Vorhofflimmern

Question 1

Epidemiologie

Prävalenz

Answer 1

Prävalenz:

• 1–2% in der Gesamtbevölkerung, somit häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung
• Altersabhängigkeit: Die Inzidenz des Vorhofflimmerns steigt mit dem Alter erheblich an
• Geschlecht: ♂ > ♀

Question 2

Epidemiologische Risikofaktoren

Answer 2

Epidemiologische Risikofaktoren

• Arterielle Hypertonie
• Adipositas
• Diabetes mellitus
• Chronische Niereninsuffizienz

Question 3

Ätiologie

primäres vs. sekundäres VHF

Erklärung und Auslöser

Answer 3

Primäres Vorhofflimmern (ca. 15%):
Ohne zugrundeliegende strukturelle Herzerkrankung („Lone Atrial Fibrillation“, „idiopathisches Vorhofflimmern“)

Sekundäres Vorhofflimmern: Durch zugrunde liegende epidemiologische Risikofaktoren oder Erkrankungen ausgelöste Formen

Kardiale Erkrankungen

• Myokarditis
• Mitralstenose und andere Klappenvitien (valvuläres Vorhofflimmern, s.u.)
• Koronare Herzkrankheit, insb. bei bereits eingetretenem Myokardinfarkt
• Chronische Herzinsuffizienz (inkl. der hypertensiven Herzkrankheit als Komplikation der arteriellen Hypertonie)
• Kardiomyopathien
• Vorhofseptumdefekte und andere angeborene Herzfehler
• Erkrankungen der Reizbildung und Reizweiterleitung (z.B. Sick-Sinus-Syndrom, Präexzitationssyndrome)

Extrakardiale Erkrankungen

• Hyperthyreose
• Elektrolytstörungen (insb. Hypokaliämie)
• Akute (z.B. Lungenembolie) und chronische (Rechts‑)Herzbelastung (z.B. COPD)
• Rezidivierende oder chronische Hypoxien (z.B. bei Schlafapnoe-Syndrom oder chronischen Lungenerkrankungen)
• Medikamentös-toxische Einflüsse
  
  • Holiday-Heart-Syndrom : Auftreten von Herzrhythmusstörungen (insb. paroxysmales Vorhofflimmern) bei Herzgesunden nach Alkoholexzess (auch bei jungen Menschen)

Question 4

Klassifikation

Einteilung nach:

• Häufigkeit und Dauer des Auftretens
• Vorhoffrequenz

Answer 4

Einteilung nach Häufigkeit und Dauer des Auftretens

• Paroxysmales VHF: Spontan innerhalb von 48 h bis maximal 7 Tage in den Sinusrhythmus konvertiertes Vorhofflimmern
• Persistierendes VHF: Dauert länger als 7 Tage an, konvertiert entweder spontan oder wird durch Kardioversion (iatrogen!) beendet
• Lang anhaltendes persistierendes VHF: Dauert länger als 1 Jahr an, bevor eine Entscheidung hinsichtlich einer therapeutischen Rhythmuskontrolle erfolgt
• Permanentes Vorhofflimmern: Unmögliche Rhythmuskontrolle, somit akzeptiertes Vorhofflimmern

Einteilung nach Vorhoffrequenz

• Vorhofflimmern → Vorhoffrequenz 350–600/Minute
• Vorhofflattern → Vorhoffrequenz 250–450/Minute (siehe auch: Differentialdiagnose)

Question 5

Symptome/Klinik

Answer 5

Asymptomatische Verläufe: Häufig, bei bis zu ⅓ der Patienten!

Mögliche Symptome

• Palpitationen und Herzrasen
• Unregelmäßiger Puls
• Schwindel, ggf. Synkope
• Angst, innere Unruhe
• Symptome der Herzinsuffizienz bzw. Auftreten einer kardialen Dekompensation
• Zeichen von abgelaufenen systemischen Embolien, z.B. Hirninfarkte/TIA

Question 6

Labordiagnostik

Answer 6

Labordiagnostik

TSH, ggf. Schilddrüsenhormone

Question 7

EKG

Zeichen

Welche Ableitung v.a.?

Wann TAA wann BAA?

