Smärta

Question 1

Vad är nociceptiv smärta?

Answer 1

Smärta som uppstår pga vävnadsskada eller inflammation, där nociceptorer aktiveras och smärtsignaler leds via ett normalt nervsystem.

Kännetecken:

Inflammation
Svullnad
Vävnadsskada
Lokal smärta
Ömhet vid palpation
Smärtan är ofta välavgränsad och lätt att beskriva

Exempel: röntgen vid Artros, blodprover vid Reumatoid artrit

Typer / lokalisation:

Ytlig: hud (t.ex. sår)

Djup: muskler, leder (t.ex. Artros, Reumatoid artrit)

Visceral: inre organ, ofta diffus, kan ge refererad smärta (t.ex. hjärtinfarkt, pancreatit)

Exempel på långvariga tillstånd:

Gikt
Bensår
Reumatiska sjukdomar
Artros

Minnesregel:
“Ont där skadan är.”

Question 2

Vad är neuropatisk smärta?

Answer 2

Smärta som uppstår pga skada eller sjukdom i nervsystemet.

Kännetecken:

brännande smärta
stickningar
domningar
elektriska stötar
smärta längs en nerv

Perifer neuropatisk smärta orsakas t.ex. av diabetesneuropati eller nervskada från diskbråck, strålbehandling, cytostatika eller infektioner (t.ex).

Även trauma, kirurgi, alkohol

Central neuropatisk smärta kan uppstå vid t.ex. MS eller efter stroke.

“Nerven är skadad”

Question 3

Vad är nociplastisk smärta?

Answer 3

Smärta där ingen tydlig vävnadsskada eller nervskada finns, men smärtsystemet har blivit överkänsligt (t.ex. läkt vävnadsskada).

Leta efter i frågor:

diffus smärta
spridd i kroppen
långvarig smärta
Allodyni = “ont av normalt inte ont t.ex lätt beröring” eller
Hyperalgesi = “ont mer än normalt”

Exempel på nociplastiska smärttillstånd är bl.a. fibromyalgi, IBS och vissa långvariga smärtor i rygg.

“Smärtsystemet är felinställt.”

Question 4

Akut nociceptiv smärta

Answer 4

Paracetamol: 500–1000 mg, 3–4 ggr/dygn

kan kombineras med NSAID

Naproxen 250–500 mg vb, 1–2 ggr/dygn (max 1 g/dygn)

Ibuprofen 200–400 mg, 1–3 ggr/dygn (max 1,2 g/dygn)

Behandla kortast möjliga tid (1–2 veckor).

2. Vid otillräcklig effekt eller svår smärta

Opioid tillägg:

Morfin kortverkande: 2,5–5 mg po 1–3 ggr/dygn, titrera efter behov

Oxikodon: 5 mg po 1–3 ggr/dygn (startdosen motsvarar ~10 mg morfin, försiktighet hos opioid-naiva/äldre)

Behandlingstid: ofta 1–5 dygn; undvik långverkande opioider vid akuta smärttillstånd.

Celecoxib vid risk för GI- blödning/hjärtu

Question 5

Vilka viktiga risker och försiktigheter gäller vid användning av NSAID?

Answer 5

Vätskeretention och risk för försämring av hjärt- eller njursvikt.

Kan höja blodtryck och försämra effekt av blodtrycksbehandling.

Ökad risk för GI-blödning (särskilt med SSRI,
, kortison) – överväg PPI eller COX-2-hämmare t.ex. celecoxib 100 mg x 2.

Question 6

Vad är viktigt att tänka på vid opioidbehandling?

Answer 6

• Överväg profylaktisk behandling mot förstoppning (ej bulkmedel!)
• Starka opioider ska inte kombineras med svaga opioder (t.ex. tramadol, kodein etc)
• Morfin och dess aktiva metaboliter ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Bör ej användas vid eGFR <30 ml/min
• Vid opioidinducerat illamående är vanligen övergående. Vid stora besvär kan ex. Postafen eller Primperan övervägas

Question 7

Långvarig nociceptiv smärta

Answer 7

COX-hämmare (naproxen), ibuprofen( långverkande och kortverkande) kan kombineras eller celecoxib i korta kurer på max 1-2 veckor.

Topikal användning med gel (ketoprofen eller ibuprofen) kan vara ett alternativ hos riskpatienter (njursvikt, hjärtsvikt, samtidig behandling med kortison, SSRI) eller till äldre.

I andra hand

Tillägg av paracetamol till COX hämmare, då kombinationen ger förbättrad effekt.

Ej morfin

Question 8

Neuropatisk smärta/ Nociplastisk smärta

Answer 8

1️⃣ Förstahand

Amitriptylin 10 mg till natten, titrera +10 mg/vecka → lägsta effektiva dos (vanligtvis 50 mg, max 75 mg)

Effekt dröjer ofta mer än 4 veckor.

2️⃣ Andra hand

Duloxetin 30 mg start, max 60 mg

Långsam uptitrering (30 mg x1 → 30 mg x2 efter 1 vecka)

Mindre antikolinerga biverkningar, illamående vanligare

3️⃣ Tredje hand (bara neuropatisk smärta)

Gabapentin 100–300 mg start (100 mg äldre), öka 100–300 mg var 3:e dag, max ~1800 mg/dygn

Fördelas 3 ggr/dag, elimineras via njurarna → försiktighet vid nedsatt njurfunktion

Risk för missbruk

Question 9

Vad är den icke-farmakologiska behandlingen vid smärta?

Answer 9

Fysisk aktivitet
TENS
Akupunktur
Avslappning/massage
Kyla/värme
Rökstopp
KBT/kuratorstöd