Multipel Myeloom

Question 1

Wat zijn de stappen van de eiwitspectrum?

Answer 1

• Stap 1: Aantonen M-proteïne
• Stap 2: Identificatie van het M-proteïne type
• Proteïne blootstellen aan het anti-lichaam
• Zware ketens GAM
• Lichte ketens kappa lambda

Plasmacellen maken immunoglobulinen

Question 2

Wat is de monoclonale gammopathie of undetermined significance?

Answer 2

Voorloper van MM (Hoeft niet andersom te zijn)
- Toename van het aantal plasmacellen die een monoclonaal eiwit produceren (M-proteïne)
- Plasmacellen in de beenmerg <10%
- M-proteïne <30 g/L (Niet te kwantificeren)
- Geen ‘Myeloma defining events’

Question 3

Wanneer wordt er verder onderzoek uitgevoerd bij monoclonale gammopathie of undetermined significance?

Answer 3

Laag risico:
- IgG <15 g/L en normale FLC ratio
- Geen afwijkende bevinding bij anamnese/LO

Hoog risico:
- IgG >15 g/L, IgA/M en abnormale FLC ratio
- Myeloma defining events

CAVE bij zeer ernstige polyneuropathie en ook bij niet te kwantificeren M-proteïne aan amyloïdose of POEMS denken

Question 4

Wat is de follow-up van monoclonale gammopathie of undetermined significance?

Answer 4

• Afhankelijk van hoogte en type M-proteïne, leeftijd patiënt
• Elke 6-12 maanden
• Kan eventueel via de huisarts met goede instructies wat op te volgen en wanneer door te verwijzen

Question 5

Wat is het aanvullend diagnostiek bij een Multipel Myeloom?

Answer 5

Bloedonderzoek:
- Bloedbeeld
- Nierfunctie
- Calcium
- Albumine
- EIwitspectrum
- Prognostische markers bèta-2 microglobuline en albumine

Beenmergonderzoek:
- Aspiraat (Morfologie flowcytometric)
- Beenmerg biopt (Beoordelen van plasmacelmorfologie en plasmacelpercentage)
- FISH

CT-skelet

Question 6

Wat zijn Myeloma defining events?

Answer 6

CRAB
- C: Hypercalciemie (Activatie osteoclasten -> Botafbraak, geen activatie osteoblasten): 11-28%
- R: Renale insufficiëntie (Door neerslag lichte ketens geproduceerd door MM -> Castnefropathie, hypercalciemie): 20-50%
- A: Anemie (Door beenmergverdringing, Nierinsufficiëntie, volume-expansie bij grote hoeveelheid M-proteïne): 73%
- B: Botlaesies (Door toegenomen osteoclasten en afgenomen osteoblasten activiteit): Tot 80%

• > 60% plasmacel in het beenmerg
• Vrije lichte ketenratio >100
• 1 focale laesie op MRI (>5 mm)

Question 7

Wat is de prognose van MM?

Answer 7

• Recidiveert eigenlijk altijd
• Geen genezing mogelijk
• Wel langdurig ziektecontrole (Hoge 5-jaarsoverleving)

Question 8

Wat is de prognostische factor van de ziektelast?

Answer 8

ISS (Bèta-2-microglobuline, albumine)

Question 9

Wat is de prognostische factor van de ziekte karakteristiek?

Answer 9

• Cytogenetisch profiel
• Del17p, t(4:14), t(14;16)

Question 10

Wat is de prognostische factor van de patiënt gebonden factoren?

Answer 10

• Leeftijd
• Co-morbiditeit

Question 11

Wat is de prognostische factor van het klinisch beloop?

Answer 11

• Primair refractaire ziekte
• Vroege relaps van eerdere therapie en slechts korte onderbreking mogelijk tussen behandelingen

Doordat er moet worden behandeld wanneer er klachten zijn is et belangrijk dat de plateau remission periode lang is, want als er daarna een relapse is slaat de behandeling moeilijk aan na de refractory relapse

Question 12

Wat is de behandeling van MM?

Answer 12

Start behandeling als symptomatisch MM is:
- CRAB
- Vrije lichte ketens ratio (Involved:uninvolved) >100
- Plasmacellen beenmerg >60%

Question 13

Wat is de behandeling in de eerste lijn, <70 jaar en fitte patiënt?

