Tuberkulose

Question 1

Primäraffekt

Answer 1

Primäraffekt (Ghon-Herd)

Intrapulmonaler spezifischer Tuberkuloseherd nach Erstinfektion

Meist im oberen Teil des Unterlappens bzw. im unteren (rechten) Mittellappen

Question 2

Primärkomplex

Answer 2

Primärkomplex (Ghon-Komplex, Ranke-Komplex)

Primäraffekt + lokale Lymphknotenreaktion (z.B. der Hiluslymphknoten)

Verkalkt häufig

Question 3

Minimal Lesions

Answer 3

Minimal Lesions

Kleine Organherde durch erste hämatogene Aussaat

Meist in den Lungenspitzen lokalisiert

Question 4

Simon-Spitzenherd

Answer 4

Simon-Spitzenherd: In den Lungenspitzen lokalisierte Minimal Lesions

Question 5

Assmann-Frühinfiltrat

Answer 5

Assmann-Frühinfiltrat: Im Rahmen einer postprimären Tuberkulose reaktivierter Simon-Spitzenherd

Question 6

Verbreitung: Weltweit

Answer 6

Verbreitung: Weltweit

Latente Infektion: Etwa ein Viertel der Weltbevölkerung

Von den Infizierten erkranken 5–10% im Laufe ihres Lebens an TB

Etwa 10% der gleichzeitig mit HIV Infizierten erkranken im Laufe eines Jahres(!) an TB

Question 7

Erreger und Eigenschaften

Answer 7

Erreger: Mykobakterien

Allgemeine Merkmale

• Unbewegliche, aerobe, grampositive, säurefeste Stäbchen mit lipidhaltiger Zellhülle
• Widerstandsfähigkeit: Lebensfähig in der Luft auch über längere Distanzen
• Säurefestigkeit
• Lebensfähig im Magensaft
• Schwer zu entfärben

Question 8

Risikofaktoren (4)

Answer 8

• Immunsuppression, HIV (weltweit betrachtet ist Tuberkulose die häufigste Todesursache bei AIDS-Patienten)
• Drogenabhängigkeit und Alkoholkrankheit
• Unterernährung
• Vorgeschädigte Lunge (z.B. Silikose, COPD)

Question 9

Symptome derPrimärtuberkulose

Lokalisation

Latenz

Klinik

Answer 9

Die Primärtuberkulose ist fast ausschließlich eine Lungentuberkulose. Weitaus seltener zeigen sich andere Verlaufsformen der Primärtuberkulose.

Entstehung: Mit einer Latenz von 4–8 Wochen nach Erstinfektion kommt es zu einer Immunantwort und damit zur Primärtuberkulose

Klinischer Verlauf: Meist symptomlos; fakultativ kann es zu folgenden Symptomen kommen:

• Unspezifische Allgemeinsymptome: Subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß (→ B-Symptomatik), Abgeschlagenheit
• Pulmonale Symptome: Produktiver Husten (evtl. mit Blutbeimengung, sog. Hämoptysen), Belastungsdyspnoe

Bei jungen Menschen mit Bluthusten sollte immer an eine Tuberkulose gedacht werden!

Question 10

Postprimäre Tuberkulose

Answer 10

Eine postprimäre Tuberkulose entsteht zumeist durch endogene Reaktivierung (z.B. bei Immunschwäche) und kann durch hämatogene Streuung zu einzelnen Organmanifestationen führen. Häufig ist ein einzelnes Organsystem betroffen.

• 80% Lungentuberkulose (Klinik → Primärtuberkulose)
• 20% extrapulmonale Tuberkulose

Question 11

Landouzy-Sepsis

Answer 11

Landouzy-Sepsis

Erklärung: Septische Verlaufsform der Primärtuberkulose bei schlechter Immunlage mit hoher Sterblichkeit

Question 12

Miliartuberkulose

Answer 12

Miliartuberkulose

Definition: Hämatogene Generalisation bei schlechter Immunlage mit Befall mehrerer Organe

Ätiologie: Kann direkt aus einer Primärtuberkulose (2–5 Monate nach Erstinfektion) oder Jahre nach einer Primärtuberkulose entstehen

Formen der Miliartuberkulose: Der isolierte Befall nur eines Organs ist eher die Ausnahme Pulmonale Form (häufigste Form)

• Röntgen-Thorax: Gleichmäßig große, feinknotige Lungenherde über die gesamte Lunge („Schneegestöber“)

Meningeale Form (Meningitis tuberculosa)

Weitere Organe: Leber/Milz (Hepatosplenomegalie), Nieren, Nebennieren, Chorioidea und Retina

Question 13

Typische Radiologiebefunde bei Lungentuberkulose

Primäre pulmonale Tuberkulose

Postprimäre pulmonale Tuberkulose

Abgeheilte Tuberkulose

Answer 13

Typische Radiologiebefunde bei Lungentuberkulose

Primäre pulmonale Tuberkulose

• Wenig spezifisch!
• Hiläre Lymphknotenvergrößerung, homogene Konsolidierungen , einseitiger Pleuraerguss

Postprimäre pulmonale Tuberkulose

• Unscharf berandete, häufig bilaterale Konsolidierungen in den Oberlappen
• Im Verlauf: Ausbildung von dickwandigen, unscharf und unregelmäßig berandeten Kavernen („kavernöser Spitzenherd“)
• Einseitiger, häufig septierter Pleuraerguss mit reaktiven Pleuraverdickungen

