myélome multiple

Question 1

myélome multiple des os def

Answer 1

= maladie de Kahler
hémopathie maligne caractérisée par le développement d’un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle hématopoïétique

Question 2

épidémio

Answer 2

1 % de l’ensemble des cancers et 10 % des hémopathies malignes
3000 nouveaux cas / an en France

Question 3

terrain

Answer 3

• s’accroît avec l’âge
• âge moyen au diagnostic 65 ans
• n’existe pas chez l’enfant

Question 4

état « prémyélomateux »

Answer 4

dysglobulinémie (ou gammapathie) monoclonale d’origine indéterminée (ou d’apparence bénigne) ou MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) précédant le MM

Question 5

Clinique

Answer 5

• asymptomatique lors de la découverte (20%)
• AEG et douleurs osseuses, concernant habituellement le squelette axial (rachis, côtes, bassin) (70%)
• fractures pathologiques fréquentes
• tuméfactions osseuses (plasmocytomes) possibles
• anémie
• signes liés aux complications
• fébrile uniquement en phase terminale
• habituellement pas de tuméfactions des organes hématopoïétiques

Question 6

VS

Answer 6

souvent très augmentée (> 100 mm)
Parfois, la VS est peu augmentée, voire normale: c’est le cas dans les MM à chaînes légères, non-excrétants, ou lorsque la protéine monoclonale précipite à basse température (cryoglobuline)

Question 7

Hémogramme

Answer 7

• peut être normal
• l’anomalie la plus fréquente est une anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
• leucopénie et thrombopénie rares
• pancytopénie franche au cours de l’évolution
• plasmocytes circulants exceptionnels au moment du diagnostic

Question 8

mécanismes à l’origine de l’anémie

Answer 8

• prolifération plasmocytaire médullaire
• insuffisance rénale
• déficit relatif en érythropoïétine
• suppression de l’érythropoïèse médiée par les cytokines
• phénomène d’hémodilution
• ultérieurement les traitements administrés

Question 9

Si leucopénie et thrombopénie au diagnostic

Answer 9

mauvais pronostic: masse tumorale importante

Question 10

analyse protéique

Answer 10

• protidémie totale
• électrophorèse et immunofixation (ou d’une immunoélectrophorèse) des protéines sériques et urinaires
• dosage pondérale des Ig

Question 11

protidémie totale

Answer 11

souvent élevée, du fait de l’existence d’une immunoglobuline monoclonale

Question 12

EPS le + fréquent

Answer 12

(80 % des cas)
pic étroit correspondant à une protéine monoclonale de type IgG ou IgA migrant dans la zone des gammaglobulines, des bêta-globulines, plus rarement des alpha-2-globulines

Question 13

Absence de pic étroit à l’EPS

Answer 13

• surtout MM à chaînes légères où l’anomalie sérique usuelle est une hypogammaglobulinémie, souvent sévère
• rarement, MM non-excrétant ou non-sécrétant.

Question 14

dosage pondéral des immunoglobulines

Answer 14

augmentation de l’immunoglobuline monoclonale et souvent effondrement des autres classes d’immunoglobulines (par exemple, l’effondrement des IgA et des IgM dans un MM d’isotype IgG)

Question 15

immunofixation ou immunoélectrophorèse des protéines sériques résultats

Answer 15

typage de la protéine monoclonale, pour sa chaîne lourde et sa chaîne légère
Chaînes lourdes
- isotype IgG (55%)
- isotype IgA (25%)
- type urinaire pur (à chaînes légères) (15%)
- variants rares (5%)
Chaînes légères
kappa (κ) 2 x > lambda (λ)

Question 16

immunoélectrophorèse des protéines urinaires

Answer 16

Dans 90% des cas, protéinurie à chaînes légères dénommée protéinurie de Bence Jones et l’immunofixation en précise le type, kappa (κ) ou lambda (λ)

