Dépression

Question 1

Vous rencontrez Madame Poirier, âgée de 28 ans, sur votre garde à l’urgence. Elle s’est présentée dans un contexte de pleurs fréquents. Depuis environ 2 mois, elle dit ne plus être en mesure de faire ses activités habituelles, si bien qu’elle a cessé d’aller au travail depuis quelques semaines. Elle rapporte avoir énormément de difficulté à s’endormir et se réveille plusieurs fois durant la nuit. Elle présente une perte de poids de 12 livres. Elle dit ne jamais avoir vécu une situation pareille, mais se décrit comme une personne anxieuse au long cours. Elle dit avoir eu des idées suicidaires dans les derniers jours et a imaginé prendre des médicaments. Elle dit par contre n’avoir aucune intention de le faire et qu’elle ne pourrait jamais faire cela à ses parents. Elle a par contre eu peur de ses idées et a décidé de venir consulter. Madame Poirier rapporte avoir vécu des difficultés au travail dans la dernière année, trouvant son patron très exigeant. Les choses se seraient par contre replacées après une intervention d’équipe, mais elle vous dit que son état a continué de se détériorer malgré les changements au travail.

1. Expliquez brièvement les théories étiologiques de la dépression selon le modèle biogénétique, psychodynamique Freudien et cognitivo-comportemental.

Answer 1

Biogénétique : les deux neurotransmetteurs qui semblent les plus impliqués en dépression sont la noradrénaline et la sérotonine. Chez environ 20-40% des patients traités pour dépression en clinique externe, on peut voir une augmentation de l’activité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Il existe aussi un lien génétique (lorsqu’on considère la dépression et la MAB ensemble, concordance de 70-90% pour les jumeaux monozygotes vs 16-35% pour les dizygotes).

Psychodynamique : troubles dans la relation mère-enfant dans la phase orale prédisposent à une vulnérabilité à la dépression. La dépression est liée à une perte d’objet imaginaire ou réel qui est introjecté. L’ambivalence des sentiments envers l’objet mène à un retournement de la colère envers l’objet contre soi.

Théorie cognitivo-comportementale : la dépression est secondaire à des distorsions cognitives négatives sur soi, le monde et le futur. On peut également parler de la perte d’espoir apprise « learned helplessness ».

Question 2

2. Votre externe se demande pourquoi Madame Poirier n’aurait pas plutôt un trouble d’adaptation étant donné qu’il semble y avoir un stresseur. Comment pouvez-vous l’aider à faire la différence?

Answer 2

Pour pouvoir faire le diagnostic de trouble de l’adaptation, le DSM-5 requiert que le trouble ne remplisse pas les critères d’un autre trouble mental. Toutefois, il arrive que des patients semblent présenter les critères de dépression, mais que le clinicien penche davantage vers un diagnostic de trouble d’adaptation en raison de son jugement clinique (regarder l’intensité des symptômes, demandez au patient à quel point ses symptômes s’amélioreraient si on enlevait le stresseur, etc). Selon le Kaplan, il n’y a donc pas de critère absolu pour distinguer le trouble d’adaptation des autres troubles, il s’agit d’un jugement clinique.

Concernant la dépression, il arrive fréquemment d’identifier un stresseur (davantage pour le premier épisode que les épisodes subséquents).

Question 3

3. La patiente présente des idées suicidaires avec un plan potentiel (a imaginé qu’elle pouvait prendre des médicaments), mais vous dit n’avoir aucune intention de le faire. Nommez des éléments à l’histoire et à l’évaluation que vous pouvez utiliser lors de votre évaluation à l’urgence pour déterminer votre conduite à tenir

Answer 3

• Bien questionner les idées suicidaires (depuis combien de temps, intensité, fluctuation, plan, intention)
• Évaluer sentiment d’espoir pour le future (perte d’espoir est un FR important pour le suicide)
• Questionner s’il y a eu des tentatives de suicide dans le passé (FR numéro 1)
• Évaluation des critères du SAD PERSONS (ex : consommation, isolement social…)
• Obtenir des informations collatérales avec la permission du patient (inquiétudes de la famille, se sentent-ils à l’aise de rentrer avec elle à la maison, qui peut être présent avec elle, etc?)
• Remettre ressources en cas d’augmentation des idées suicidaires (numéro centre de crise, lignes d’écoute, rappeler que urgence ouverte 24h/24)
• Etc.

Question 4

4. Nommez trois médicaments de première ligne de classes différentes pour un épisode de dépression majeure

Answer 4

Les Rx de première ligne selon le CANMAT 2016 sont :

• ISRS : Citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, paroxetine + Vortioxetine qui a des mécanismes d’actions particuliers
• ISRN: Venlafaxine, Milnacipran, Duloxetine, Desvenlafaxine
• Agoniste alpha-2/antagoniste 5HT2A: Mirtazapine et Milnacipran
• IRND: Bupropion
• Agoniste MT1-MT2/Antagoniste 5HT2A: Agomelatine

Question 5

5. Selon le CANMAT 2016, après combien de temps devez-vous pensez à faire un changement de traitement dans la dépression? Une fois à dose maximale, quelles sont vos options de changement de traitement pharmacologique en absence de rémission?

Answer 5

Le manque de réponse précoce (dans les 2-4 premières semaines) est un facteur prédicteur de non-réponse/non-rémission. En cas de bonne tolérance, mais d’absence de début de réponse après 2-4 semaines, CANMAT recommande d’augmenter la dose (vs changer de RX si mauvaise tolérabilité).

