TUS + TPAS

Question 1

On rencontre un résident junior en consultation-liaison qui a évalué un patient qui était hospitalisé du côté physique suite à un accident d’auto (triage positif aux opiacés). Il est stable au plan physique. Longue histoire longitudinale de traumas, négligence, père alcoolique et criminel et violent, placement en centre jeunesse. Depuis l’âge de 15 ans, plusieurs délits /comportements antisociaux. Toxicomane. Pas d’antécédent psy. Pas d’antécédent médical sauf un autre accident d’auto (triage positif pour opiacés à l’époque) et des douleurs lombaires chroniques.
On est demandés parce que le médecin physique veut lui donner congé, mais veulent qu’on donne notre OK en psy parce qu’il a fait des menaces de suicide s’il n’obtenait pas des doses plus élevées d’opiacés. Monsieur jovial, aucun sx psychotique, dépressif, anxieux, nie idées suicidaires sauf quand il se fait dire qu’il n’aura pas plus d’opiacés. Alors il se met en colère, est menaçant.

On lui donne-tu le congé ?

Answer 1

• Il s’agit d’une situation complexe et difficile, qui nécessite de bonnes habiletés de communication pour trouver des stratégies de résolution de problème.
• Prendre chaque menace de suicide au sérieux et de procéder à l’estimation du risque.
• Attention ! Il est erroné d’attribuer des intentions malveillantes au patient présentant des attitudes ou des comportements manipulateurs = peut être l’expression malhabile d’une souffrance psychique véritable
• Il est recommandé de procéder à une évaluation complète de la situation et de la dangerosité.
• Il est difficile pour moi de me positionner actuellement sur l’estimation du risque de dangerosité auto/hétéroagressive que présente monsieur puisqu’il me manque des informations essentielles. J’évaluerai le patient dans un premier temps et vous communiquerez mes impressions et mes recommandations par la suite. Je peux cependant vous expliquer comment j’évaluerai les éléments de dangerosité chez ce patient.

Question 2

Comment évaluer la dangerosité? Et par rapport à ce patient-là?

Answer 2

3 types de dangerosité (SAD persons, hetero, négligence)
Évaluation du risque suicidaire

Procéder à une évaluation complète de la situation en recherchant spécifiquement des facteurs de risques suicidaires lors de la révision du dossier antérieur (faire parvenir les dossiers PRN), de l’anamnèse, de l’examen mental et en obtenant de l’information collatérale auprès d’un tiers. L’estimation du risque est faite en analysant les facteurs de risque en regard des facteurs protecteurs qui ont un effet modulateur.
Les facteurs de risque prédisposant, prédicteurs, précipitants et protecteurs bio-psycho-social sont;
**Facteur de risque suicidaire #1 = tentative de suicide antérieure
**Intervention démontrée efficace pour réduire le risque suicidaire = limiter l’accès au moyen

