RA

Question 1

RA -> Organmanifestationen

Answer 1

• Lunge (Ca 50%): Pleuritis oft asympt, Lungenfibrose
• Herz (Ca 30%): Peri- und Myokarditis
• Augen: Keratokonjunktivitis sicca (sekundäres Sjögrensyndrom bei Ca 30% der Pat), Skleritis, Episkleritis
• Vaskulitis: Livedo reticularis, Raynaud-Syndrom, Purpura, Fingerkuppennekrosen, rheumatische Neuropathie u.a.

Question 2

Zervikalarthritis -> Beschreibung, Leitsymptom, Komplikation

Answer 2

RA betrifft idR nicht die BWS und LWS, aber in seltenen Fällen als Erstmanifestation die HWS -> Leitsymptom: frühmorgentlicher Nackenschmerz in Ruhe

Komplikation: atlantoaxiale Dislokation d. entzündliche Destruktion des Bandapparates-> Gefahr des Querschnittsyndroms!!!

Question 3

RA -> Diagnosekriterien

Answer 3

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien

Ziel: frühe Diagnose stellen -> rechtzeitige Therapie einleiten!!!

RA = mindestens 6 Pkt.
+ gesicherte Synovitis in einem typischen Gelenk ohne erkennbare andere Ursache (zB Trauma, degenerativ)

Geschwollene oder schmerzhafte Gelenke:

• 0Pkt: maximal 1 großes Gelenk betroffen
• 1Pkt: 2-10 große Gelenke betroffen
• 2Pkt: 1-3 kleine Gelenke betroffen (KEIN DIP!!!)
• 3Pkt: 4-10 kleine Gelenke betroffen
• 5 Pkt: über 10 Gelenke, davon mindestens 1 kleines Gelenk

Serologie:

• 0 Pkt: RF + Anti-CCP negativ
• 2 Pkt: RF oder Anti-CCP⬆️
• 3 Pkt: RF oder Anti-CCP⬆️⬆️ (über 3faches der Norm)

Entzündungsparameter:

• 0 Pkt: CRP + BSG normal
• 1 Pkt: CRP oder BSG⬆️

Symptomdauer:

• 0 Pkt: unter 6 Wochen
• 1 Pkt: mindestens 6 Wochen

Question 4

RA -> Klinik

Answer 4

Allgemeinsymptome:

• nächtliches Schwitzen
• Myalgien
• subfebrile Temperaturen

Spezifische Symptome:

• Polyarthritis (v.a. kleine Fingergelenke)
• Tendovaginitis und Bursitis
• Karpaltunnelsyndrom durch Synovitis–> Kompression d. N. medianus (Finger I-III)
• > erschwerter Faustschluss, Daumen-Opponierbarkeit⬇️

Klinische Verdachtskriterien:
* symmetrische Schwellung der Fingergrund- und -mittelgelenke MRCP + PIP (Rötungen sind ungewöhnlich!!!)
ABER NIE DIP
* Schmerzhaftigkeit auch in Ruhe
* Morgensteifigkeit länger als 30 Minuten
* Rheumaknoten = indolenter, derber, subkutaner Knoten, dort wo viel Druck: 25% Ellenbogen/ Unterarmstreckseite

Organmanifestationen:

• Lunge (50%): Pleuritis, Lungenfibrose
• Herz (30%): Peri-/Myokarditis
• Augen: Keratokonjunktivitis sicca (sekundäres Sjögren-Syndrom bei 30%), Skleritis, Episkleritis
• Vaskulitis: Livedo reticularis, Raynaud-Syndrom, Purpura, Fingerkuppennekrosen, rheumatische Neuropathie u.a.

Question 5

Felty-Syndrom:

• Definition und Klinik (3)
• Diagnostik (4)
• Therapie (4)

Answer 5

= schwere seropositive RA, geht mit Splenomegalie und Granulozytopenie einher

Zahlreiche weitere Symptome möglich:

• Vaskulitis (v.a. Hautulzera der unteren Extremität)
• Hepatomegalie
• Pleuritis, Perikarditis
• Infektionen aufgrund eines reduzierten Immunstatus

Diagnostik:

• Labor: Leukopenie mit selektiver Granulozytopenie, RF hoch positiv, hohe Mengen zirkulierender AK
• KM-Punktion: zum Ausschluss systemischer hämatologischer Erkrankungen; Befund: oft hyperzelluläres Knochenmark mit unreifen Zellen

Therapie:

• Basistherapeutika (DMARD): MTX, Cyclophosphamid
• aufgrund der Gefahr schwerwiegender Verläufe bei Infektionen -> großzügiger Einsatz von Antibiotika
• ggf Splenektomie -> Leukozytenelimination⬇️
• ggf Gabe von C-GSF bei starker Granulopenie

Zur Erinnerung: bei M. Still (Erwachsene + Kinder) auch Splenomegalie!!! Aber seronegativ

Question 6

RA -> Ätiologie

Answer 6

Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unbekannter Genese (vermutet wird Immunreaktion auf unbekannten Infekt bei genetischer Disposition

