Phlebothrombose

Question 1

Wells-Score

Answer 1

Anamnese

• Aktive Krebserkrankung
• Frühere, dokumentierte TVT

Immobilisation

• Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine
• Bettruhe (>3 Tage) oder
• Große chirurgische Operation (<12 Wochen)

Klinik am betroffenen Bein

• Schmerz oder Verhärtung entlang der tiefen Venen
• Schwellung des gesamten Beines
• Umfang eines Unterschenkels >3 cm größer als Gegenseite
• Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein
• Sichtbare Kollateralvenen

Differentialdiagnostik

• Alternative Diagnose mind. ebenso wahrscheinlich wie TVT -> -2 Punkte

Question 2

Virchow-Trias

Answer 2

Virchow-Trias

Die Virchow-Trias beschreibt die drei wesentlichen pathophysiologischen Ursachen, die zur Entstehung einer Thrombose führen.

1. Schädigung des Gefäßendothels: Entzündlich, traumatisch
2. Herabsetzung der Blutströmungsgeschwindigkeit: Varizen, äußerer Druck auf Extremität, Immobilisation (postoperativ, Langstreckenreise, Bettlägerigkeit), lokale Wärmeanwendung
3. Veränderungen der Blutzusammensetzung: Hyperkoagulabilität, gesteigerte Adhäsionstendenz der Thrombozyten, erblich oder medikamentös bedingte Verstärkung der Blutgerinnung, Thrombophilie

Question 3

Symptome

Answer 3

Betroffenes Bein

• Typische Trias (nur in 10% der Fälle): Schwellung, dumpfer Schmerz, Zyanose
• Überwärmung
• Schweregefühl/Spannungsgefühl
• Verstärkte Venenzeichnung

Allgemein: Plötzlich auftretende Luftnot, Schwindel- und Schwächegefühl bei einer Lungenembolie

Question 4

Phlegmasia coerulea dolens

Definition

Klinik

Therapie

Answer 4

Phlegmasia coerulea dolens

Definition: Maximalvariante einer Phlebothrombose mit Verschluss aller Venen einer Extremität → Sekundäre Kompression des arteriellen Flusses

Klinik:

• Starke Schwellung, Ödem
• Starke Schmerzen
• Kalte Extremität, Zyanose, Pulse nicht tastbar

Therapie: Notfalloperation

• Venöse Thrombektomie
• Fasziotomie
• Fibrinolysetherapie, bei Versagen der operativen Therapie
• Grenzzonenamputation als Ultima Ratio

Question 5

Meyer-Zeichen

Answer 5

Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz

Question 6

Homans-Zeichen

Answer 6

Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes

Question 7

Payr-Zeichen

Answer 7

Payr-Zeichen: Fußsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle

Question 8

Bildgebende Verfahren

Goldstandard

Answer 8

Bildgebende Verfahren

Goldstandard: (Farbduplex‑)Kompressionssonographie der Beinvenen

Durchführung: Von der Leistenregion nach distal werden die tiefen Beinvenen in Abständen von wenigen Zentimetern durch Ausüben von Druck mit dem Schallkopf auf ihre Komprimierbarkeit geprüft

Zur Beurteilung der proximal des Leistenbandes gelegenen Venen (Beckenvenen, V. cava inferior) ist die Flussbeurteilung mittels Farbduplex hilfreich

Question 9

weiterführende Diagnostik

Answer 9

• Tumorsuche
  
  • Indikation
    Thrombosen mit unklarer Ätiologie (insb. bei Auftreten ab dem 50. Lebensjahr), um ein Malignom auszuschließen
  • Thrombosen im Bereich der Beckenvenen und Vena-cava-Thrombosen sind bei älteren Patienten öfter ein Hinweis für eine lokale tumorbedingte Gefäßkompression
• Thrombophilie-Screening
  
  • Indikation: Junge Patienten, ungewöhnliche Lokalisation, positive Familienanamnese, klinische Hinweise
  • Zeitpunkt der Testung: Die Testung sollte möglichst ohne Einfluss von Antikoagulantien erfolgen; der Zeitpunkt etwa 2 Wochen nach geplantem Absetzen einer Antikoagulation ist daher empfehlenswert

Question 10

Akuttherapie

Answer 10

Akuttherapie

Allgemeinmaßnahmen

• Kompressionsbehandlung für mindestens drei Monate : Initial durch elastischen Wickelverband , im Verlauf tagsüber angepasster Kompressionsstrumpf der Klasse II
• Symptomadaptierte Vollmobilisation – keine Bettruhe!

Medikamentös

• Antikoagulation in therapeutischer Dosis für mindestens fünf Tage
• 1. Wahl: Niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux
• Unfraktioniertes Heparin
• Direkte orale Antikoagulantien: z.B. Rivaroxaban, Apixaban

Maßnahmen zur Rekanalisierung

• Methoden: Chirurgisch als Thrombektomie oder interventionell durch kathetergestützte pharmakomechanische Thrombektomie
• Indikation
  
  • Beckenvenenthrombosen mit ausgeprägter Symptomatik, insb. bei jüngeren Patienten
  • Phlegmasia coerulea dolens → Zur Verhinderung einer Extremitätenamputation

Question 11

Sekundärprophylaxe

Answer 11

Sekundärprophylaxe

Nach der initialen Antikoagulation wird eine geeignete Erhaltungstherapie angeschlossen

• Die initiale Antikoagulation wird so lange aufrechterhalten, bis durch eine orale Behandlung mit Cumarinen (in Deutschland ist Phenprocoumon üblich) ein über 24 h konstanter INR >2 erreicht werden konnte bzw. bis eine andere Form der Antikoagulationwirksam verabreicht wurde
• Bei Malignomen, erhöhtem Blutungsrisiko oder gastrointestinaler Ulkuskrankheit wird statt der Gabe von Cumarinen die Fortsetzung der Heparinisierung empfohlen
• Ziel-INR: 2,0–3,0

Question 12

Dauer der Antikoagulation bei Phlebothrombose

Answer 12

Dauer der Antikoagulation bei Phlebothrombose

Die Behandlungsdauer richtet sich nach Genese, Anzahl der vorherigen Thrombosen, Risikofaktoren und Komorbidität

Nach erstmalig aufgetretener Thrombose

Grundregel: Grundsätzlich mindestens drei Monate, bei hohem Risiko eines postthrombotischen Syndroms (Thrombosen der Vena poplitea und oberhalb davon) eher sechs Monate

Drei Monate i.d.R. ausreichend bei:

• Transientem Risikofaktor (vorangegangene Operation, Immobilität)
• Distalen Thrombosen idiopathischer Genese (Unterschenkel)
• Armvenenthrombosen
• Thrombosen der Vena jugularis interna

Eher sechs Monate (bzw. verlängerte Erhaltungstherapie) bei:

• Proximaler Thrombose des Beines bzw. Beckenvenenbeteiligung, insb. bei unklarer Ätiologie
• Lungenembolie, insb. bei unklarer Ätiologie
• Relevanter Thrombophilie, danach verlängerte Erhaltungstherapie nach individuellem Risiko
• Malignomerkrankung
• Bei rezidivierender Thrombose/Lungenembolie

Verlängerte Erhaltungstherapie über 3–6 Monate hinaus bei fortbestehenden Risikofaktoren