Dépression

Question 1

F42a, ambulancière, mère monoparentale de deux enfants dont elle a la garde quasi complète. Elle est en arrêt de travail depuis maintenant 4 mois. Elle vous est référée par son médecin de famille pour une dépression réfractaire. Le médecin de famille a tenté du citalopram jusqu’à 40 mg die et a également tenté l’augmentation par l’aripiprazole, mais la patiente n’aurait pas toléré l’aripiprazole.

Vous rencontrez la patiente à votre bureau de clinique externe. Elle rapporte des symptômes de dysphorie marquée, de fatigue incapacitante (madame parle d’épuisement pour la journée complète après avoir préparé ses enfants pour l’école), d’insomnie initiale et terminale, des ruminations anxieuses (craint de perdre son emploi, craint que quelque chose de mal arrive à ses enfants, se sent incapable de faire quoique ce soit, a l’impression que personne ne pourra l’aider, etc.). Elle nomme malgré tout que ses enfants sont sa raison de vivre et qu’elle ne poserait jamais de geste suicidaire.

À l’examen mental, vous notez une patiente volubile, tendue voire agitée, avec des affects anxieux et dysphoriques, intenses et difficilement contenus. Le discours est productif, à tendance tangentielle ce qui rend votre entrevue difficile car la patiente a de la difficulté à organiser sa pensée pour répondre aux questions de manière circonscrite. Madame nie tout élément maniaque ou psychotique. Vous demandez à sa sœur qui l’accompagne si elle la trouve anormalement agitée, ce qu’elle nie (rien dans l’état de la patiente ne lui semble hors de l’ordinaire hormis la tristesse).

1. Quels sont les diagnostics différentiels ou concomitants qui vous apparaissent les plus probables? (Nommez en 5)

Answer 1

• Trouble dépressif caractérisé
• Trouble anxieux généralisé
• Déficit de l’attention/hyperactivité
• Trouble bipolaire
• Trouble de l’humeur induit par une substance
• Trouble dépressif dû à une autre affectation médicale
• Trouble dépressif persistant
• Trouble de la personnalité
• Trouble stress post-traumatique

Question 2

2. Quels sont les TROIS (3) échelles que vous aimeriez faire passer à cette patiente pour préciser votre diagnostic?

Answer 2

Les réponses suivantes donnent un point complet :
* Une échelle de dépression : MADRS, HAM-D
* Une échelle pour les troubles anxieux : HAM-A, Inventaire d’anxiété de Beck, Questionnaire sur les inquiétudes de Penn State Univ, Questionnaire sur le TAG- version IV, GAD-7, SPIN, Burns, etc
* Une échelle pour le TDAH : ASRS, C AARS
* Échelle d’évaluation de la dépression, de l’anxiété et du stress (DASS)
* Échelle MAB (YMRS, Mood Disorder Questionnaire/Questionnaire des troubles de l’humeur, …)
Les réponses suivantes donnent un demi-point :
* Échelle TOC (YBOCS, …)
* Échelle TP (MacLean Screening Instrument for BPD, …)
* Échelle TSPT (CAPS-2, TOP-8, Échelle de traumatisme de Davidson, …)

Question 3

3. Quels seuils de votre échelle de dépression utiliserez-vous pour considérer que la dépression est sévère?

Answer 3

(seulement une des deux réponses est nécessaire)
* MADRS : > 30 ou 40 (sur 60)
* HAM-D : > 20 ou 25

Question 4

4. Quels seuils de votre échelle de dépression que vous utiliserez pour considérer que votre patiente est en rémission?

Answer 4

(seulement une des deux réponses est nécessaire)
* MADRS : < 10-12
* HAM-D : < 7 ou 8

Question 5

Vous retenez finalement comme diagnostics : (1) un trouble dépressif caractérisé, épisode unique, avec détresse anxieuse moyenne, de sévérité grave; (2) un déficit de l’attention/hyperactivité présentation mixte de sévérité moyenne.