Question 7

Adulter M. Still

• Häufigkeit
• Leitsymptome (4)
• Labor (3)

Answer 7

= besondere Verlaufsform der RA
- sehr selten und mit ähnlichen Symptomen wie der M. Still des Kindes

Leitsymptome:

• intermittierende hohe Fieberschübe
• flüchtiges, kleinfleckiges, makulopapulöses Exanthem (proximale Extremitäten und Rumpf, Auftretem häufig nur während abendlichem Fieberschub)
• weitere Symptome: symmetrische Polyarthritis, Splenomegalie, Polyserositis (Pleura und Perikard)

Labor:

• RF, ANA, Anti-CCP alle NEGATIV!!! (Serologisch still)
• Ferritin⬆️⬆️, BSG⬆️, CRP⬆️, Leukozytose

Question 8

Rheumaknoten

Answer 8

= indolenter, derber, subkutaner Knoten

Meist in Bereichen, die erhöhtem Druck ausgesetzt sind (zB Unterarmstreckseite in der Nähe des Ellenbogens)

Question 9

RA -> unspezifische Laborparameter (4) und spezifische Laborwerte (3)

Answer 9

Unspezifische Laborparameter:

• CRP, BSG und Alpha-2-Globulin korrelieren mit Entzündungsaktivität
• Ferritin⬆️
• evtl Leukozytose, Thrombozytose
• Normo-/Mikrozytäre Entzündungsanämie

Spezifische Laborwerte:

• anti-CCP-AK (gegen Cyclophosphamid citrulliniertes Peptid, sehr hohe Spezifität 90%, oft bereits im frühen Stadium⬆️) - gleich hohe Sensitivität wie Rheuma-Faktor= 60%
• Rheumafaktoren (Auto-AK gegen das Fc-Fragment des IgG, niedrige Spezifität, werden häufig erst im Verlauf positiv)
• Antinukleäre AK (ANA) in 30% der Fälle erhöht

Question 10

Pannus in der Rheumatologie -> Definition

Answer 10

= bindegewebige Wucherung, die bei chronischen Entzündungen von der Synovialmembran in den Gelenkspalt vorwächst

• kann Knorpel befallen und zerstören
• Funktionsverlust des Gelenks möglich
• Sieht man dann im Sono

Zur Erinnerung: Pannus in der Ophthalmologie = gefäßreiche Bindehautüberwucherung (meist am Oberrand) der Hornhaut des Auges

Question 11

RA -> konventionelles Röntgen

• Bedeutung
• Stadieneinteilung angelehnt an Steinbrocker

welche Diagn noch?

Answer 11

• dorsopalmare konventionelle Röntgen-Aufnahme beider Hände nach Steinbröcker
• radiologische Veränderungen zwar typisch, aber auch bei aggressiven Verläufen dauert es mindestens 6 Monate bis radiologisch erfassbare Erosionen zu finden sind -> Röntgenbefund spielt keine Rolle in ACR-Kriterien!!! (Anzahl de Gelenke, Serologie, Entzündungswerte, Dauer)

Stadium 0:

• klinische Krankheitszeichen, normaler Röntgenbefund
• Gelenkbeweglichkeit voll erhalten

Stadium 1:

• radiologisch Weichteilzeichen, gelenknahe Osteoporose
• Gelenkbeweglichkeit voll erhalten

Stadium 2:

• im Rö zusätzlich Knorpel- und Knochenläsionen, Usuren (Konturdefekte)
• Gelenkbeweglichkeit leicht eingeschränkt

Stadium 3:

• im Rö zusätzlich Subluxationen/Fehlstellungen
• Gelenkbeweglichkeit stark eingeschränkt

Stadium 4:

• im Rö Gelenkzerstörung, vollständige Luxationen, Ankylose
• Gelenkbeweglichkeit nicht mehr möglich

KM-Sono, KM-MRT, Szinti sind in der Frühphase sensitiver für Gelenk + Knochenveränderungen

Question 12

RA -> Befunde in der Sonographie (2)

Answer 12

• Gelenkerguss

- Bildung von Pannus (= bindegewebige Wucherung von Synovialmembran ausgehend)

Question 13

RA -> Befund des Gelenkpunktats (4)

Answer 13

Anschließend: Synovial-Analyse

• gelblich-trübes steriles Punktat
• Leukozytose (4000-50000/μL) mit hohem Anteil von Granulozyten und Rhagozyten (= Granulozyt mit Zytoplasmaeinschlüssen (deutliche Phagolysosomen))
• Proteine vermehrt, Viskosität vermindert
• evtl Rheumafaktoren

Question 14

Rhagozyten -> Definition und Vorkommen

Answer 14

= Granulozyt mit Zytoplasmaeinschlüssen (deutliche Phagolysosomen)

Vorkommen zB im Gelenkpunktat bei RA oder SLE

Question 15

Histo

Answer 15

Allgemein: Entzündliches Infiltrat in der Synovia, im Verlauf T-Zell-Aktivierung, später Gelenkerguss + Knorpel + Knochendestruktion (Usuren und Osteolyse)

Rheumaknoten:
Zentrale fibrinoide Nekrosen mit Histiozyten und Epitheloidzellen als Randsaum

Question 16

DD Gelenkbeschwerden der Hände:

• RA
• Arthrose
• Psoriasisarthritis
• Hämochromatose

Answer 16

• RA: Symmetrische Schwellung von MCP und PIP
• Arthrose: PIP, DIP und Daumensattelgelenk
• Psoriasisarthritis: PIP und DIP oder ein ganzer Finger (Wurstfinger)
• Hämochromatose: MCP II und III

Question 17

RA -> Therapie (akut und langfristig)

Answer 17

Akut:
akut: Kälte, Lagerung in Funktionsstellung (Knie gestreckt halten)

Hit hard and early!

