Asthme

Question 1

Définition et physiologie de l’asthme

Answer 1

= Maladie inflammatoire chronique allergique ou non, TVO paroxystique et réversible par hyperréactivité bronchique :

• Bronchoconstriction
• Œdème de la paroi bronchique
• Hypersécrétion bronchique

Exacerbation : Majoration symptômes > 24h et nécessitant modif TT

• Crise (paroxystique / < 24h ) ≠ exacerbation (progressif / > 24h)
• Grave (s’applique à la crise ou exacerbation) ≠ sévère (maladie)

Physio :

• Cellulaire = allergiques : Hypersensibilité immédiate = type 1,
  
  • Phase de sensibilisation = 1er contact avec Ag (asymptomatique) → IgE spécifiques
  • Phase effectrice : 2nd contact: allergène: mastocytes → histamine
  • PNE : Cellules clefs de l’inflammation bronchique dans les VA.
  • PNB : Nouveau contact avec l’allergène (via médiation IgE), libération par dégranulation des substances pro-inflammatoire et bronchoconstrictrices (Histamine, Leucotriène, Prostaglandine, PAF)
• Au niveau bronchique = mécanismes obstructifs
  
  • Diminution du calibre bronchique: bronchoconstriction : par HRB + oedème + hyperproduction de mucus
  • Inflammation chronique donc obstruction permanente : remodelage bronchique puis IRespC obstructive

Question 2

Quels sont les élements cliniques à noter dans l’asthme ?

Answer 2

Crise d’asthme classique : Accès de dyspnée sifflante, de 0 à 30 minutes, de début brutal, souvent nocturne, prédominant au temps expiratoire, suivi d’une classique expectoration épaisse : crachats perlés de Laennec

Rechercher des FDR : POLICIERS

• Profession (Boulanger, formaldéhyde)
• Origine : atopie ? ethnie ? ATCD familiaux ?
• Lieu de résidence : urbain ? rural ? expositions aux graminées ?
• Iatrogène : prise de médicaments (BB, allergique)
• Cigarettes : Augmente le taux d’IgE et favorise le déclin du VEMS
• Infections en cours : ORL, pulmonaire
• Entourage : animaux domestiques ? tabagisme passif ?
• RGO aggravant à rechercher
• Sexuel : Grossesse, cycle pb, hormonal

Peak flow : Obligatoire à chaque consultation / crise

• Ne se substitue pas aux EFR !!
• Permet une auto-surveillance

Recherche de signes AAG :

• DRA : FR > 30, silence auscultatoire, hypoxémie, DEP < 30% de VN
• Hémodynamique : FC> 120, Coeur droit, Pouls paradoxal > 20 mmHg
• Troubles neuropsychiques : agitation sueur, tb de vigilance

Question 3

Quels sont les examens complémentaires à faire dans l’asthme ?

Answer 3

Epreuves fonctionnelles respiratoires :

• Spirométrie : N en dehors des crises sinon VEMS/CVF < 70% = TVO
• Test de réversibilité : Reversible (normalisation VEMS), Partiellement reversible ↑ du VEMS ≥ 12% ET ↑VEMS de +200mL
• CPT : N(6L)
• DLCO : N
• Test de provocation bronchique à la métacholine : chute > 15% du VEMS à des faibles concentrations témoigne d’hyperactivité

Etiologique :

• Prick-test = test cutanés seulement si un allergène est suspecté
• Hyperéosinophilie : non spécifique, pas en 1ère intention
• Dosage IgE Non recommandé sauf dans 2 situations :
• Avant mise en place d’un traitement anti-IgE
• Aspergillose bronchopulmonaire allergique suspectée
• DD : Rx (CE, PNP, OAP), test sueur (muco)

Question 4

Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA)

Answer 4

Terrain : Bronchopathie chronique, DDB, asthme évoluant depuis plusieurs années

Clinique :

• Asthme souvent sévère ou d’équilibration difficile
• Expectoration de bouchons muqueux (moules bronchiques)