5. Nommez les critères d’une caractérisation « avec détresse anxieuse »

Answer 5

• Sentiment d’énervement ou de tension
• Sentiment d’agitation inhabituel
• Difficultés de concentration dues à des soucis
• Peur que quelque chose d’horrible ne survienne
• Sentiment d’une possible perte de contrôle de soi

Question 6

6. Associez le nombre de critères avec la sévérité de la caractéristique de détresse anxieuse

Answer 6

• Léger : 2
• Moyen : 3
• Moyennement grave : 4-5
• Grave : 4-5 avec agitation motrice

Question 7

7. De quelle manière la caractéristique « avec détresse anxieuse » affectera-t-elle votre prise en charge?

Answer 7

• On s’attend à une moins bonne/moins rapide réponse à la médication
• On favorise l’utilisation d’un antidépresseur qui est aussi reconnu comme efficace pour le trouble d’anxiété généralisée (escitalopram, paroxetine, sertraline, venlafaxine, duloxetine)
• Par contre, pas de différence d’efficacité prouvée entre ISRS, ISRN et buproprion

Question 8

8. De quelle manière le déficit de l’attention/hyperactivité affectera-t-il votre prise en charge?

Answer 8

• Le TDAH augmente le fardeau de la maladie, diminue le niveau de récupération/fonctionnement entre les épisodes
• TDAH associé avec des épisodes dépressifs plus précoces/jeunes, plus nombreux, plus de comorbidité d’anxiété, de trouble d’usage et TPAS/violence.
• Si la dépression est modérée à sévère, la dépression devrait être traitée en première intention.
• Si la dépression est légère, il peut être préférable de traiter le TDAH en premier.
• Recommandations de traitement en première ligne : bupropion ou antidépresseur+psychostimulant LA ou antidépresseur+TCC
  o Si le patient demande une monothérapie mais bupropion pas toléré ou pas efficace, tenter AD noradrénergique (venlafaxine, desipramine, nortriptyline)
  o Si patient d’accord avec bithérapie, on choisit un AD à faible potentiel d’interaction (p.ex. escitalopram ou sertraline) et un psychostimulant à longue action en première ligne pour TDAH

Question 9

La patiente vous apprend qu’elle a arrêté son Citalopram car elle n’avait vu que peu d’amélioration, qu’elle a perdu son renouvellement et n’avait pas l’énergie de retourner voir son médecin de famille pour avoir une nouvelle prescription.

9. Quels sont les facteurs qui influencent normalement votre choix d’antidépresseur chez un patient (en dehors de la situation clinique actuelle)?

Answer 9

• Caractéristiques cliniques
  o Préférence du patient
  o Âge
  o Conditions comorbides
  o Réponse antérieure personnelle
  o Effets secondaires lors essais antérieurs
  o Réponse antérieure d’un membre de la famille
• Caractéristiques des médicaments
  o Efficacité comparative
  o Tolérabilité comparative (effets secondaires potentiels)
  o Simplicité d’utilisation
  o Coût et disponibilité
  o Potentiel d’interaction avec autres médications

Question 10

10. Quel traitement pharmacologique aimeriez-vous prescrire à cette patiente et pourquoi?

Answer 10

• Réponse doit respecter les énoncés ci-haut donc dans les réponses acceptables :
  o Bupropion (car tx dépression et TDAH, pas tx 1ere ligne pour TAG, mais pas inférieur dans les études sur dépression avec caractéristiques anxieuses)
  o Venlafaxine (car tx dépression et TAG et noradrénergique donc pourrait aider TDAH)
  o Sertraline (commencer par traiter dépression anxieuse vu sévérité grave) et ensuite ajout Concerta

Question 11

Lors de vos rendez-vous de suivi, vous réalisez que votre pharmacothérapie, la Sertraline, n’est pas efficace. La patiente vous demande s’il faudrait rajouter un deuxième médicament comme son médecin de famille avait tenté de le faire dans le passé ou s’il faudrait carrément changer d’antidépresseur.

