Gérontopsy

Question 1

Vous êtes psychiatre répondant et un omni vous demande un avis
Il s’agit d’une patiente de 82 ans, veuve depuis 20 ans, qui demeure seule. Sa fille lui rend visite hebdomadairement. Elle est inquiète pour son fonctionnement dernièrement.
Vous apprenez qu’elle a été traitée avec du Paxil 20 mg pendant 2 ans pour une dépression suite au décès de son mari. Elle a bien répondu à cette médication et celle-ci a été cessée. Elle a des ATCD d’hypercholestérolémie et de résection d’un polype GI.
La mère de la patiente aurait présenté un tableau de démence en fin de vie.
La patiente consomme occasionnellement un verre de vin avec sa fille en soupant. Elle a cessé de fumer il y a de cela 20 ans.
Elle prend comme medication: calcium, vit D et Lipitor
Sa fille vous raconte que sa mère est plus ralentie depuis 6 mois. Elle qui cuisinait de nombreuses tourtières pour le temps des fêtes, elle se trompe maintenant dans ses recettes. Elle égare ses objets et elle accuse des oublis plus fréquents.

1. Quelles autres questions avez-vous concernant le fonctionnement de la patiente?

Answer 1

● Chronologie de l’apparition des symptômes cognitifs et recherche des symptômes dans les différents domaines
○ Attention
○ Apprentissage et mémoire
○ Fonctions exécutives
○ Langage
○ Cognition sociale
○ Habiletés perceptuo-motrices

● Recherche de symptômes anxieux, dépressifs, somatiques, psychotiques

● Autonomie fonctionnelle :
○ AVD : Ménage, lessive, prise de médication, préparation des repas, gestion financière, courses, conduite automobile, déplacements, utilisation du téléphone
○ AVQ : S’habiller, rotation des vêtements, s’alimenter, se laver, incontinences, soins personnels

● Évaluation de la dangerosité (conduite automobile ? oublis du four ? s’égare-t-elle ? sécurité des transactions/risques de fraude/jugement ? Capacité à contacter les services d’urgence ? Suicidalité ? Agressivité ? Hygiène/alimentation ?

Question 2

Infos à fournir au candidat :
Elle continue à cuisiner, mais ses repas ne sont plus aussi complexes. Elle a de la difficulté à retrouver son chemin au retour de l’épicerie. Elle y va à la marche et se fait livrer à la maison. Un organisme privé vient l’aider avec le ménage aux 2 semaines. Elle ne s’est jamais occupée de ses finances, depuis le décès de son conjoint, sa fille a pris cela en charge. Depuis 1 an, elle refuse plus souvent les invitations pour sortir de chez elle. Elle appelle moins souvent sa soeur en Floride. Sa fille a retrouvé des anciennes dosettes pleines chez elle et trouve qu’elle prend moins bien soin de son hygiène.

2. Quel est votre ddx DSM-5?

Answer 2

● Trouble neurocognitif majeur (atteinte fonctionnelle), d’intensité léger à modéré (atteinte AVD +/- AVQ avec hygiène) :
○ Alzheimer (fréquent, âge typique, atteintes mnésiques, déclin progressif)
○ Vasculaire (DLPD, ralentie, atteintes exécutives)
○ Mixte
● Trouble dépressif caractérisé, avec symptômes cognitifs secondaires (pseudo-démence)
● Éliminer un délirium hypoactif

● TNC induit par substance ou autre affection médicale
● Tb dépressif induit par substance ou autre affection médicale

Question 3

3. Quelles sont les caractéristiques cliniques pouvant diriger le dx davantage vers une pseudodémence?

Answer 3

● Début subaigu (semaines-mois) au lieu d’insidieux (mois-années)
● Temps court avec la consultation, évolution rapide
● Histoire psychiatrique ou stress récent
● Plaintes cognitives subjectives abondantes et détaillées
● Détresse secondaire au déclin cognitif marquée
● Comportement qui détonne avec le déclin cognitif
● Perturbation thymique envahissante
● Pas de sx crépusculaire
● Si délires ; congruents à l’humeur
● Effort durant l’évaluation cognitive faible et inconstant, «je ne sais pas»
● Atteinte de la mémoire récente et ancienne (pas + marquée pour récente que ancienne)
● Amnésie de périodes spécifiques parfois présente
● Performance inconstante au testing d’un même domaine cognitif
● Amélioration avec indices
● Mémoire de reconnaissance relativement intacte (vs fausses reconnaissances en MA)