Answer 7

EKG

• Irreguläre/unregelmäßige RR-Intervalle („Arrhythmia absoluta“ )
• Fehlende P-Wellen
• Schmale QRS-Komplexe
• Flimmerwellen (insb. in V1)
• Bei Frequenzen ≥100/min spricht man von einer Tachyarrhythmia absoluta (TAA)
• Bei Frequenzen von <50–60/min spricht man von einer Bradyarrhythmia absoluta (BAA)

Question 8

DD: Vorhofflattern

Definition

Diagnostik und typische Kammerfrequenz

Therapie

Answer 8

Vorhofflattern

Definition

• Vorhofflattern ist eine Form der supraventrikulären Tachykardie mit gleichförmiger Vorhoffrequenz (i.d.R. 250–450/min)
• Vorhofflimmern und Vorhofflattern können auch ineinander übergehen

Diagnostik:

• Typisches kontinuierliches „Sägezahnmuster“ in II, III , avF anstelle von P-Wellen, meist rhythmisch im Gegensatz zum i.d.R. absolut arrhythmischen Vorhofflimmern im Ruhe-EKG, Kammerfrequenz i.d.R. ca. 140/min Überleitung: Der AV-Knoten filtert die hohen Frequenzen und schützt vor einer schnellen Überleitung (1:1) auf den Ventrikel
• Rhythmische Kammeraktion: 2:1-, 3:1- und 4:1-Überleitungen zwischen Vorhof und Kammer, es zeigt sich eine rhythmische Kammeraktion
• Typische Kammerfrequenz bei ca. 140/min

Therapieoption:

• Medikamentös wie beim Vorhofflimmern , bei typischem Vorhofflattern ist jedoch eine Katheterablation (Isthmusablation) zur Rhythmuskontrolle erfolgversprechend

Question 9

Therapie

Therapiegrundsätze

Answer 9

• Verhinderung thromboembolischer Ereignisse → Thromboembolieprophylaxe
• Verhinderung zu hoher Kammerfrequenzen → Frequenzkontrolle
• Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei geeigneten Patienten → Rhythmuskontrolle
• „Upstream-Therapie“ → Behandlung ätiologisch zugrundeliegender Faktoren (z.B. Behandlung einer arteriellen Hypertonie)

Question 10

Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern

Indikation

Durchführung

Answer 10

Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern

Indikation: Nach Evaluation des Schlaganfall-Risikos mithilfe des CHA2DS2VASc-Scores

• Geschlechtsabhängigkeit: Das weibliche Geschlecht ist ein Risikofaktor, daher haben Frauen im Score den Punktwert stets um 1 Punkt gegenüber Männern erhöht.
• Score ≥2 bei Männern bzw. Score ≥3 bei Frauen: Antikoagulation
• Score = 1 bei Männern bzw. Score = 2 bei Frauen: Antikoagulation nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung
• Score = 0 bei Männern bzw. Score = 1 bei Frauen: Keine Therapie

Durchführung der Sekundärprävention (Dauertherapie): Orale Antikoagulation im Verlauf, hierfür bestehen bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern mehrere Optionen

• Direkte orale Antikoagulanzien
• Vitamin-K-Antagonisten mit einem Ziel-INR von 2–3
• Stationäre Patienten: Ggf. Einleitung der Antikoagulation mit Heparin in therapeutischer Dosierung, insb. wenn Kardioversion oder andere Interventionen geplant

Blutungsrisiko berücksichtigen: HAS-BLED-Score

Score >2: Optimierung der Risikofaktoren, engmaschigere Kontrollen unter Antikoagulation, alternative Thromboembolie-Prophylaxemaßnahmen erwägen (z.B. interventioneller Vorhofohrverschluss)

Stellenwert von ASS: Acetylsalicylsäure als Thrombozytenaggregationshemmer wird zur Thromboembolie-Prophylaxe nicht mehr empfohlen

Question 11

Vorhofohrverschluss

Indikation

Therapieprinzip

Answer 11

Vorhofohrverschluss

Indikation: Möglichkeit einer Thromboembolie-Prophylaxe für Patienten, bei denen eine Antikoagulationsbehandlung langfristig nicht möglich ist oder abgelehnt wird

Therapieprinzip: Ausschaltung des Vorhofohres am linken Vorhof („Left Atrial Appendage“, LAA), das in den meisten Fällen Bildungsort eines Vorhofthrombus ist

Question 12

Frequenzkontrolle

Definition

Indikation

Ziel-Herzfrequenz

Therapeutische Optionen

Answer 12

Frequenzkontrolle

Definition: Frequenzkontrolle bezeichnet einen Therapieansatz, bei dem darauf verzichtet wird, das Vorhofflimmern zu beenden und einen Sinusrhythmus herzustellen. Stattdessen wird ein normofrequentes Vorhofflimmern angestrebt.