Question 17

dosage des chaînes légères libres du sérum

Answer 17

• examen récent

- utile dans la prise en charge des MM non ou peu excrétant et des MM à chaînes légères

Question 18

Myélogramme

Answer 18

infiltration plasmocytaire qui représente plus de 10 % des éléments nucléés
+/- anomalies morphologiques des plasmocytes peuvent être observées mais ne sont pas indispensables au diagnostic
+ analyse cytogénétique

Question 19

Indications biopsie ostéo-médullaire

Answer 19

si myélogramme non contributif

Question 20

Autres éléments biologiques du bilan initial

Answer 20

• recherche de complications par dosage créatinine sérique et calcémie
• bilan pronostic: dosages de la bêta-2-microglobuline sérique (β2m), de la C-Réactive Protéine (CRP) et de la LacticoDésHydrogénase (LDH) + dosage de l’albumine sérique (fait avec EPS)

Question 21

Principaux facteurs de mauvais pronostic liés au malade et au traitement

Answer 21

Age élevé

Chimiorésistance

Question 22

Principaux facteurs de mauvais pronostic liés à la masse tumorale

Answer 22

• β2m sérique élevée
• Hémoglobine basse/Thrombopénie
• Calcémie élevée
• Lésions lytiques étendues
• Créatinine sérique élevée
• Plasmocytose médullaire élevée

Question 23

Principaux facteurs de mauvais pronostic liés à la malignité intrinsèque

Answer 23

- Anomalies chromosomiques 
(t(4;14), del(17p), -13/13q-, hypodiploïdie)  
- Albumine sérique basse
- CRP élevée
- LDH élevée
- Cytologie plasmoblastique

Question 24

Bilan radiologique

Answer 24

clichés du crâne, rachis complet, bassin, thorax et grils costaux, humérus et fémurs

Question 25

Indications IRM

Answer 25

- l'expertise des MM à faible masse tumorale où il n'existe pas de lésions osseuses en radiologie conventionnelle (10-20% des patients) - le diagnostic des complications ostéo-neurologiques, compressions médullaires ou radiculaires

Question 26

Lésions radiologiques

Answer 26

ostéoporose (ostéopénie) lésions ostéolytiques (géodes ou lacunes) fractures

Question 27

Ostéolyse caractéristiques

Answer 27

- peut toucher tout le squelette mais prédomine là où l'hématopoïèse est plus active, notamment le rachis, les côtes, le sternum, le crâne et les extrémités proximales des fémurs et humérus - au rachis, l'aspect est volontiers celui d'un tassement en galette - sur les os longs, courts et plats, on retrouve, avec ou sans fracture, les géodes dites à l'emporte-pièce (c'est-à-dire sans liseré de condensation périphérique)

Question 28

étendue des lésions osseuses

Answer 28

facteur pronostique, pris en compte dans la classification pronostique de Durie et Salmon

Question 29

reminéralisation sous traitement des lésions osseuses

Answer 29

très rare, y compris chez les patients répondeurs au traitement

Question 30

Formes cliniques

Answer 30

- Plasmocytomes solitaires - Formes selon l'immunoglobuline monoclonale - Myélomes ostéocondensants - Myélomes asymptomatiques - Leucémie à plasmocytes

Question 31

Plasmocytomes solitaires

Answer 31

patients présentant une lésion ostéolytique plasmocytaire avec l'absence d'infiltration plasmocytaire médullaire en dehors de ce site, des radiographies osseuses et une IRM normale en dehors de l'unique lésion lytique et l'absence ou un taux faible de protéine monoclonale sérique et/ou urinaire, sans effondrement des autres classes d'immunoglobulines

Question 32

Traitement plasmocytomes solitaires

Answer 32

radiothérapie localisée venant souvent compléter une exérèse chirurgicale plus ou moins complète