Une fois la dose maximale atteinte, on peut faire un switch vers un autre Rx ou ajouter un adjuvant. Il n’ y a pas d’indication claire sur lequel choisir et il faut utiliser une approche individuelle. Un exemple serait d’ajouter un adjuvant si le Rx a mené à des améliorations significatives sans une rémission complète (options de première ligne: Abilify, Seroquel, Risperdal). Si par contre le Rx choisi n’a eu aucun bénéfice, on pourrait recommander de changer pour un des antidépresseurs avec une évidence d’efficacité supérieure (Cipralex, Remeron, Zoloft, Effexor).

Question 6

6. Nommez et expliquez deux thérapies reconnues pour le traitement de la dépression aigüe?

Answer 6

Trois traitement de première ligne en dépression aigüe : TCC, IPT et activation comportementale

TCC : évaluation des distorsions cognitives qui entretiennent la dépression et interventions comportementales pour encourager les activités qui augmentent le plaisir et le sentiment de compétence. Exemples d’outils : horaire de la journée, tableau des distorsions cognitives.

IPT : Les stresseurs relationnels (pertes, changements, conflits) sont associés avec le début ou la perpétuation des symptômes dépressifs. On choisit un sujet focal interpersonnel (deuil, transition de rôle, déficits sociaux dans la sensibilité interpersonnelle ou conflits). Travail dans le ici-maintenant.

Activation comportementale : dépression est causée et maintenue par l’évitement d’émotions négatives, ce qui prévient les renforcements positifs. Le but de la thérapie est donc de jouer sur le renforcement/conditionnement (ressemble à la TCC, mais moins centrée sur les aspects cognitifs).

Question 7

7. Madame Poirier présente une symptomatologie assez sévère. Craintive des effets secondaires de la médication, elle aimerait plutôt reprendre l’exercice physique qu’elle a délaissé pour le traitement de sa dépression. Que pouvez-vous lui répondre à cet effet?

Answer 7

Selon le CANMAT 2016, pour une dépression légère à modérée, l’exercice est un traitement de première ligne, même en monothérapie. Par contre, en dépression modérée à sévère, il s’agit d’un traitement de deuxième ligne en adjuvant. Donc, bien que vous devez encouragez à la patiente de faire de l’exercice, ce qui sera probablement bénéfique et fait partie de l’activation comportementale, les recommandations ne l’appuient pas en monothérapie pour l’intensité de la symptomatologique qu’elle présente.

Question 8

SUITE DU CAS: Après 4 mois de traitement sous Zoloft, Madame Poirier va beaucoup mieux et est en rémission complète depuis environ 2 mois. Elle vient d’apprendre qu’elle est enceinte de 6 semaines et est un peu paniquée de savoir qu’elle a pris un médicament durant les premières semaines de sa grossesse sans savoir qu’elle était enceinte. Elle veut cesser son Zoloft.

8. Démontrez (comme si vous parliez vraiment à la patiente) ce que vous lui recommanderiez pour sa médication

Answer 8

ÉLÉMENTS DE RÉPONSE : CANMAT 2016 recommande de poursuivre la médication pour 6-9 mois après la rémission d’un premier épisode dépressif. Il serait donc précoce de cesser la médication chez cette patiente puisqu’elle est en rémission seulement depuis 2 mois. Par contre, il faut toujours évaluer au cas par cas avec chaque patient, faire de la psychoéducation, nommer les bénéfices vs risques. Voir si on peut la rassurer par rapport à la prise de médication vs veut-elle absolument cesser et qu’est-ce qu’on peut instaurer comme alternative (ex : thérapie en l’informant des risques de rechute après l’arrêt de rx).

Question 9

9. Quels sont les risques associés avec la prise d’ISRS en grossesse?

Answer 9

• En général pas de preuve que les ISRS sont tératogènes (sauf paxil qui semble être associé à un risqué augmenté de malformations cardiaques).
• Possiblement un lien statistiquement significatif, mais pas nécessairement cliniquement significatif pour une augmentation de l’avortement spontané, de la diminution du poids de naissance et d’une diminution de la durée gestationnelle (ex: diminution poids de naissance 74 g)
• Augmentation du risque absolu d’hypertension pulmonaire persistante d’environ 2/1000 à 3/1000
• Environ 1/3 des bébés présente des difficultés d’adaptation néonatale à la naissance (e: irritabilité, difficultés à s’alimenter), qui se résolvent avec support
• Pas d’élément suffisamment concluant pour dire qu’ils augmentent le risque d’autisme
• Pas de preuve d’effet neurodéveloppemental à long terme

On peut aussi aborder avec la famille les risques de la médication vs les risques de dépression non traitée.

Question 10

10. Quel est le principal facteur de risque de la dépression postpartum?

Answer 10

Le principal facteur de risque de risque de la dépression postpartum est un antécédent de dépression.

Question 11

11. Vous rencontrez une autre patiente qui présente pour la première fois des symptômes dépressifs, environ 2 semaines postpartum. Quelles sont les états ou les diagnostics psychiatriques auxquels il faut le plus penser en postpartum?

Answer 11

D’abord différencier les symptômes de dépression vs blues postpartum (blues chez 30-80% vs 10-15% pour dépression, blues surviennent dans les quelques jours post-accouchement qui tendent à partir en dedans de 2 semaines, de plus faible intensité, etc).
Les troubles anxieux sont fréquents en postpartum. Une dépression postpartum sévère peut également être un signe de MAB, de même que la psychose postpartum qui est principalement secondaire à la MAB.