Indikation: Basistherapie bei jeder Form des tachykarden Vorhofflimmerns (TAA)

Ziel-Herzfrequenz: I.d.R. reicht eine moderate Frequenzkontrolle (<110/min) zur Symptomkontrolle aus, eine strikte Frequenzkontrolle(<80/min) sollte nur bei fortbestehenden Symptomen durchgeführt werden

Therapeutische Optionen

• 1. Wahl: Beta-Blocker (z.B. Metoprolol)
• Alternative: Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ bei Kontraindikationen für Beta-Blocker
• Bei Scheitern der Monotherapie: Kombination von Beta-Blocker oder Verapamil mit
  
  • Digitalisglykosid (z.B. Digoxin)
• Ultima ratio: Implantation eines Herzschrittmachers und Katheterablation des AV-Knotens

Question 13

Kontraindikationen Beta-Blocker

Answer 13

Absolute Kontraindikationen

• Deutliche Bradykardie
• Hypotonie
• Phäochromozytom (unbehandelt)
• Kardiale Dekompensation
• Asthma bronchiale
• Kombination mit Calciumantagonisten vom Diltiazem- oder Verapamil-Typ → Gefahr des AV-Blocks
• Unselektive Beta-Blocker: Akutes Koronarsyndrom

Relative Kontraindikationen

• Psoriasis
• Raynaud-Syndrom, pAVK
• (Schwangerschaft)

Question 14

Therapie bei BAA

Answer 14

Bradyarrhythmia absoluta

Therapieoptionen zur Frequenzsteigerung

• Atropin
• Orciprenalin
• Anlage eines temporären Herzschrittmachers, ggf. mit Anschluss einer definitiven Herzschrittmacher-Implantation
• Kardioversion

Question 15

Rhythmuskontrolle

Definition

Indikation

Eingeschränkte Erfolgsaussichten bei?

Answer 15

Definition: Rhythmuskontrolle bezeichnet einen Therapieansatz, bei dem versucht wird, das Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus zu konvertieren und in der Folge den Sinusrhythmus zu erhalten.

Indikation:

• Bei Symptompersistenz trotz Frequenzkontrolle bzw. bei Aussicht auf lange Rezidivfreiheit nach Kardioversion
• Notfallindikation: Tachyarrhythmia absoluta mit kardialer Dekompensation und hämodynamischer Instabilität, i.d.R. als elektrische Kardioversion.
• Elektive Kardioversion: Bei hämodynamisch stabilen, aber durch das Vorhofflimmern beeinträchtigten Patienten stellen eine elektrische oder eine medikamentöse Kardioversion therapeutische Optionen dar.
• Langfristige Rhythmuskontrolle: Zur Reduktion symptomatischer Vorhofflimmer-Rezidive; die langfristige Rezidivfreiheit ist mit allen Antiarrhythmika nur eingeschränkt möglich. Die Häufigkeit von Rezidiven und die Dauer von Vorhofflimmer-Episoden können jedoch reduziert werden. Potentiell proarrhythmische Effekte sind bei der Indikationsstellung zu beachten, insb. bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen.

Eingeschränkte Erfolgsaussichten bei:

• Vorhofflimmern >12 Monate (Richtwert)
• Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung
• Dilatation des linken Vorhofs (Durchmesser >50 mm in der Echokardiographie)
• Valvuläre Genese (insb. Mitralstenose)
• Unzureichend behandelte zugrunde liegende Ursache (z.B. Hyperthyreose)

