MAB + conso

Question 1

On rencontre un médecin de famille qui nous parle du patient. Monsieur connu MAB 1, sa conjointe l’envoie parce qu’elle pense le laisser s’il continue ainsi. Son hygiène de vie s’est détériorée, il consomme de la cocaïne quelques fois par mois, il boit de l’alcool tous les jours, et il sort de plus en plus tard la nuit avec ses amis de théâtre à consommer, et il dort le jour. Il est de plus en plus irritable, dort moins bien la nuit. Il bouge dans son sommeil et ronfle. Pas déprimé ni psychotique.

DDX:

Answer 1

• Trouble bipolaire de type 1, épisode maniaque à éliminer (Critère D, on doit s’assurer que l’épisode n’est pas induit par substance (cocaïne ou ROH)
  o La consommation de substance (peut induire un épisode thymique ou encore fragiliser la maladie et être un facteur précipitant)
  o Épisode de manie ou mixte induit par une substance: humeur irritable (est-ce que les symptômes de l’humeur se sont développés pendant ou peu après l’intoxication par une substance? La cocaïne et l’alcool sont deux substances pouvant expliquer les critères A d’une épisode manie ou mixte.) Autres substances pouvant induit un épisode de manie/mixte: phencyclidine
  o Les patients en phase maniaque ont plus tendance à consommer des stimulants
• Vérifier l’observance au traitement pharmacologique et les autres facteurs de risque pouvant fragiliser la maladie (irrégularité du rythme circadien) et précipiter un épisode de manie ou mixte; consommation de substance, l’hygiène de vie (sommeil) et les évènements de vie stressant (stress financier, perte emploi, problème relationnel…)
• Épisode actuel induit pas une affection médicale avec caractéristique maniaque ou mixte (si cycle rapide, Hypot4); causes neurologiques (AVC, Tumeur, TNC, épilepsie, SEP, TCC), endocrinologique (maladie de Cushing), rhumatologie (lupus érythémateux systémique)
  o Repose sur la chronologie de survenue des troubles et l’affection médicale causale (caractère plausible de cette association)
  o Le dx de trouble bipolaire induit par une autre affection médicale ne doit pas être fait au cours de l’évolution d’un état confusionnel (délirium)
• Épisode actuel induit par un médicament: corticostéroïde, immunosuppresseurs (interféron alpha)
• État confusionnel (délirium) hypervigilant
• TUS (comorbidité fréquente 50%)
  o Trouble lié à la consommation de cocaïne
  o Trouble lié à la consommation d’alcool
• Syndrome d’apnée hypopnée du sommeil (SAHS), à éliminer
• Trouble alternance veille-sommeil liés au rythme circadien (type retard de phase)
• Éliminer parasomnies, trouble du comportement en sommeil paradoxal (consommation de substance est un facteur confondant et SAHS)
• Syndrome des jambes sans repos

Question 2

Décrire le cycle circadien :

Answer 2

Les rythmes circadiens sont normalement synchronisés par une “horloge interne” répondant elle-même à des stimuli environnementaux telle la lumière Cette horloge interne et les modifications des rythmes circadiens peuvent influencer la vulnérabilité génétique, les stresseurs externes et les manifestations cliniques du trouble bipolaire.
L’horloge biologique circadienne: se situe dans les noyaux suprachiasmatique et de l’hypothalamus antérieur. Elle règle, sur environ 24h00, les fonctions physiologiques et psychologiques comme;
 Cycle éveil-sommeil
 La température corporelle
 La sécrétion de plusieurs hormones, dont la mélatonine
 L’humeur
 Certaines habiletés cognitives: attention, mémoire, fluidité verbale
 Habiletés psychomotrices comme le temps de réaction
Le noyau suprachiasmatique est influencé principalement par la lumière et la mélatonine (libéré par la glande pinéale).

