Angor stable

Question 1

Définition?

Answer 1

• Douleur thoracique angineuse
• Déclenchée par l’effort ou une émotion
• Cédant <1min à l’arrêt de l’effort ou à la prise de TNT

Typique: 3 critères

Litigieux: 2 critères

Atypique: 1 critère

Question 2

Apport et régulation de la vascularisation du myocarde?

Answer 2

• Circulation coronaire en diastole
• Régulée par la vasoD des sphincters pré-capillaires

–>Loi de POISEUILLE

• VasoD b2-adrénergique
• NO sécrété par les CE
• PLG vasoD: prostacycline
• Adénosine (vasoD d’origine métabollique)

Question 3

Conséquences de la maladie coronaire sur la perfusion myocardique?

Answer 3

• Diminution des capacités de vasoD par diminution de la sécrétion endothéliale de NO
• Ischémie d’effort si sténose >70%
• Ischémie permanente si sténose >90%

Question 4

Facteurs conditionnant les besoins en O2 du myocarde?

Answer 4

• FC
• Inotropisme
• Tension pariétale du VG:
• Pré-charge: VTD
• Post-charge: RVS
• Volume VG

Question 5

Cascade ischémique?

Answer 5

-Diminution de la perfusion myocardique avec métabolisme anaérobie et dysfonction diastolique

–>Schintigraphie

-Dysfonction systolique du territoire ischémique

–>ETT

-Modifications ECG

-Douleur thoracique

Question 6

Définition d’une sténose significative?

Answer 6

≥ 70% au niveau des principaux tronc épicardique

≥50% au niveau du TC

Question 7

Etiologies?

Answer 7

-Diminution du calibre artériel

• Athérome
• Spasmes
• Artérite non athéromateuse
• aN congénitale des coronaires
• RT
• Toxique: 5-FU, cocaine

-aN fonctionnelle:

• TAC: anémie, hyperthyroïdie, choc
• Bradycardie
• Hypoxémie
• RA, IA, IM
• HTA

Question 8

Diagnostic positif?

Answer 8

-Signes fonctionnelles:

• Douleur angineuse typique
• Douleur atypique: femme, PA, diabétique ++

–>Blockpnée d’effort, épigastralgie, douleur limitée aux irradiations, palpitations, en post-prandial ou de primo-décubitus…

• Ischémie silencieuse: diabétique ++

-Signes clinique:

• Recherche d’autres localisations de l’athérome
• Recherche de facteurs aggravant

–>RA, TAC, anémie, HTA, dysthyroïdie

-ECG de repos et/ou per-critique:

/!\ N n’élimine pas le diagnostic!!!

• Sous-ST horizontal ou descendant >1mm dans 2 dérivations concordantes

–>Courant de lésion sous-endocardiques

• Sus-ST: angor de Prinzmetal
• Ondes T négatives

–>Ischémie sous-épicardiques

• Ondes T + amples et symétriques

–>Ischémie sous-endocardiques

-Epreuves fonctionnelles:

• Epreuve/ECG d’effort: PAS de valeur localisatrice
• ETT/scinti d’effort ou de stress (persantine ou dobutamine)
• IRM de stress

Question 9

Classification fonctionnelle?

Answer 9

• I: angor pour une activité physique prolongée
• II: angor pour une activité physique N
• III: angor pour les activités de la vie quotidienne
• IV: angor de repos

Question 10

Indications du dépistage de l’ischémie silencieuse?

Answer 10

• DID >15ans + ≥45ans + ≥2FRCV ou activité physique
• DNID >10ans ou chez patient >60ans + ≥2FRCV
• Atteinte d’organe
• Microalbuminurie + ≥2FRCV

Question 11

Indications et interprétation d’une épreuve d’effort?

Answer 11

-Indications:

• Angor d’effort
• Evaluation de l’efficacité des ttt anti-angineux
• IDM >10j
• Evaluation de TDR/profil TA à l’effort
• Pré-op des valvulopathies asymptomatiques

-Résultats:

• +: DT et/ou sous-ST horizontal/descendant >1mm (>2mm si aN) et/ou modif de l’axe ou apparition d’un BBG
• -: pas de SC ou modif ECG + 85% FMT
• Ininterprétable: 85% FMT non atteint, PM, BBG

Question 12

Indications de l’ETT/scinti/IRM d’effort ou de stress (valeur localisatrice)?

Answer 12

• Epreuve d’effort ininterprétable ou impossible
• Epreuve d’effort avec VP insuffisante
• Proba pré-test intermédiaire 20-80%

Question 13

Précautions et critères d’arrêt des épreuves de stress?

Answer 13

• Présence au moins 1 médecin et 1 IDE
• Matériel de réa disponible (défibrillateur)
• Critère d’arrêt:
• Critères de + ou 85% FMT atteints
• TDRV graves
• TAS >220mmHg ou hypoTA

Question 14

Ci aux épreuves de stress?

Answer 14

• Angor instable
• Valvulopathies symptomatiques
• FA rapide ou TDRV graves
• HTA de repos sévère >220/110mmHg
• CI persantine: asthme
• CI IRM: allergie, matériel métallique, claustrophobie

Question 15

Indications de la coronarographie?

Answer 15

• Epreuves fonctionnelles + ou ininterprétables
• TDRV grave
• Angor d’effort classe 3 R au ttt médical
• Récidive angineuse précoce et invalidante après une revascularisation (resténose précoce)

Question 16

EI de la coronarographie?

Answer 16

• PCI: allergie, IRA
• Hématome, FAV au point de ponction
• AVC, emboles périph
• Dissection ou thrombose coronaire –> IDM, ACR

Question 17

Facteurs de mauvais pronostique?

Answer 17

• Clinique:
• Stade 3-4
• Ergométrique/épreuve d’effort:
• • pour FC ou charge faible
• Retour tardif du segment ST à la ligne iso-éectrique
• HypoTA d’effort

-Isotopique/échographique d’effort:

• Atteinte de plusieurs territoires
• FEVG <40%

-Coro:

• Atteinte pluritronculaire, TCG, IVA
• FEVG <40%

Question 18

Traitement?

Answer 18

1- Traitement de la crise

• Arrêt de l’effort
• Dérivés nitrés par voie sublinguale

2- Correction des FRCV:

• MHD
• Sevrage tabagique et OH
• Contrôle TA, équilibre diabète
• Statines, IEC

3- Education thérapeutique

3- Moyens médicamenteux:

-Médicament anti-ischémiques:

• BB
• Inhibiteurs calciques: composante spastique!
• Dérivés nitrés à libération prolongée ou molsidomone
• Nicorandil

-Aspirine 75mg/j +/- clopidogrel 75mg/j (si polyathéromateux, stent actif (1an) ou nu (1M), intolérance ou CI à l’aspirine)

4- Revascularisation:

• Sténose significative ou ischémie myocardique étendue >10%
• Persistance des SC sous ttt médical optimal
• Altération FEVG

Question 19

CI des BB?

Answer 19

• Asthme, BPCO sévère
• BAV 2-3 non appareillé, bradycardie <45/min
• ICA
• Allergie
• Angor de Prinzmetal

Question 20

Pharmacologie des médicaments anti-ischémiques?

Answer 20

Question 21

Angor de Prinzmetal?

Answer 21