Question 16

Rhythmuskontrolle

Voraussetzungen für Kardioversion

Nach der Rhythmuskontrolle

Answer 16

Voraussetzungen für eine Kardioversion

Berücksichtigung des Thromboembolie-Risikos

• Jedes Konversionsereignis von Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus stellt ein Triggerereignis für eine Thromboembolie dar
• Antikoagulation: Eine therapeutische Antikoagulation sollte bei geplanter Kardioversion bereits etabliert bzw. ausreichend lange erfolgt sein – während und nach einer Kardioversion fortgeführt werden und im Rahmen einer langfristigen Rhythmuskontrolleaufrecht erhalten werden sofern das Schlaganfallrisiko erhöht ist (CHA2DS2VASc-Score)

TEE zum Thrombenausschluss: Im Zweifel muss vor jeder rhythmuskontrollierenden therapeutischen Intervention eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss eines Vorhofthrombus erfolgen.

• Vorhofflimmern <48 Stunden: Eine Rhythmuskontrolle kann i.d.R. ohne TEE erfolgen
• Vorhofflimmern >48 Stunden: Immer TEE vor Rhythmuskontrolle!
• Ausnahme: Vorbestehende und glaubhaft dokumentierte therapeutische Antikoagulation für mindestens 4 Wochen vor dem Auftreten des Vorhofflimmerns

Bei Vorhofthrombus-Nachweis: Einleitung einer therapeutischen Antikoagulation für 4 Wochen

Nach der Rhythmuskontrolle: Fortführung der therapeutischen Antikoagulation für mindestens 4–6 Wochen

• Ggf. medikamentöse Rhythmuskontrolle: Bei vertretbarem Risikoprofil sollte eine medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Antiarrhythmika erfolgen

Question 17

Therapeutische Optionen zur Rhythmuskontrolle

Answer 17

Therapeutische Optionen

Elektrische Kardioversion: Nach Sedierung des Patienten durch eine mit der Herzaktion synchronisierte transthorakale Applikation von biphasischem Gleichstrom über einen Defibrillator – es erfolgt ein kontinuierliches EKG-Monitoring.

Medikamentöse Rhythmuskontrolle: Gabe eines zur Rhythmuskontrolle geeigneten antiarrhythmischen Wirkstoffs unter Beachtung spezifischer Kontraindikationen

• Klasse-Ic-Antiarrhythmika
  
  • Flecainid und Propafenon (i.v. oder p.o.)
• Klasse-III-Antiarrhythmika
  
  • Amiodaron (i.v. oder p.o.)
  • Dronedaron (nur p.o.)
  • Sotalol (nur p.o.)
• „Pill in the pocket“-Konzept: Ambulante medikamentöse Kardioversion in Eigenregie des Patienten

Katheterablation: Herzkatheteruntersuchung mit elektrischem Mapping der Erregungsleitung und -ausbreitung, nach Identifikation von Bildungszentren für ein Vorhofflimmern erfolgt eine Ablation

• u.a. Pulmonalisisolation

Chirurgische Techniken: Maze-Operation

Question 18

CHA₂DS₂VASc-Score

Answer 18

C: Chronische Herzinsuffizienz* oder linksventrikuläre Dysfunktion 1

H: Hypertonus (arterielle Hypertonie) 1

A₂: Alter ≥75 Jahre 2

D: Diabetes mellitus1

S₂: Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2

V: Vaskuläre Vorerkrankung, KHK, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Aortenplaque 1

A: Alter 65–74 Jahre 1

Sc: Sex Category: Weibliches Geschlecht 1

Question 19

HAS-BLED-Score

Answer 19

H: Hypertonus 1

A: Abnorme Funktion von Niere (1 Punkt) oder Leber (1 Punkt) 1–2

S Schlaganfall 1

B Blutungsneigung (z.B. bekannte Hämophilie) 1

L Labile INR-Werte (unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonist) 1

E Elderly, Alter >65 Jahre 1

D Drugs, Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, NSAR (1 Punkt) oder Alkoholabusus (1 Punkt) 1–2

Question 20

Komplikationen

Answer 20

Thrombenbildung (insb. im linken Vorhofohr)

Kardiale Dekompensation: Tritt insb. bei Patienten mit bereits eingeschränkter Pumpleistung des Herzens auf, die sich bei einer Tachyarrhythmie noch weiter verstärkt

Tachykardiomyopathie: Tritt als Form der chronischen Herzinsuffizienz bei längerfristig unkontrollierter Tachykardie im Rahmen eines Vorhofflimmerns auf