Question 3

3. En dépression, en manie et entre les épisodes, quelles sont les altérations dans le sommeil?

Answer 3

• L’irrégularité des activités journalière et du rythme circadien (éveil/sommeil) influent sur l’expression de la vulnérabilité biologique et peut précipiter ainsi un épisode thymique.
• Dépression = diminution latence REM (< 60 minutes), augmentation % REM, shift REM vers la première moitié de la nuit, diminution SWS, plus de fragmentation du sommeil et d’insomnie
• Manie = diminution latence REM, incapacité de s’endormir, courte durée du sommeil, diminution SWS
• Après une période prolongée d’euthymie, peut se normaliser mais le sommeil est souvent un des sx réfractaires et les problématiques de sommeil peuvent persister même après l’amélioration de l’humeur

Question 4

Quels sont les bilans à faire?

Answer 4

Penser à : lithium/syndrome métabolique
* FSC, rénal, électrolytes/Ca/P/Mg
* Glycémie, lipides, poids/IMC/tour de taille
* Ferritine, B12
* TSH
* Bilan hépatique,
* DDR
* Dépistage ITSS (si partage drogues ou comportement sexuels à risque)
* ECG (re cocaine),
* Imagerie cérébrale si indications cliniques de le faire (TCC, symptômes neurofocaux)
* Polysomnographie

Question 5

Décrire une polysomnographie :

Answer 5

La polysomnographie est indiquée lorsqu’une analyse fine de la physiologie du sommeil est nécessaire; pour caractériser l’EEG, les paramètres cardiorespiratoires ou certains évènements moteurs comme les mouvements périodiques des jambes ou le bruxisme. Elle peut quantifier la somnolence diurne excessive, les stades de sommeil (donner descriptives d’une nuit de sommeil)
Paramètres
 EEG, EOG, EMG = déterminer les stades du sommeil et EEG (r/o activité épileptique)
 Sangles au thorax et abdomen = calculer effort respiratoire
 Capteurs au niveau des narines/bouche = mesure le flot respiratoire
 Saturométrie, ECG, microphone (enregistre ronflement), EMG (SJSR, bruxisme), enregistrement audio-visuel (trouble du comportement en sommeil REM, somniloquie, parasomnie, épilepsie)

Question 6

Interventions non-pharmaco pour le sommeil :

Answer 6

Approches non-pharmacologique à privilégier
a. TCC de l’insomnie
 Psychoéducation à propos du sommeil : stades du sommeil, cycles, effets perturbateurs, facteurs externes altérant le sommeil + différencier fatigue/somnolence
b. Thérapie cognitive
 Éliminer les pensées négatives, fausses croyances, peurs irrationnelles qui nuisent au sommeil
 Identifier les fausses croyances, les remettre en question et les remplacer par des pensées plus conformes
c. Pratiquer des techniques de relaxation durant la journée (respiration abdominale profonde)
d. Hygiène du sommeil (meilleur efficacité si combiné avec autres approches ci-haut)
 Éviter la caféine après-midi : se limiter à 1-2 consommation par jour
 Éviter l’alcool après le repas du midi. L’alcool allège + fragmente le sommeil
 Ne pas faire sieste : diminue l’accumulation de la « dette du sommeil » nécessaire à un sommeil nocturne bien consolidé
 Éviter le tabac HS ou la nuit
 Exercice physique régulier die (éviter 3h00 avant le dodo)
 Routine relaxante avant coucher
 Adapter l’environnement
 Utiliser le lit pour dormir ou activités sexuelles
 Lire avant de s’endormir plutôt que TV
 Éviter les écrans 1h00 avant de dormir (éclairage bleu altère cycle circadien, inhibe sommeil)
 Se coucher et se lever à des heures régulières
 Se coucher seulement quand on s’endort. Sortir de la chambre si on ne dort pas 15-20 minutes après le coucher + s’engager dans une activité calme/relaxante
e. Prévention de la rechute (étape commune à toutes les approches)
f. Approches alternatives (acupuncture, valériane, camomille) non concluante