Abgeheilte Tuberkulose

• Verkalkte, teilweise sternförmige Narben
• Pleuraverdickungen und -verkalkungen, bevorzugt apikal
• Fibrose des Lungenparenchyms

Question 14

Indirekter Erregernachweis

mögl Testverfahren

Aussagewert

Answer 14

Indirekter Erregernachweis

Nachweis einer zellulären Immunreaktion auf Proteine von Mykobakterien

• Tuberkulin-Hauttest (Mendel-Mantoux-Test): Intrakutane Applikation von 2 Tuberkulineinheiten (= 0,1 mL) in die Beugeseite des Unterarmes nach Desinfektion der Haut; beurteilt wird nach 48–72 h der Durchmesser der Induration an der markierten Applikationsstelle
• Interferon-γ-Test („Quantiferon-Test“) Bei diesem Test wird mittels ELISA die Menge an Interferon-γ gemessen, die von den T-Zellendes Patienten bei Kontakt mit Antigenen des Tuberkuloseerregers ausgeschüttet wird

Aussagewert der indirekten Erregernachweisverfahren

• Nachweis einer durchgemachten Infektion ohne Bezug zur Klinik. Es kann nicht zwischen aktiver klinischer und alter stummer Infektionunterschieden werden

Question 15

Direkter Erregernachweis

Answer 15

Direkter Erregernachweis

Ein direkter Erregernachweis kann aus verschiedenen Untersuchungsmaterialien erfolgen und sichert die Diagnose. Insb. bei extrathorakalen Manifestationen ist ein entsprechender Erregernachweis wegweisend.

Untersuchungsverfahren

• Mikroskopie: Durch Spezialfärbung nach Ziehl-Neelsen oder Kinyoun ; zwar können säurefeste Stäbchen identifiziert werden, es kann aber nicht zwischen Tuberkulosebakterien und nichttuberkulösen Mykobakterien differenziert werden (Ergebnis sehr schnell, Voraussetzung ist eine Bakterienzahl von ca. 103–104 Keimen/mL)
• Spezielle Kultur (z.B. lipidhaltiger Löwenstein-Jensen-Agar): Die kulturelle Anzüchtung dauert bis zu 6 Wochen, erlaubt aber Speziesbestimmung und Antibiogramm und stellt damit den Goldstandard der Erregerdiagnostik dar
• PCR: Schnelldiagnostik in 2–3 Tagen, kann nach durchgemachter Tuberkulose noch bis zu einem Jahr positiv sein

Question 16

Medikamentöse Therapie

Dauer

Verlängerung der Dauer bei?

Answer 16

Gesamttherapiedauer: Im Regelfall 6 Monate

• Initialphase mit 4-fach-Therapie: 2 Monate Isoniazid (INH) + Rifampicin (RMP) + Pyrazinamid (PZA) + Ethambutol (EMB)
• Kontinuitätsphase mit 2-fach-Therapie: Über weitere 4 Monate, hierbei möglichst mit INH + RMP
• Verlängerung der Therapiedauer (auf 9–24 Monate), ggf. erforderlich bei
  
  • Komplizierten Verläufen
  • Immunsuppression (HIV)
  • Unverträglichkeit eines der Medikamente der Standardtherapie
  • Erkrankung durch multiresistente Erreger

Question 17

UAW Isoniazid

Answer 17

• Hepatotoxizität , Akne
• Neurotoxizität: Periphere Polyneuropathie
  
  • Reduktion der Nebenwirkungen: Gabe von Vitamin B6

Question 18

UAW Rifampizin

Answer 18

• Hepatotoxizität
• CYP-Induktionen mit Interaktionspotential (v.a. CYP3A4, CYP2C9)
• Rotfärbung des Urins und anderer Körperflüssigkeiten

Question 19

UAW Pyrazinamid

Answer 19

• Hepatotoxizität
• Übelkeit, Erbrechen
• Flush-Syndrom
• Myopathie und Arthralgien
• Hyperurikämie

Question 20

UAW Ethambutol

Answer 20

• Optikusneuritis (Eye -> Ethambutol - E)

Question 21

weitere Tuberkulostatika

Answer 21

• Fluorchinolone (z.B. Levofloxacin, Moxifloxacin)
• Injizierbare Medikamente (z.B. Amikacin und Streptomycin )

Question 22

Was muss vor Therapie mit Streptomycin gemacht werden?

Answer 22

Vor Therapiebeginn ist wegen der Ototoxizität von Streptomycin immer ein HNO-Konsil indiziert!

Question 23

Maßnahmen bei Kontakt mit offener TBC

Answer 23

Therapie

Bei Erregernachweis: Sofortiger Therapiebeginn

Ohne Erregernachweis: Die Maßnahmen sind insb. bei Immunsuppression und bei Kindern indiziert

• Positiver Interferon-γ-Test und/oder Tuberkulin-Hauttest: Chemoprävention einer LTBI mit Isoniazid für 9 Monate
• Negativer Interferon-γ-Test und/oder Tuberkulin-Hauttest: Ggf. Chemoprophylaxe mit Isoniazid für 3 Monate (Absetzen nach 3 Monaten bei negativem Interferon-γ-Test)