Question 4

4. L’omni avait fait un MMSE et un MoCA qui ont rapporté des scores respectifs de 20 et 18. Interprétez.

Answer 4

● Dépistage positif nécessitant davantage d’investigations
● Il est attendu que le score au MoCA soit plus faible qu’au MMSE

Question 5

5. Quels sont les barèmes pour ces tests de dépistage?

Answer 5

● Moca : cut-off de 26/30 (normal si 26 ou +), ajouter un point supplémentaire si moins de 13 ans de scolarité

● MMSE : La majorité des versions de ce test indiquent qu’il y a des problèmes cognitifs à un score à partir de 24/30 et plus bas. (mais si >24/30 manque de sensibilité pour TNC léger et d’autres tests nécessaires, dont le MoCA).

Question 6

6. Quelles sont les indications pour un scan cérébral chez cette patiente et en général?

Answer 6

● Chez cette patiente : moins de 2A depuis l’apparition des symptômes cognitifs

● De façon générale :
○ Apparition du déclin cognitif depuis moins de 2 ans
○ Déclin inexpliqué dans la cognition chez personne déjà connue TNC
○ Symptômes d’hydrocéphalie normotensive (troubles de démarche, incontinence)
○ Symptômes SNC inexpliqués (dont troubles de la démarche, nouvelles céphalées sévères, convulsions, Babinski)
○ Facteurs de risques vasculaires significatifs
○ Coagulopathie/à risque de saignement
○ TCC récent significatif
○ Hx de cancer, surtout si à risque de métastases (sein, poumon, colorectal, rein, mélanome)

Question 7

7. Quelles sont les trouvailles au scan en Mx d’alzheimer?

Answer 7

● Atrophie corticale temporo-médiane et hippocampique

Question 8

8. L’omni veut débuter un inhib de la cholinestérase, faites-lui des suggestions.

Answer 8

● Indiqué si TNC type Alzheimer ou mixte MAJEUR (moins clair si vasculaire, pas en dépression évidemment), indications aussi en DCL, TNC Parkinson
● Remboursé si MMSE entre 10 et 26

● Vérifier si contre-indications :
○ BBG ou bloc AV 2e-3e degré, bradycardie <50 bpm
○ Asthme/MPOC mod-sévère
○ Convulsions / épilepsie non-contrôlée
○ Prise d’anticholinergique
○ Rx qui augmentent QTc ou BCC/B-bloqueur
○ Ulcère peptique
○ Insuffisance hépatique/rénale sévères

● Dosages :
○ Donépézil : 5 mg PO die puis 10 mg die après 4-6 semaines
○ Rivastigmine existe en patch : 5 mg pendant 1 mois puis 10 mg en suite
○ Galantamine : 4 mg PO bid puis 8 mg PO bid après 4 semaines, puis palier de 4 mg par mois ad 16-24 mg PO die selon tolérance

● E2 à surveiller :
○ Nausées, vomissements, inappétence/anorexie, perte de de poids, diarrhées, bradycardie/syncope, insomnie/cauchemars, rhinorrhée, incontinences, «baver», étourdissements, crampes, rhabdomyolyse, faiblesse

● Bénéfices potentiels :
○ Ralentissement du déclin cognitif, peut retarder institutionnalisation, parfois aide avec apathie/dépression/hallucinations/anxiété/euphorie

● Faire le suivi de la cognition, de l’autonomie fonctionnelle, des SCPD et de l’impression clinique globale aux 6-12 mois (mais aux 3-6 mois pour SCPD)

Question 9

9. La fille veut que sa mère rencontre le notaire pour faire son testament. Elle veut savoir si sa mère a la capacité de rédiger un tel document. Quelles sont les questions que vous devez poser à la patiente pour répondre?

Answer 9

● Aptitude à tester :
○ Connaissance/compréhension d’un testament
■ Qu’est-ce qu’un testament ?
■ Comment fait-on un testament ?
■ Avez-vous déjà fait un testament ?
● Qu’est-ce qui y était écrit, quelles modifications voulez-vous y faire et pourquoi ?
● Pourquoi voulez-vous faire votre testament ?
○ Compréhension de ses actifs
■ Quelle est la valeur de tout ce que vous possédez ?
■ Si vous deviez-mourir demain, qu’est-ce qui serait légué à vos proches ?
○ Appréciation concernant les bénéficiaires
■ Qui sont les personnes les plus proches de vous ?
■ À qui souhaitez-vous léguer vos biens ? (vérifier la constance entre différentes rencontres)
■ Avez-vous toujours voulu que cette personne soit la bénéficiaire ? Si non, pourquoi ?
○ Appréciation de l’impact de la distribution
■ Croyez-vous que d’autres personnes que celles nommées pourraient s’attendre à en bénéficier ? Si oui, pourquoi ne pas les avoir considérées dans votre décision ?
■ Croyez-vous que certaines personnes pourraient se sentir lésées par vos choix, pourquoi ?