Diagnostic :

• Rx : infiltrats pulmonaires récidivants, bronchectasies proximales
• ECBC : présence d’Aspergillus fumigatus
• Biologie :
  
  • Sérologie aspergillaire positive (IgG)
  • Présence d’IgE anti-aspergillaires
  • IgE totale > 1000 ng/mL
  • Hyperéosinophilie sanguine
  • Prick test + pous Aspergillus en lecture immédiate ou retardée

Question 5

Maladie de Churg & Strauss

Answer 5

Terrain :

• Révélation tardive le plus souvent
• Vascularite systémique à ANCA positif

Clinique

• Asthme sévère et souvent corticodépendant
• Signes extra-respiratoires :
  
  • Atteinte rénale : BU systématique
  • Atteinte neurologique : mono ou multinévrite
  • Atteinte ORL

Diagnostic : Repose sur l’asthme sévère, l’hyperéosinophilie, les signes radio et extra-respiratoires

• Radiographie : opacité alvéolaires migrantes
• Biologie : Hyperéosinophilie et ANCA positifs

Question 6

Traitement d’une crises d’asthme simple

Answer 6

tt symptomatique = β2 mimétiques à courte durée d’action en inhalation

• Salbutamol : Ventoline®, Airomir®, Asmasal®, Ventilastin®
• Terbutanile : Bricanyl®
• Pirbuterol : Maxair®

PAS DE CORTICOIDES

Selon DEP obtenu (évaluation de la gravité) :

• DEP>80%:OK
• DEP = 60-80%: consulter le médecin traitant au décours
• Si DEP < 60% après 3x 2 bouffées => Crises grave

Question 7

Comment prendre en charge une exacerbation légère ?

Answer 7

Critères : Sibilants, FR < 20, activité et parole normale, Sat>95%, DEP > 75%, réponse aux B2 mimétique. Durée > 24h

• B2 mimétique simple puis suivi MT pour décider si TT de fond ou pas

Question 8

Comment prendre en charge une exacerbation modérée de l’asthme ?

Answer 8

Critères : > 24h, Sibilants, chuchote 2-3 mots, Orthopnée, Non agité, FR 20-30, FC > 100, Sat < 95%, DEP 50-75%

TT :

• B2 mimétique :
  
  • Au domicile : 4-10 bouffée/20min jusqu’à amélioration
  • En hospit : nébulisation sous 6-8L d’O2 de 5mg en 10min toutes les 20min pendant 1h
• CTC : 1 mg/Kg (Max 50mg/j) pdt 5-7 jours et stop sans décroissance
• O2 pour sat 93-95%
• Recherche facteur déclenchant
• Réévaluation à 1h si DEP > 70% et FR < 30 RAD possible sinon USI => Et switch pour PEC sévère

Question 9

Comment prendre en charge une exacerbation sévère de l’asthme ?

Answer 9

Critères : Sibilants rares, MV diminuée voir silence auscultatoire, quelques mots, orthopnée, cyanose agitation, FR > 30, Tirage, FC > 120 ou bradycardie, collapsus Sat < 90%, DEP 30-50%, > 24h, PaCO2 > 45mmHg

TT : USI est l’endroit le plus adapté

En 1er :

• O2 : Sat : 93-95%
• B2 mimétique nébu sous 6-8L d’O2 : 5mg en 10min/20min pdt 1h
• Anticholinergique (Ipratropium) : nébu 0,5mg en 10min/20min
• CTC 1mg/Kg/j (< 50mg/j) pdt 5-7j stop sans décroissance
• Recherche et TT d’un Fct déclenchant

Si réussite (ancienne recos) : DEP ≥ 70 % de la valeur théorique et en l’absence de comorbidités et d’isolement social : RAD possible avec CTC et cst rapprochée

Si echec nécesssite :

• Hors hospit : Terbu 0,5 mg SC
• Hospit sous scope : Salbu 0,25-0,5 mg/h IVSE

Si echec : IOT (Kétamine et curare ++, attention au risque de vasoplégie sur levée de hypercapnie)

Question 10

Quels sont les principes du traitement de fond de l’asthme ?