Answer 13

4 maal VTD (Of VCD):
- Poliklinisch
- Sommige bijwerkingen erg vervelend
- Autologe SCT
- Nogmaals 2x VTD overwegen
- Lenalodomide onderhoud (Tot onacceptabele bijwerkingen)
- Langdurige therapie

Question 14

Wat is de behandeling in de eerste lijn, <70 jaar en niet-fitte patiënt?

Answer 14

• 9 maal Daratumumab VMP
• Dara-len-dex tot aan progressie
• Len-dex 18 maanden

Question 15

Wat is polyneuropathie?

Answer 15

• Sensorisch/gevoelszin (Doof gevoel, tintelingen, speldenprikken, pijn in de huid bij aanraking, koude/warme gevoel gestoord, verstoring coördinatie evenwicht, neuropathisch pijn)
• Motor/spieren (Spierkramp, trillen, zwakte)
• Autonome symptomen (Lage bloeddruk en duizelig bij opstaan, langzame hartslag, obstipatie, seksuele disfunctie)
• Kenmerken
• Extremiteiten als eerst
• Handschoen/sok vorige verspreiding
• Altijd aan beide kanten (Symmetrisch)

Question 16

Hoe wordt de controle van de ziekte gedaan?

Answer 16

Opvolgen M-proteïne, maar pas behandelen als het symptomatisch is

Question 17

Wat betekent plasmaceldyscrasie, monoklonale plasmacelpopulatie, monoklonaal eiwit (M-proteïne)?

Answer 17

• Plasmaceldyscrasie: Woekering van aantal plasmacellen in het beenmerg
• Monoklonale plasmacelpopulatie: Plasmacellen zijn allemaal hetzelfde
• Monoklonale eiwit (M-proteïne): Productie van allemaal dezelfde immunoglobulinen

Question 18

Wat wordt er in het beenmergonderzoek gedaan?

Answer 18

Morfologie: >10% plasmacellen (Cave focale ziekte)
- Aspiraat
- Biopt

Cytogenetica:
- Fish»_space; conventionele karyotypering

Question 19

Wat zijn de risicofactoren voor Multipel Myeloom?

Answer 19

Onbekend hoe MM ontstaat

Risicofactoren:
- Leeftijd (Vooral boven de 60 jaar)
- Afrikaanse afkomst
- Blootstelling aan bepaalde virussen, gif of straling
- Mannen iets vaker dan vrouwen

Vaak worden cytogenetische afwijkingen gevonden. 1% van alle kanker en 13% van alle hematologische kankers

Question 20

Wat zijn de mogelijke supportive care opties die gedaan kunnen worden?

Answer 20

Hypercalcemie:
- Hyperhydratie
- Anti-myeloom behandeling
- APD
- Evt. Dialyse

Acuut nierfalen:
- Hyperhydratie
- Anti-myeloom therapie
- Dialyse

Bedreigend myelum:
- Radiotherapie met spoed of operatie

Voorkomen nieuwe botbreuken en hypercalciaemie: APD
Pijnstilling

Question 21

Wat zijn de nieuwe en minder nieuwe middelen om Multipel Myeloom te behandelen?

Answer 21

• Immuunmodulatoire middelen: Direct effect op myeloomcellen, Activatie immuunsysteem en effect op micromilieu myeloom
• Proteasoomremmers: Direct effect op myeloomcellen, verminderde productie groeifactoren, effect op micromilieu myeloom
• Monoklonale antilichamen: Specifiek gericht op antigeen, effect op imuunsysteem, effect op micromilieu myeloom
• Immunotherapie: Aanzetten eigen immuunsysteem (T-cellen) om myeloomcellen te doden

Question 22

Wat zijn factoren die meespelen in het bepalen van de volgende behandellijn?

Answer 22

1) Hoe lang is de ziekte onder controle geweest?
- Lang: Behandeling herhalen
- Kort: Switch naar ander middel
2) Hoe heeft patiënt de vorige behandeling verdragen?
- Neuropathie: Contra-indicatie voor sommige middelen
3) Wat wil de patient zelf?
- Soms geoorloofd om nog even te wachten met behandelen
- Poliklinische vs. Klinisce behandeling
4) Zijn er studies open?