rTMS et TP

Question 1

Femme mi quarantaine, célibataire (séparation on ne sait pas quand, conjointe l’a laissé pour quelqu’un d’autre de plus jeune). Suivi depuis âge de 20 ans pour trouble dépressif persistant + épisodes de dépression récurrente (Dx nommés). Suivi pour anévrysme cérébral en neuroChx q5 ans. Essais multiples Rx. Sertraline pas efficace. Psychothérapie avec psychiatre qu’elle idéalise, puis en cours de thérapie le dévalue (après qu’il ait refusé de la voir q semaine) puis abandonne thérapie, car pas utile. Venlafaxine prise depuis plusieurs années. Période de relative stabilité avec 225mg DIE (mais persiste Tr dep persistante vs traits/TP narcissique hypervigilant. Conflits avec supérieurs qu’elle nomme incompétents, etc…). Autre épisode dépressif il y a 2-3 ans. Augmentation à 350mg DIE, mais pas de bénéfice et HTA, retour à 225mg DIE. Lorazepam 1mg HS ajouté dans dernière année. Consulte car présente un trouble dépressif intensité modéré (nommé tel quel). A entendu parler de la rTMS et veut de la rTMS

Qu’est-ce que la rTMS?

Answer 1

• Stimulation magnétique transcrânienne répétitive. Stimulation des neurones corticaux (cortex préfrontal dorsolatéral gauche) par induction magnétique avec champ magnétique de 1-4 cm de profondeur et stimulation de 2-10 secondes avec intervalle 10-60 secondes et session de 15-45 minutes. Ne nécessite pas d’anesthésie.

Question 2

Contre-indications rTMS?

Answer 2

• Absolue (matériel ferromagnétique dans la tête sauf la bouche)
• Relative (pacemaker, épilepsie, lésion cérébrale)

Question 3

Effets secondaires rTMS?

Answer 3

• Douleur cuir chevelu pendant stimulation, céphalée post stimulation, convulsion, perte auditive si pas de bouchon utilisé. Pas d’incidence sur les cognitions.

Question 4

Est-ce indiqué pour elle? Même si TP?

Answer 4

• Indication pour EDC réfractaire ou en association pour hâter une réponse clinique.
• Les TP peuvent quand même avoir des épisodes dépressifs et la rTMS est indiqué s’il y a eu échec a au moins 1 antidépresseur. Distinguer que c’est un traitement pour la dépression et pas pour le trouble de personnalité.

Question 5

Je suis mal à l’aise de lui prescrire cela considérant TP, que devrait-on faire?

Answer 5

• Valider le questionnement, demander des précisions
• Technique non invasive, sécuritaire et bien tolérée.
• Fait partie des options de traitement.
• Peut toujours demander un 2e avis d’un collègue.

Question 6

Si fait rTMS, que fait-on avec Rx

Answer 6

• Garder l’antidépresseur
• Mieux de débuter un nouvel antidépresseur avec rTMS que faire rTMS seule.
• Pas de protocole de rTMS en maintien alors d’autant plus utile AD pour prévention.

Question 7

Si pas de réponse rTMS quelles sont autres options?

Answer 7

• Ajustement pharmacologique (potentialisation antidépresseur, switcher antidépresseur)
• Psychothérapie (pour dépression TCC et IPT et activation comportementale en 1er)
• ECT seulement si dépression évidente et pas seulement pour TP
• Ajout de médecine complémentaire et alternatives

Question 8

Si vous faites psychoTx, comment aborder cela avec Pte?

Answer 8

• Pour dépression, traitement de combinaison est supérieur à chacun seul
• Adresser l’alternance de position dévalorisation/idéalisation, le transfert, le contre transfert
• Aborder les aspects narcissiques de la personnalité
• Kernberg (grandiose, flamboyant, insensible) (transfert dévalorisation et idéalisation pathologique comme défense envie, rage, dévalorisation, mépris) (importance survie moi idéalisé et moi pathologique) (confrontation) (aider à sa contribution aux problèmes) (confronter interpréter les résistances comme des manœuvres défensives) (examiner aspect + et – des expériences) (but est aider patient à développer culpabilité et préoccupation et à intégrer l’idéalisation et la confiance à la rage et au mépris)
• Kohut (hypervigilant, vulnérable) (transfert miroir, jumeau, idéalisant) (moi archaïque et arrêt développemental du moi) (empathie) (accepter idéalisation comme besoin développemental normal) (être empathique en voyant les sentiments comme réaction normale aux échecs des parents et autres) (ne pas mettre en doute les commentaires les voir comme des résistances visant à protéger le moi) (attirer l’attention sur les progrès) (but est aider le patient à acquérir habileté identifier des objets du moi appropriés)