Question 3

Dangerosité hétéroagressive

Answer 3

1. Procéder à une évaluation complète de la situation en recherchant spécifiquement des facteurs de risques hétéroagressifs lors de la révision du dossier antérieur (faire parvenir les dossiers PRN), de l’anamnèse, de l’examen mental et en obtenant de l’information collatérale auprès d’un tiers.
   a. Facteurs de risque personnels
   i. ATCD psychiatriques : TP du groupe B (limite ou TPAS), dx de tb des conduites à l’enfance ou ado., TDAH, tb du contrôle des impulsions, tb apprentissages..
   ii. Schizophrénie paranoïde (FdR↑ si combiné à scz : premier épisode, traitement ATP, consommation)
   iii. ATCD de gestes de violences (#1)
   iv. ATCD Médicaux : Maladie neurologique (TCC ou épilepsie), DI, TNC, délirium
   v. ATCD judiciaires ou de comportements antisociaux (TPAS)
   vi. ATCD psychiatriques/judiciaires/TLUS familiaux : Hx familiale de TPAS ou comportement antisociaux ou TLUS (début jeune âge)
   b. Facteurs biologiques si TPAS
   i. Bas niveau de 5-HIAA
   ii. Hypocortisolémie
   iii. Hypertestostéronisme
   iv. Émotions pro sociales limités
   c. Situations actuelles
   i. Contexte actuel d’instabilité
   ii. Distinctions entre fantaisie, idée, intention, geste agressif
   iii. Plan d’agression et Dispo. de moyens
   iv. Cible identifiée et atteignable (devoir de protection)
   v. Égosyntonie/égodystonie des pensées agressives
   vi. Perception par le patient de sa propre capacité de contrôle
   vii. Si sx psychotiques : Caract. envahissant des pensées HA, idées délirantes de persécution, observance tx
   viii. Intoxication/Sevrage
   ix. Maladie chronique/douleur
2. Il est important aussi de recueillir des informations sur le développement ainsi que l’histoire longitudinale afin d’identifier des facteurs de risque psychosociaux prédisposant et prédictifs.
   a. Facteurs de risques psychologiques
   i. Attachement insécure ou désorganisé
   ii. Faible tolérance à la frustration, impulsivité
   iii. Pauvre capacité d’empathie
   iv. Pauvre capacité de résolution de problème
   v. Faible capacité de mentalisation
   vi. Externalisation des problèmes (projection sur autrui)
   b. Facteurs de risque développementaux :
   i. Style parental violent, famille coercitive/punitive
   ii. Négligence, abus, rejet et violence diverses durant l’enfance
   iii. Exposition à des modèles déviants ou violents
   iv. Attitudes favorable de la personne envers la criminalité et la violence
   v. Discipline inconsistente
   vi. Tempérament difficile
3. L’estimation du risque est faite en analysant les facteurs de risque et en considérant l’effet cumulatif des facteurs de risque.
4. Outils diagnostiques, mais ces instruments sont principalement utilisé en recherche ou en contexte médicolégale.
5. Il n’y a pas de consensus actuellement sur la forme d’évaluation structurée du risque de violence ayant la plus grande validité prédictive.

Question 4

Dangerosité négligence de sa personne

Answer 4

Procéder à une évaluation complète de la situation en recherchant spécifiquement des facteurs de risques de négligence de sa personne lors de la révision du dossier antérieur (faire parvenir les dossiers PRN), de l’anamnèse, de l’examen mental et en obtenant de l’information collatérale auprès d’un tiers.
1. Assurer ses besoins de bases/subsistances
a. Nourriture
b. Hydratation
c. Soins de santé, dentaire
d. Logement
2. Sécurité financière :
a. dilapider ses avoir/biens (ex. manie, DFT)
3. Comportements à risque
a. Situations à risque d’exploitation/abus/maltraitance

Question 5

Chez les gens avec personnalité antisociale, comment ils interagissent avec les gens en général?

Answer 5

Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui.

Question 6

Conseils à donner au personnel ou à l’équipe pour gérer l’attitude du patient dans son cas?

Answer 6

1. Psychoéducation
   a. Identifier/reconnaître les patients à risque de dangerosité hétéroagressive rapidement (Homme, < 30 ans, hx cpt violent ou impulsivité, a déjà signé refus tx ou eu des cpt agressifs à l’hôpital, TUS, Tb mental (psychose), TCC, TPAS, non-observance, arrivé du patient contre son-gré, ATCD judiciaires, détention à l’hopital et combinaisons de ses facteurs)
   b. Recadrage des perceptions de l’équipe! Il est erroné d’attribuer des intentions malveillantes au patient présentant des attitudes ou des comportements manipulateurs = peut être l’expression malhabile d’une souffrance psychique véritable.
   i. Diminuer stigmatisation/clivage
   ii. ↑ empathie par rapport à la souffrance du patient même si expression malhabile
2. Rencontrer le patient dans un environnement sécuritaire, et aviser au besoin personnel ou agents de sécurité d’être vigilant PRN
3. Attitude empathique face à la souffrance (et non les comportements inadéquats), ton neutre, non confrontant, rester calme et éviter le jugement/accusations/blâme.
4. Établir un cadre clair et nommer les conséquences si le patient déroge aux règles/cadre de soins/établissement
5. Psychoéducation pour que l’équipe identifie rapidement les signes précurseurs d’agitation verbale/physique ou d’agressivité et utiliser des stratégies pour désamorcer les escalades avant la crise.
6. Valider les émotions, valider notre compréhension et que nous sommes avec lui pour trouver une solution ensemble
7. Suggérer PRN formation continue pour gestion de crise/agressivité
8. Engager le patient dans le plan tx avec objectifs centré sur ses besoins