Question 33

Evolution plasmocytomes solitaires

Answer 33

- vers l'apparition de nouvelles lésions lytiques ou un authentique MM, dans un délai de 3 à 5 ans - médiane de survie d'environ 10 ans

Question 34

plasmocytes solitaires extra-osseux

Answer 34

- souvent développées au niveau des voies respiratoires ou digestives supérieures (nasopharynx, sinus) - traitement par radiothérapie localisée - pronostic meilleur du fait d'une moindre tendance à la dissémination

Question 35

Particularité MM à chaînes légères isolées

Answer 35

complication fréquente par insuffisance rénale

Question 36

Particularités MM IgD

Answer 36

- 2 % des cas - presque toujours de type lambda (λ) - avec insuffisance rénale, hypercalcémie et amylose - de mauvais pronostic

Question 37

Myélomes ostéocondensants

Answer 37

- très rares - s'associent à une polyneuropathie dans 30 à 50 % des cas, alors que celle-ci est rare (3 %) dans la forme habituelle du MM - cette polyneuropathie sensitivomotrice, diffuse et progressive, s'intègre parfois dans le cadre plus général d'un syndrome POEMS

Question 38

syndrome POEMS

Answer 38

``` P = Polyneuropathy : polyneuropathie périphérique O = Organomegaly : organomégalie E = Endocrinopathy : endocrinopathie M = Monoclonal protein : dysglobulinémie monoclonale S = Skin changes : anomalies cutanées ```

Question 39

Myélomes asymptomatiques

Answer 39

- dits indolents, à faible masse tumorale ou au stade I de la classification pronostique de Durie et Salmon - évolueront vers des formes symptomatiques et lytiques, avec des temps jusqu'à progression variables, parfois de plusieurs années

Question 40

Leucémie à plasmocytes

Answer 40

- présentation clinique proche de celle d'une leucémie aiguë avec anémie et thrombopénie sévères, plasmocytose sanguine supérieure à 2x10^9/L, hépatosplénomégalie et fièvre - pronostic dramatique

Question 41

DD avec MGUS (bénin)

Answer 41

- taux d'immunoglobuline monoclonale plutôt faible (<20 g/L pour l'IgG, < 10 g/L pour l'IgA) - protéinurie de Bence Jones nulle ou faible (< 300 mg/24h) - plasmocytose médullaire faible (< 10 %) faite de plasmocytes non-dystrophiques - ni douleurs osseuses ni lésions ostéolytiques, ni anémie, ni insuffisance rénale ou hypercalcémie

Question 42

Index pronostique international

Answer 42

Stade I : β2m < 3,5 mg/L et albumine >= 35 g/L Stade II : β2m < 3,5 mg/L et albumine < 35 g/L ou β2m >= 3,5 mg/L et < 5,5 mg/L Stade III : β2m >= 5,5 mg/L

Question 43

complications osseuses

Answer 43

fractures pathologiques, compressions radiculaires ou médullaires et l'hypercalcémie

Question 44

Physiopath insuffisance rénale

Answer 44

tubulopathie liée à la toxicité des chaînes légères d'immunoglobulines

Question 45

prévalence insuffisance rénale

Answer 45

50%

Question 46

première cause de décès des patients atteints de MM

Answer 46

infections

Question 47

Physiopath infections

Answer 47

- favorisées par le déficit des classes normales d'immunoglobulines - risque majoré par la chimiothérapie (phases de neutropénie) - pneumopathies également favorisées par les fractures costales et les tassements vertébraux, responsables d'une insuffisance respiratoire restrictive

Question 48

Caractéristiques infections

Answer 48

- pneumopathies et septicémies | - tous les germes peuvent être en cause, avec une prédominance des cocci gram positif (pneumocoques) et des BGN

Question 49

amylose

Answer 49

complique 5 à 15 % des MM avec des manifestations neurologiques (neuropathie périphérique), rénales, cardiaques et synoviales (syndrome du canal carpien)

Question 50

syndromes myélodysplasiques secondaires

Answer 50

