Vaquez

Question 1

terrain

Answer 1

• survenant généralement après 50 ans

- plus fréquente chez l’homme

Question 2

risque majeur à court terme

Answer 2

thrombose

Question 3

risques majeurs à long terme

Answer 3

transformation en leucémie aiguë ou en myélofibrose

Question 4

Circonstances de découverte

Answer 4

• fortuite sur un hémogramme
• érythrose
• signes cliniques liés à l’hyperviscosité
• signe lié au syndrome myéloprolifératif: principalement prurit à l’eau et splénomégalie

Question 5

Clinique érythrose

Answer 5

apparue progressivement
cutanéo-muqueuse
plus visible au niveau du visage et des mains

Question 6

signes cliniques liés à l’hyperviscosité

Answer 6

Signes vasculaires ou neuro-sensoriels:

céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies, thrombose veineuse ou thrombose artérielle.

Question 7

Hémogramme

Answer 7

• augmentation proportionnelle de l’hémoglobine et de l’hématocrite
• hyperleucocytose modérée avec polynucléose neutrophile (2/3 des cas)
• hyperplaquettose (2/3 des cas)

Question 8

Seuil polyglobulie

Answer 8

> 170 g/L chez l’homme

> 160 g/L chez la femme

Question 9

A éliminer à l’examen clinique

Answer 9

• hémoconcentration sur prise de diurétiques / polyurie
• signes de polyglobulie secondaire: signes d’insuffisance respiratoire ou signes évocateurs d’une tumeur (rein, cervelet…)

Question 10

affirmer une polyglobulie vraie

Answer 10

par détermination isotopique de la masse globulaire

> 125 % de la normale

Question 11

Dans quel cas peut-on se passer de la détermination isotopique de la masse globulaire ?

Answer 11

• si hématocrite > 60 %
• si présence de signes évocateurs de syndrome myéloprolifératif comme splénomégalie, hyperleucocytose et/ou hyperplaquettose

Question 12

Mutation de JAK2

Answer 12

• présente dans > 95 % des maladies de Vaquez
• retrouvée également dans d’autres syndromes myéloprolifératifs: Thrombocytémie Essentielle et myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde) (50% de positivité)

Question 13

Critères diagnostics maladie de Vasquez

Answer 13

2 critères majeurs:
- Augmentation de l’hémoglobine à l’hémogramme
- Présence de la mutation JAK2
3 critères mineurs:
- Érythropoïétine (EPO) sanguine basse
- Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
- Hyperplasie des lignées myéloïdes à la biopsie ostéomédullaire

Question 14

diagnostic de maladie de Vaquez

Answer 14

Les 2 critères majeurs + 1 critère mineur

Ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs

Question 15

Examens diagnostics et ordre de réalisation

Answer 15

• Dosage de l’EPO sérique
• Cultures de progéniteurs érythroïdes in vitro à la recherche d’une « pousse spontanée », c’est-à -dire l’obtention de colonies érythroïdes sans adjonction d’EPO
• Biopsie ostéomédullaire à la recherche de l’hyperplasie des trois lignées myéloïdes (et d’une éventuelle myélofibrose)

Question 16

Méthode détermination de la masse globulaire

Answer 16

par une technique de dilution isotopique

Question 17

Conduite diagnostique si JAK2 absente

Answer 17

• détermination isotopique de la masse globulaire sauf si hématocrite > 60%
• puis élimination de polyglobulies secondaires par échographie abdominale et gaz du sang artériels
• regrouper les éléments cliniques et de l’hémogramme classiques en faveur d’une maladie de Vaquez
• recherche de critères mineurs

Question 18

Causes de polyglobulie secondaire

Answer 18

• hypoxémies prolongées et importantes quelle que soit leur cause
• tumeurs du rein (cancer surtout, peu de signes cliniques), du foie (surtout le cancer secondaire du foie sur cirrhose), fibrome utérin et les autres tumeurs utérines ou ovariennes et l’hémangioblastome du cervelet (rare, avec signes cliniques d’hypertension intracrânienne et syndrome cérébelleux)

Question 19

Éliminer une polyglobulie secondaire

Answer 19

2 examens majeurs:

• échographie abdominale
• gaz du sang artériels

Question 20

Causes de polyglobulie par hypoxémie prolongée

Answer 20

les insuffisances respiratoires chroniques mais aussi le syndrome d’apnée du sommeil, les polyglobulies d’altitude, les shunts artério-veineux, les cardiopathies cyanogènes, les hémoglobines hyper-affines pour l’oxygène

Question 21

éléments cliniques et de l’hémogramme classiques en faveur d’une maladie de Vaquez

Answer 21

Pas de signe de polyglobulie secondaire
Prurit à  l'eau
Splénomégalie (2/3 des cas)
Hyperleucocytose
Thrombocytose

Question 22

DD

Answer 22

Fausses polyglobulies:
- syndromes thalassémiques hétérozygotes 
- hémoconcentrations 
- état de pléthore
Vraies polyglobulies:
- polyglobulies secondaires 
- autres syndromes myéloprolifératifs

Question 23

Hémogramme syndromes thalassémiques hétérozygotes

Answer 23

• augmentation du nombre d’hématies
• microcytose des hématies
• hématocrite et hémoglobine non augmentés

Question 24

Diagnostic syndromes thalassémiques hétérozygotes

Answer 24

origine géographique, l’enquête familiale et l’électrophorèse de l’hémoglobine

Question 25

Maladie de Vaquez + carence martiale

Answer 25

- notamment par hémorragies gastriques occultes, fréquentes dans cette maladie - microcytose sans anémie - à distinguer des sd thalassémiques hétérozygotes car le bilan martial est perturbé (fer sérique et ferritinémie effondrés)

Question 26

Hémogramme hémoconcentration

Answer 26

augmentation parallèle de l'hémoglobine, de l'hématocrite et des hématies

Question 27

Tableau hémoconcentration

Answer 27

brûlures étendues, prise de diurétique, réanimation…

Question 28

état de pléthore

Answer 28

- hommes jeunes avec surcharge pondérale et autres facteurs de risques vasculaires associés - mesure de la masse globulaire normale

Question 29

Biologie dans les polyglobulies secondaires

Answer 29

- augmentation de la masse globulaire (polyglobulie vraie) - absence de mutation JAK2 - érythropoïétine sérique élevée - absence de pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes - disparition de la polyglobulie après traitement de la cause

Question 30

Thromboses

Answer 30

1ère cause de mortalité dans la maladie de Vaquez | artérielles et veineuses

Question 31

Physiopath thromboses

Answer 31

liées à l'hyperviscosité, à l'hypervolémie, à l'hyperplaquettose

Question 32

Objectif pour prévention des thromboses

Answer 32

hématocrite < 45%

Question 33

Prévention des thromboses

Answer 33

- maintien Ht < 45% - traitement par aspirine à faible dose - lutte contre les autres facteurs de risque vasculaires éventuels (obésité, tabac, sédentarisme…)

Question 34

délai de survenue syndrome myéloprolifératif

Answer 34

en règle après une ou deux décennies d'évolution de la maladie et ne concernent pas la majorité des patients

Question 35

principes du traitement de la maladie de Vaquez

Answer 35

saignée et myélosuppresseurs

Question 36

Indications saignées

Answer 36

traitement d'urgence des malades symptomatiques et premier traitement de tous les patients

Question 37

Modalités saignées

Answer 37

300 ml/saignée, 2 à 3 fois par semaine au début puis tous les 1 à 3 mois en fonction de l'hématocrite

Question 38

Mode d'action saignées

Answer 38

- action immédiate sur le risque vasculaire en diminuant le volume sanguin total - puis elles induisent une carence martiale (à respecter) et freinent alors l'érythropoïèse

Question 39

Problématique des myélosuppresseurs

Answer 39

très efficaces mais potentiel leucémogène à long terme

Question 40

Myélosuppresseurs

Answer 40

- Hydroxyurée (Hydréa®) +++ - Pipobroman (Vercyte®) - Interféron α

Question 41

Hydroxyurée (Hydréa®)

Answer 41

- 2 à 4 gélules de 500mg par jour en traitement d'attaque - 1 contrôle par semaine puis selon les résultats de l'hémogramme avec 1 contrôle mensuel - entraîne une macrocytose des hématies

Question 42

Pipobroman (Vercyte®)

Answer 42

- alternative à l'hydroxyurée - comprimés à 25 mg - même type de traitement et de surveillance qu'avec l'Hydréa

Question 43

Indications Interféron α

Answer 43

chez les sujets jeunes et les femmes enceintes