○ Vérifier si trouble mental ou idées délirantes pouvant influencer les choix
○ Vérifier si présence d’une influence indue (rôle du juge)
○ Capacité à communiquer la décision

Question 10

10. Un an après, la patiente demeure avec sa fille. Cette dernière vous rapporte une exacerbation de l’anxiété de sa mère, une insomnie, une inappétence, de la fatigue et des IS (“je suis un fardeau, je devrais mourir”). Quelles sont les échelles de dépressions pouvant être utilisées dans ce contexte?

Answer 10

● Geriatric depression scale (si TNC léger-modéré)
● Cornell depression scale in dementia (si TNC plus avancé)

Question 11

11. La patiente obtient un score de 25 au CDSD, ecq le médecin doit reprendre le Paxil?

Answer 11

● Score en haut de 10 = dépression probable
● Score en haut de 18 = dépression définitive
● Fortement en faveur d’un EDC
● Toutefois, approches non-pharmaco à privilégier en dépression avec TNC (considérer pharmaco si sévère)
● Paroxétine anti-cholinergique donc pas idéal pour cognition
● Aussi potentiel d’interactions élevé

Question 12

12. Quelles sont les alternatives de tx?

Answer 12

● Face à sx dépressifs légers ou courte durée ; on offre d’abord interventions psychosociales de soutien
● Thérapie psychosociale se veut souple afin de tenir compte de l’état de déclin fonctionnel et multidimensionnelle afin de s’attaquer aux différents pb auxquels sont confrontés pt et aidant naturel. Permet aussi aux aidants de mieux réagir.

● Approches non-pharmacologiques :
○ Traiter délirium/douleur
○ Compenser déficits sensitifs
○ Sécuriser l’environnement, soutenir les soignants
○ Améliorer la communication
○ Activation comportementale
○ Thérapie biographique ou de réminiscence
○ Créer des événements positifs
○ Musicotx, luminotx, zootx
○ Interactions sociales (simulées, téléphones de la famille, vidéo des moments marquants)
○ Renforcement positif
○ Thérapie occupationnelle avec productivité et reconnaissance

● Tx médicamenteux est recommandé si dépression sévère
○ Choisir rx le moins anticholinergique possible comme :
■ Citalopram, escitalopram, sertraline, moclobémide, venlafaxine ou bupropion

Question 13

13. Sa fille se demande si elle doit investiguer au niveau génétique ses risques de développer une démence aussi?

Answer 13

● Non
● Indication juste si présentation précoce en bas de 65 ans avec patron d’atteinte familiale

Question 14

14. Quels seraient les gènes testés?

Answer 14

● Si précoce : Préséniline 2, Préséniline 1, APP (protéine précurseure de l’amyloïde)
● En Alzheimer tardif, on parle du gène APO-E4 (chromosome 19)
○ Risque augmenté de 3X si hétérozygote et de 8 à 11X si homozygote

Question 15

15. Quelles sont les méthodes de suicide les plus fréquentes chez les femmes?

Answer 15

● La pendaison et l’arme à feu sont les moyens suicidaires les plus courants chez les hommes âgés au Canada (2002)
● Femme âgée : empoisonnement et pendaison

Question 16

16. Quels sont les facteurs de risques de suicide chez les personnes âgées?

Answer 16

● Comportement et idées suicidaires (ATCD ou actifs)
● Maladie mentale (dépression, psychose, anxiété…)
● Désespoir
● Toxicomanie
● Traits de la personnalité
○ TP, personnalité rigide et mésadaptation. Haut névrotisme, faible extraversion, faible ouverture à l’expérience, narcissisme.
● Maladie physique
○ Douleur
○ Déceler si maladie physique PERÇUE (augmente aussi risque)
● Épreuves de la vie, changements et soutien social
○ Solitude, célibat, vivre seul, peu d’interactions
● Diff. sociales, physiques ou financières.
● Épreuve ou période de changement comme déménagement, deuil
● Pas d’implication religieuse
● Incapacité fonctionnelle
● La crainte de vivre avec un TNC, dx récent/tôt dans le parcours