rares (2 à 3 % des cas) | favorisés par l'usage prolongé des alkylants

Question 51

Indications chimiothérapie

Answer 51

MM stade II et III de Durie et Salmon

Question 52

médicaments les plus actifs dans le MM

Answer 52

- les alkylants: Melphalan (Alkéran®) ou Cyclophosphamide (Endoxan®) - les corticoïdes (Dexaméthasone) - le thalidomide - le bortezomib (Velcade®) - le lénalidomide (Revlimid®)

Question 53

biphosphonates

Answer 53

clodronate, pamidronate, acide zolédronique

Question 54

Indications biphosphonates

Answer 54

- traitement des épisodes hypercalcémiques | - au long cours, associés à la chimiothérapie, pour réduire l'atteinte osseuse

Question 55

Traitement de l'anémie

Answer 55

traitement par l'érythropoïétine recombinante (époïétine α ou β, darbépoïétine) ou transfusions

Question 56

Traitement intensif

Answer 56

- indiqué chez <= 65 ans | - melphalan à forte posologie, supporté par une autogreffe de cellules souches du sang périphérique

Question 57

Traitement > 65 ans

Answer 57

chimiothérapie conventionnelle par association melphalan-prednisone-thalidomide

Question 58

Traitement des infections

Answer 58

antibiothérapie précoce, en évitant si possible les antibiotiques néphrotoxiques pas de perfusion d'immunoglobulines polyvalentes à forte posologie - la vaccination contre la grippe n'est pas contre-indiquée +/- vaccination anti-pneumococcique

Question 59

le plus efficace des traitements antalgiques

Answer 59

chimiothérapie

Question 60

Traitement spécifique de l'ostéopathie

Answer 60

- paracétamol -> morphine pour les douleurs +/- radiothérapie localisée sur un foyer tumoral particulièrement douloureux ou sur un site douloureux circonscrit, persistant malgré la chimiothérapie +/- chirurgie orthopédique préventive par enclouage centromédullaire sur lésion lytique à haut risque de fracture, complétée par de la radiothérapie localisée

Question 61

PeC épidurites et compressions médullaires

Answer 61

urgences: IRM et avis neurochirurgical - laminectomie décompressive (souvent suivie d'une radiothérapie) - ou parfois la chirurgie pourra être évitée grâce à la radiothérapie associée à la dexaméthasone à forte posologie

Question 62

Prévention insuffisance rénale

Answer 62

- maintien d'une bonne hydratation - traitement des épisodes de déshydratation - s'abstenir de la prescription de néphrotoxiques - prévenir et traiter les épisodes d'hypercalcémie et les infections urinaires - l'injection de produits de contraste iodés expose au risque d'insuffisance rénale

Question 63

Traitement du syndrome d'hyperviscosité (rare)

Answer 63

échanges plasmatiques (plasmaphérèses)

Question 64

critères de réponse au traitement

Answer 64

disparition des signes cliniques et la réduction des anomalies biologiques, en particulier du taux de la protéine monoclonale sérique et/ou urinaire

Question 65

critère de réponse complète au traitement

Answer 65

normalisation de la moelle osseuse et la disparition du composant monoclonal en immunofixation

Question 66

Évolution sous traitement

Answer 66

- chimiothérapie - phase d'indolence de la maladie, dite « phase de plateau » avec diminution de l'activité proliférante de la tumeur, de durée variable (12 à 30 mois pour la première phase de plateau): arrêt chimio - toujours suivie d'une rechute, justifiant la reprise de la chimiothérapie - une à quatre rechutes environ sépareront le diagnostic du décès avec, à chaque reprise évolutive, des réponses plus rares (chimiorésistance) et plus courtes, la dégradation de l'état osseux et la multiplication des complications - survie variable de qq jours à 10 ans. Très très rares guérisons (greffe CSH)