Hypertonie

Question 1

Maligne Hypertonie

Definition

Ätiologie

Komplikationen

Therapie

Prognose

Answer 1

Maligne Hypertonie

Definition: Syndrom bestehend aus:

• Diastolische Blutdruckwerte >120 mmHg
• Aufgehobener Tag-Nacht-Rhythmus des Blutdrucks
• Hypertensive Retinopathie
• Entwicklung einer Niereninsuffizienz

Ätiologie: Entstehung bei jeder Hypertonie-Form möglich

Komplikationen: Maligne Nephrosklerose, hypertensive Enzephalopathie

Therapie: Senkung des Blutdrucks auf unter 110 mmHg diastolisch innerhalb von 24 h

Prognose: Ohne Behandlung in bis zu 50% innerhalb eines Jahres letal

Question 2

Nierenarterienstenose

Ätiologie

Diagnostik

Therapie

Answer 2

Nierenarterienstenose

Ätiologie: ¾ der Fälle Arteriosklerose, ¼ der Fälle fibromuskuläre Stenose

Besondere Hinweise/Diagnostik

• Abdominelles Strömungsgeräusch (epigastrisch, periumbilikal oder in den Flanken)
• Blutdruckmessung: Hypertonie mit verhältnismäßig stärkerer Erhöhung des diastolischen Blutdruckwerts
• Klinische Chemie: Typische Zeichen eines Hyperaldosteronismus infolge der RAAS-Aktivierung (z.B. Hypokaliämie)
• Duplexsonographie: Bestimmung der Flussgeschwindigkeit und des intrarenalen Widerstandsindex im Seitenvergleich
• MR-Angiographie der Nierenarterien
• Intraarterielle, digitale Subtraktionsangiographie

Therapie

• Indikation: Symptomatische Nierenarterienstenose (i.d.R. erst bei Stenosen über 60–70%)
• Ziel: Erhalt der Nierenfunktion und Kontrolle des Blutdrucks
• Medikamentös: ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker und Calciumkanalblocker
  
  • Therapie der Wahl bei unilateraler Stenose
• Endovaskulär: PTA mit oder ohne Stentimplantation
  Empfohlen bei:
  
  • Eingeschränkter Nierenfunktion
  • Arteriosklerosebedingter Abgangsstenose (ostiale Stenose)
  • Fibromuskulärer Stenose
• Kann erwogen werden bei
  
  • >60%iger, symptomatischer, arteriosklerosebedingter Stenose

Question 3

Therapie

Ziel-RR

Answer 3

Zielblutdruckwerte

• Generell: <140/90 mmHg
• Bei guter Verträglichkeit: Senkung auf Werte <130/80 mmHg

Besondere Patientengruppen

• Patienten mit Diabetes mellitus: 130/80 mmHg
• Gute Verträglichkeit oder hohes kardiovaskuläres Risiko (insb. diabetische Nephropathie): <130/80 mmHg
• Patienten zwischen 65–80 Jahren: <140/90 mmHg, aber ≥130/80 mmHg
• Patienten >80 Jahre mit syst. Blutdruck ≥160 mmHg: <140/90 mmHg wenn toleriert

Minimalwerte: 120/70 mmHg

Question 4

Antihypertensive Therapie - Schemata zu Therapiebeginn

Answer 4

Antihypertensive Therapie - Schemata zu Therapiebeginn

Zweifachtherapie Empfohlene Kombination:

ACE-Hemmer oder Sartane, plus Thiaziddiuretikum oder Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ (bspw. Amlodipin oder Lercanidipin)

Betablocker (in Kombination mit einer der anderen Wirkstoffklassen) nur bei spezieller Indikation: Z.n. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, tachykarde HRST

Question 5

Therapieeskalation

Answer 5

Therapieeskalation

Vorgehen: Intensivierung der Therapie, bis der Zielblutdruck erreicht ist

Intensivierung der Zweifachkombination: Ausreizen der Dosierung, ggf. Wechsel auf eine andere Zweifachkombination; bei ausbleibender Wirkung Eskalation auf Dreifachkombination

Dreifachkombination : Kombination von drei Antihypertensiva (z.B. Diuretikum + Calciumantagonist + ACE-Hemmer oder Sartan);