• Glukokortikoide (bis zum Wirkungseintritt der DMARD oder langfristig bei hochaktiver RA) -> Systemisch oder intraartikulär
• symptomatisch ohne Prognoseverbesserung: NSAR und Coxibe
  CAVE: erhöhtes Ulkusrisiko bei Kombi Glukokortikoid+NSAR!!!!

DMARD - langfristig: Wirkungseintritt erst nach W/ Monate:
* MTX (Mittel der Wahl bei mittelschwerer/schwer RA): nur 1x/ Woche geben!
24h-48h danach Folsäure nehmen!
am selben Tag keine NSAR! Die hemmen die MTX Ausscheidung –> NW

• Leflunomid (Reservemittel)
• Sulfasalazin (Reservemittel in Schwangerschaft)
• Hydroxychloroquin, Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin A
• kaum eingesetzt: D-Penicillamin, parenterales Gold (viele NW)

Biologicals = monoklonale AK (TNFα-Blocker: Infliximab, Etanercept) bei sehr schweren Verlaufsformen (ersetzen nicht die DMARD-Therapie!!!!)
* Weitere Biologicals in der RA-Therapie: Rituximab, Anakinra (IL-1-Rezeptorantagonist, v.a. bei M. Still)

Interventionell: Radiosynoviorthese: beta-strahlendes wird ins Gelenk gespritzt und hemmen Wachstum + Fibrosierung , Synovektomie

Question 18

RA -> Prävalenz, Geschlecht, Häufigkeitsgipfel

Answer 18

• Prävalenz: Ca 1% der Bevölkerung
• 35. -50 Jahre alte Frauen
• Beginn nach dem 60. Lj = Late onset RA (LORA)
  Ältere: Männer = Frauen
• steigende Prävalenz mit steigendem Alter

Question 19

Methotrexat-> Bedeutung bei RA, Interaktionen mit anderen RA-Medis, NW und wie vorbeugen?

Answer 19

• Mittel der Wahl der schwerer rheumatoider Arthritis
• Gabe nur 1x/Woche
• früher Beginn mit DMARD in RA-Therapie prognosebestimmend -> durch MTX bei RA Lebensverlängerung möglich
• Intaktion: am Tag der MTX-Einnahme keine NSAR einnehmen-> hemmen MTX-Ausscheidung und verstärken so die NW

NW von MTX:

• Myelosuppression (dosislimitierende NW)
• Mukositis (v.a. Stomatitis, Enteritis), Infektanfälligkeit
• Hepatotoxizität, Nephrotoxizität
• Lungenfibrose
• Haarausfall
• > zur Linderung 24-48h nach MTX-Einnahme Folsäure einnehmen

Question 20

TNFα-Βlocker -> Präparate (3)

Answer 20

• Infliximab
• Adalimumab
• Etanercept

-> vor Beginn der Therapie latente Tbc ausschließen!!!

Question 21

Anakinra -> Substanzklasse und Indikation (2)

Answer 21

IL-1-Rezeptorantagonist

Zugelassen für RA-Therapie in Kombi mit MTX bei unzureichender Wirkung von MTX und für M. Still

Question 22

Kennzeichen/ Komplikationen von Rheuma

Answer 22

• Schwanenhalsdeformität - DIP gebeugt
• Knopflochdeformität - DIP gestreckt
• 90-90-Deformität (Daumenbeugekontraktur -> Streckdefizit im Daumengrundgelenk mit Überstreckung im Endgelenk)
• Ulnardeviation der Finger

Komplikationen d. unteren Extremität

• Baker-Zyste
• Pes planovalgus = Knickplattfuß

Weitere:
AA-Amyloidose -> Befall von Nieren, Nebennieren, Leber, Milz, Magen-Darm-Trakt
HWS: Atlantoaxiale Dislokation –> Querschnitt

Question 23

RA -> welche Parameter sind mit einer schlechten Prognose assoziiert?

Answer 23

Allgemeine Parameter:

• später Therapiebeginn
• Beginn der Erkrankung nach dem 60. Lebensjahr (LORA)
• Frauen
• Rauchen
• soziale Faktoren (zB schlechte ökonomische Bedingungen, niedriges Bildungsniveau etc)

Laborparameter:

• CRP⬆️
• BSG⬆️
• Anti-CCP-Ak⬆️
• RF-Titer⬆️