11. Expliquez ce qui influencera votre décision de changer de médication versus d’ajouter un adjuvant.

Answer 11

• En faveur d’un changement si :
  o Premier essai d’antidépresseur
  o Effets secondaires problématiques lors de l’essai avec le premier AD
  o Pas de réponse (<25%) à l’AD initial
  o Temps disponible pour attendre pour une réponse (moins sévère, moins d’atteinte du fonctionnement)
  o Préférence du patient pour switch
• En faveur d’une médication adjuvante si :
  o 2 ou + essais AD antérieurs
  o AD initial bien toléré
  o Réponse partielle (>25%) à l’AD initial
  o Effets secondaires résiduels ou effets secondaires de l’AD qui peuvent être visés
  o Moins de temps pour attendre pour une réponse (plus sévère, plus de dysfonctionnement)
  o Patient préfère ajouter une autre médication

Question 12

La patiente nomme qu’elle préfèrerait rajouter une autre médication en monothérapie après avoir eu une mauvaise expérience avec une médication adjuvante dans le passé (l’aripiprazole).

12. Par quelle molécule remplacerez-vous la Sertraline et pourquoi?

Answer 12

Plusieurs choix de réponse :
* Venlafaxine (car AD d’efficacité supérieure et davantage d’effet noradrénergique pour le TDAH)
* Bupropion (car tx dépression et TDAH, pas tx 1ere ligne pour TAG, mais pas inférieur dans les études sur dépression avec caractéristiques anxieuses)
* Escitalopram (car AD d’efficacité supérieure et première ligne pour TAG)
* Mirtazapine (car AD d’efficacité supérieure)

Question 13

La patiente vous remercie de considérer sa préférence pour une monothérapie. Elle en profite pour vous dire qu’elle a cru entendre dans la salle d’attente des patients qui parlaient de réclamer des compensations après avoir eu des effets tolérables de l’aripiprazole, elle vous demande si elle serait éligible à être dédommagée.

13. Expliquez les effets indésirables qui justifieraient que madame puisse être dédommagée et de quelle manière.

Answer 13

• Santé Canada a identifié un lien véritable entre l’utilisation d’Abilify et un risque accru de certains troubles du contrôle des impulsions comme le risque de dépendance au jeu ou même l’hypersexualité (mise en garde a été publiée le 2 novembre 2015).
• Pour être dédommagée, la patiente doit joindre le recours collectif.
  o Cette action collective identifie les personnes affectées comme étant :
   Toutes les personnes résidant au Canada qui se sont fait prescrire et ont ingéré et/ou utilisé le médicament ABILIFY® (aripiprazole) avant le 23 février 2017 et qui ont développé un ou plusieurs des comportements compulsifs suivants :
• • jeu pathologique (aussi désigné comme trouble du jeu ou jeu compulsif);
• • la compulsion alimentaire / l’hyperphagie;
• • les achats ou dépenses incontrôlables ou compulsifs; et/ou
• • les comportements hypersexuels / la dépendance sexuelle;

 ainsi que leurs successeurs, leurs ayants droit, les membres de leur famille et leurs personnes à charge.

Question 14

La patiente finit par atteindre une rémission avec la prise de Bupropion.

14. Durant combien de temps poursuivrez-vous votre traitement pour cette patiente après la rémission des symptômes?

Answer 14

• 2 ans ou plus

Question 15

15. Quels sont les facteurs de risque qui vous amèneront à prolonger un traitement antidépresseur à plus long-terme?

Answer 15

• Épisodes fréquents et récurrents
• Épisodes sévères (psychose, dysfonctionnement important, suicidalité)
• Épisodes chroniques
• Présence de conditions psychiatriques ou médicales comorbides
• Présence de symptômes résiduels
• Épisodes difficiles à traiter