Question 6

Thiazide

Answer 6

Thiazide
z.B. Hydrochlorothiazid (HCT), Chlortalidonoder Xipamid

günstig bei:

• Herzinsuffizienz
• Osteoporose (Calciumretention)

ungünstig bei:

• Stoffwechselstörungen
  
  • Diabetes mellitus
  • Hyperurikämie, Gicht
  • Hyperlipidämie
• Metabolisches Syndrom
• Hypokaliämie
• Schwangerschaft

Question 7

ACE-Hemmer

AT1-Rezeptorblocker

Answer 7

ACE-Hemmer
z.B. Ramipril, Enalapril, Fosinopril
AT1-Rezeptorblocker
z.B. Valsartan

günstig bei:

• Diabetes mellitus (Mittel der 1. Wahl: nephroprotektiv)
• Herzinsuffizienz
• Z.n. Herzinfarkt
• Junge Patienten
• Metabolisches Syndrom

ungünstig bei:

• Fortgeschrittene Niereninsuffizienz
• Beidseitige Nierenarterienstenose
• Hyperkaliämie
• Schwangerschaft
• Stenosierende Vitien (Mitral- und Aortenklappenstenosesowie HOCM)

Question 8

Betablocker

Answer 8

Betablocker
z.B. Metoprolol

günstig bei:

• Koronare Herzkrankheit
• Herzinsuffizienz
• Tachykarde HRST

ungünstig bei:

• Bradykarde HRST (z.B. AV-Block)
• pAVK
• Metabolisches Syndrom (Hyperlipidämie)
• Diabetes mellitus
• Asthma bronchiale
• Raynaud-Syndrom

Question 9

Calciumantagonist

Answer 9

Calciumantagonist
z.B. Amlodipin

günstig bei:

• pAVK
• Stabile Angina pectoris
• Metabolisches Syndrom (Hyperlipidämie)
• Raynaud-Syndrom

ungünstig bei:

• Herzinsuffizienz
• Instabile Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt
• Bradykarde HRST
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Schwangerschaft

Question 10

Therapierefraktäre arterielle Hypertonie

Answer 10

Medikamente der Reserve: Zusätzliche Gabe eines Wirkstoffs der folgenden Gruppen möglich

Aldosteron-Antagonist (1. Wahl): Spironolacton
Alternativ: Eplerenon

Weitere Alternativen bei Spironolacton-Unverträglichkeit

• Kaliumsparendes Diuretikum: Amilorid (in Deutschland nur als Kombinationspräparat mit HCT erhältlich)
• Periphere Alpha-1-Blocker: Urapidil
• Zentrale Antisympathotonika
  
  • Clonidin
  • Moxonidin
  • α-Methyl-Dopa
• Vasodilatatoren
  
  • Charakteristika
    
    • Senkung der Nachlast über direkte Weitstellung der peripheren Gefäße
    • Ausgeprägte sympathikotone Gegenregulation mit Reflextachykardie
  • Wirkstoffe
    
    • Dihydralazin
    • Minoxidil
      
      • Nebenwirkung: Hypertrichose
    • Nitroprussid-Natrium
• Renin-Inhibitoren: Aliskiren

Question 11

Hypertensive Krise - Therapiegrundsätze

Answer 11

Hypertensive Krise - Therapiegrundsätze: Eine hypertensive Krise sollte entschlossen und konsequent binnen weniger Stunden anbehandelt werden , ein hypertensiver Notfall erfordert die sofortige Einleitung einer medikamentösen Therapie

Keine RR-Senkung >30% innerhalb der ersten Stunde , Bedarfshochdruck beachten (siehe: Schlaganfall)

Question 12

Hypertensive Krise

Therapie

Answer 12

Medikamentöse Therapie

Hypertensive Krise - Mittel der 1. Wahl

• zur kurzfristigen Anbehandlung
  
  • Nitrate (z.B. Glyceroltrinitrat)
  • ACE-Hemmer (z.B. Captopril)
• Zur definitiven Blutdrucksenkung
  
  • Alpha-1-Rezeptor-Blocker (z.B. Urapidil i.v.)
  • Zentrale Alpha-2-Agonisten (z.B. Clonidin)
  • Nitroglycerin i.v.

Mittel der 2. Wahl

Direkte Vasodilatatoren

• Dihydralazin