Question 7

Qu’est-ce qui met à risque de développer un TP antisocial?

Answer 7

 Héritabilité élevée: 5 x plus chez proche 1er degré
 HX fam TPAS (père): augmente risque TPAS chez l’enfant + abus de substances
 Tempérament difficile chez le bébé + recherche de sensation/prise de risque
 Étiologie neurobiologique
 Étiologie psychologique: Modèle transactionnel, attachement insécure/désorganisé, introjection de figure parentale instable
 Niveau socio-économique faible
 Exposition à la violence
 TUS dans la famille
 Déménagements fréquents
 Grande famille
 Vie urbaine
 Père absent, mère déprimée

Question 8

Qu’est-ce qu’on peut faire pour le suivi? (Gestion: fait référence aux étapes que vous suivriez dans l’évaluation clinique, les investigations et/ou le tx pour ce scénario clinique spécifique)

Answer 8

Les pts TLUS et TP sont à risque accru de cpt autodestructeurs, comme les TS, le partage de seringues et de surdoses de drogues
TP et TLUS= + associés à la polytoxicomanie et évolution chronique
**Les pts avec TP et TLUS montrent un degré de réponse au traitement quantitativement comparable à ceux qui ne souffrent pas de TLUS. (pessimiste envers cette clientèle n’est pas justifié)
1. Traitement intégré et en réseau qui assure une cohésion dans les actions des divers intervenants
2. Dépister activement la comorbidité d’un trouble en présence de l’autre
3. Miser sur l’alliance thérapeutique (centré sur le patient) pour le suivi
4. Cadre thérapeutique avec un contrat + objectifs qui précisent les rôles des intervenants
5. La crise à l’urgence est le bon moment pour engager le patient avec une approche motivationnel (Prioriser la sécurité pour la vie en vue d’atténuer les cpts auto-hétéroagressifs)
6. Approche de réduction des méfaits (Favorise le rétablissement de l’estime de soi)
a. Lui recommander de consommer avec des gens et éviter les mixtes de substances
b. Bilans sanguins pour éliminer infections (hépatite B, C, VIH) ou ITSS + éliminer infections transmissibles par le sang, incluant un bilan de base dont une FSC, ions, créat., TSH, Ca/Mg, B12 et bilan hépatique
c. Lui dire ou trouver du matériel propre pour consommer (Seringue) + promouvoir utilisation du condom
d. Prescription d’une trousse de Naloxone
7. Compléter investigation médicale pour éliminer affection médicale expliquant douleur au dos + proposer tx indiqué (suivi avec son médecin de famille)
8. Proposer un traitement de substitution (buprénorphine ou méthadone)
9. Approches psychothérapeutiques :
a. Approche motivationnel
b. Thérapie des schémas à focus double (sx psy , les croyances problématique et postulats erronés) (24 semaines)
c. TCC prévention de la rechute
d. Adapté la DBT au TLUS (12 mois)
e. AA/NA
10. Suivi psychosocial (TLUS+ TP= souvent associé à un dysfonctionnement social):
a. Consultation en TS pour si instabilité logement
b. Arrimer le suivi psychosocial en externe avec organisme pour la dépendance
c. Remettre les coordonnées des organismes pour dépendance et psychosocial de la région (hébergement pour itinérant, lieux pour se procurer nourriture) et de prévention du suicide