rTMS

Question 1

Jeu de rôle avec son résident à propos d’une pte qu’il a vue. Femme dans 40-50 aine avec tableau manifeste de TP narcissique et probablement de dysthymie (donne les critères DSM de dysthymie). Aurait aussi fait des épisodes dépressifs majeurs, dont un actuellement. Traitement toujours été difficile, car idéalise le MD initialement puis le rejette car incompétent, abandonne les suivis, tolère mal des Rx sauf l’effexor qui aurait certains bénéfices. Semble toutefois demeurer fonctionnelle, du moins au niveau professionnel. A/n médical, un petit anévrysme cérébral suivi annuellement en neurochirurgie. Pte a entendu parlé de la rTMS et veut absolument ce traitement qui semble dont extraordinaire.

Qu’est-ce que la rTMS ? Comment ça fonctionne ? Différences rTMS et ECT?

Answer 1

• rTMS: stimulation magnétique transcrânienne répétitive, stimulation des neurones corticaux (cortex préfrontal dorsolatéral gauche) par induction magnétique avec champ magnétique de 1-4 cm de profondeur et stimulation de 2-10 secondes avec intervalle 10-60 secondes et session de 15-45 minutes. Instrument de bobine. Ne nécessite pas d’anesthésie. La personne est assise dans une chaise et réveillée. Stimulation 5 fois par semaine jusqu’à rémission ad 20 sessions.
• Différence avec les ECT: ne nécessite pas d’anesthésie générale, pas de convulsion, pas de trouble cognitif, non invasif, sécuritaire, taux de réponse moins bon que les ECT (rTMS: réponse 25% et rémission 17% chez EDC réfractaire) (ECT : réponse 70-80% et rémission 40-50%)

Question 2

Quelles sont les indications ? Quelles sont les contre-indications?

Answer 2

• Indications : EDC réfractaire à un antidépresseur ou en association pour hâter réponse clinique, niveau 1 en aigue, sécurité, tolérabilité et niveau 3 en maintien
• Contre-indications : Absolue (matériel ferromagnétique dans la tête sauf la bouche) , relative (pacemaker, épilepsie, lésion cérébrale)
• Effets secondaires : Douleur cuir chevelu pendant stimulation, céphalée post stimulation, convulsion, perte auditive si pas de bouchon utilisé. Pas d’incidence sur les cognitions.

Question 3

Comment se déroulent les traitements ?

Answer 3

• En clinique externe, patient assis sur une chaise, induction du champ magnétique par une bobine via technicien ou infirmière, durée 15-45 min par séance, mise en place de bouchon pour le bruit. Stimulation de 2-10 sec avec intervalle de 10-60 sec.

Question 4

La pte pourrait-elle en bénéficier ?

Answer 4

• D’abord vérifier l’absence de contre-indication en lien l’anévrysme cérébrale
• Indication, car présente un épisode dépressif caractérisé
• Demeurer réaliste quant aux bénéfices et cela n’adressera pas le TP narcissique et l’idéalisation quant au traitement magique/extraordinaire

Question 5

Quels éléments considérer dans son histoire p/r à ce traitement ?

Answer 5

• Présence d’un anévrysme cérébral
• Comorbidité (TP narcissique, dysthymie)
• Historique d’abandon de traitement et suivi
• Préservation du fonctionnement occupationnel

Question 6

Le fait qu’elle ait un TP narcissique influence-t-il le traitement ?

Answer 6

• Peut contribuer à une réponse plus lente, plus de rechute, plus de risque d’abandon de traitement, la rTMS ne traitera pas le TP narcissique et souvent dans les études de rTMS les patients plus complexes avec trouble de personnalité sont exclus

Question 7

Si la rTMS ne fonctionne pas, que faire ?

Answer 7

• Réviser le diagnostique
• Évaluer présence comorbidité
• Évaluer les habitudes de vie
• Orienter vers psychothérapie pour TP narcissique ou cible dépression aigue (IPT, TCC, activation comportementale)
• Refaire essais médicamenteux en demeurant réaliste quant aux améliorations
• Les ECT pourraient être une option selon intensité et caractéristiques de la dépression, mais seulement si dépression aigue et pas pour la personnalité qui contribue certainement au tableau clinique