Answer 10

1. Tous doivent avoir un TT des symptômes : C’est le palier 1 du TT de fond.

2. TT des facteurs favorisants

3. TT de fond en pallier

• Pallier 1 : Traitement des crises uniquement à maintenir pour les palliers suivant B2CD
  
  • Salbutamol : Ventoline®, Airomir®, Asmasal®, Ventilastin®
  • Terbutanile : Bricanyl®
  • Pirbuterol : Maxair®
• Pallier 2 : Corticostéroïde inhalé (CSI) à faible dose (Béclométasone 200-500 µg/j, Budésonide 200-400 µg/j, Fluticasone 100-250 µg/j)
• Palier 3 : Palier 2 + B2LA (Formotérol + Béclométasone : Innovair® , Formoter + Boludesonide : Symbicort®, Salmeterol + Fluticasone : Seretide®)
  
  • 2ème option : Palier 2 + Anti-leucotriène (Montelukast (Singulair®) : 1cp de 10mg/j)
• Palier 4 : CSI moyenne à forte dose (Béclométasone 500-2000 µg/j, Budésonide 400-1600 µg/j, Fluticasone 250-1000 µg/j) + B2LA
  
  • 2ème option : on remplace B2LA par ATL (Montelukast (Singulair®) : 1cp de 10mg/j)
• Palier 5 : Centre spé pour anti-IgE, Tiotropium bromide (Spiriva) ou CTC PO, anti-IL5, anti-IL13

TT de fond d’emblé si

• symptômes d’asthme diurnes > 2 fois/mois
• des réveils nocturnes liés à des symptômes d’asthme > 1 fois/mois
• des symptômes d’asthme et au moins un facteur de risque d’exacerbation (isolement, pb observance, VEMS < 60%, tabac, Comorbidités : obésité, rhinosinusite, allergie alimentaire Eosinophilie sanguine ou dans les crachats, ATCD IOT, Exacerbation sévère dans les 12 mois

Si tableau initial sévère : Palier 3 direct

Surveillance de l’asthme :

• Contrôlé si : les symptômes contrôlés (cf tableau), exacerbations < 2 cures de CTC PO dans l’année et VEMS ≥ 80%
• Si contrôle au moins 3 mois poursuite du TT de fond (voir on rétrocède) à l’identique sinon on monte en pallier (en surveillant observance, technique de prise des dispositifs d’inhalation, facteurs favorisants). VEMS et DEP à 3 mois du contrôle de l’asthme.
• Toute modification de traitement doit être évaluée par le patient (symptômes et DEP) et par le médecin après 1 à 3 mois (symptômes et VEMS).

Question 11

Traitement des Fct favorisant de l’asthme

Answer 11

1. Rhinite
   
   • Anti-histaminiques Desloratadine (Aerius 5mg/j), Cétirizine 10mg/j
   • Association d’un corticoïde local par pulvérisation nasale si insuffisant RHINOCORT 64 µg/dose 2 pulvérisations dans chaque narine en 1 ou 2x/J
2. Allergies respiratoires
   
   • Éviction des allergènes
   • Immunothérapie spécifique après contrôle de l’asthme et DEP > 70%
   • Si rhinite persistante sévère et/ou asthme persistant avec mono-allergie
   • Modalités : SC ou sub-linguale pendant au minimum 3 ans
3. Sevrage tabagique et éviction des irritants bronchiques domestiques et professionnels
4. Médicaments : CI absolue aux β-bloquants sous toutes leurs formes (collyre), CI aspirine et AINS si ATCD d’allergie.
5. RGO : IPP si symptômes typiques (pyrosis, régurgitations)
6. Prise en charge de l’obésité, du stress et de l’anxiété
7. Prévention des infections respiratoires : vaccin grippe, vaccin anti-pneumococcique