska man utreda vidare.
Vilken är den viktigaste signalsubstansen som det blir för låga nivåer av vid Alzheimers sjukdom och hur kan man behandla detta?
Acetylkolin är den viktigaste signalsubstansen
Behandlas med kolinesterashämmare (vanligast donepezil).
Vid misstanke om antingen demens eller depression, vilken anamnestisk aspekt kan vara avgörande för att differentiera mellan dem?
Förlopp
Demens utvecklas långsamt och successivt
Depression har i normalfallet tidsbegränsad utveckling
Vilka två sjukdomar bör övervägas i första hand vid en klinisk bild som innefattar depressiv svikt och kognitiva symptom?
Demens
Depression
Vilket vanligt test kan användas för att värdera kognitiv status?
MMSE/MMT (Mini Mental State Examination/ Mini Mental Test)
Klocktest
Hur kan man resonera differentialdiagnostiskt runt demens och svår depression med psykotiska symptom och en tidigare anamnes på depressioner?
Demens kan inte avskrivas
Det är inte ovanligt med depressiv svikt vid en begynnande demens
Det kan röra sig om en pseudodemens, dvs. en depression som ger en bild av föreliggande demens
Vid Lewy-body-demens, finns det någon behandling som kan vara mindre lämplig och varför?
Antipsykotiska läkemedel (neuroleptika).
Dessa patienter är speciellt känsliga för antipsykotiska läkemedel (särskilt äldre sort).
Symtomen förvärras ofta.
Risken att man utlöser ett malignt neuroleptikasyndrom med potentiellt dödlig utgång är förhöjd.
Demenssjukdomar brukar delas upp i tre grupper utifrån patofysiologi, vilka då? Ange även den vanligaste diagnosen i varje grupp.
Primärdegenerativa sjukdomar (t.ex. Alzheimers demens)
Vaskulära sjukdomar (t.ex. vaskulär demens)
Sekundära sjukdomar (t.ex. alkoholdemens)
Vilken är indikationen för behandling med kolinesterashämmare vid demenssjukdom?
Symtomatisk behandling av mild till medelsvår Alzheimers sjukdom
Ange tre psykiatriska tillstånd som är viktiga differentialdiagnoser att ta hänsyn till vid misstänkt demenssjukdom?
Förstämningssyndrom - T.ex. egentlig depression. Demens utvecklas långsamt och succesivt medans depression normalt sett har en tidsbegränsad utveckling.
Ångestsyndrom - T.ex. generaliserat ångestsyndrom.
Alkoholbrukssyndrom eller annat substansbrukssyndrom.
Hur definieras skillnaden mellan kognitiv sjukdom och lindrig kognitiv funktionsnedsättning?
Lindrig kognitiv funktionsnedsättning:
- ”märkbar nedsättning” istället för ”signifikant nedsättning”
- ”begränsar inte personens självständighet”
