Pneumopathie interstitielle diffuse

Question 1

Définition et physiopathologie des pneumopathies interstitielles diffuses

Answer 1

= Atteinte interstitielle diffuse avec altération de la barrière alvéolo-capillaire. En pratique, elle est radiologique: PID = syndrome interstitiel à la RTx/TDM :

• Opacités en verre dépoli(modérées / n’effaçant pas les bronches/Vx) => lésions réversibles
• Micro-nodules et épaississement péri-bronchovasculaire => lésions réversibles
• Bronchectasies de traction(pas de rétrecissement bronchique distal) => lésions irréversibles
• Images en rayon de miel, nid d’abeilles => stade ultime de la fibrose => lésions irréversibles
• Réticulations sous pleurales et basales => lésions irréversibles
  
  • Septa Interlobulaire
  • Réticulations intra-lobulaires

Physiopathologie

1. Lésion caractéristique = infiltrat :
   
   • Composition: cellulaire (ex: OAP, infection) ou collagène (fibrose)
   • Topographie: apex (sarcoïdose, PHS) ≠ bases (FPI) / alvéolo-capillaire (FPI)
2. Conséquences de l’infiltrat :
   
   • Troubles de l’hématose = ↓ diffusion de la BAC :
     
     • Selon la topographie: importants si infiltrat aux bases / alvéoles-capillaires (FPI)
     • → bloc alvéolo-capillaire (BAC) = troubles de la diffusion et effet shunt
   • Anomalie de la compliance = TVR / ↓ ampliation Si infiltrat = collagène → fibrose et rigidité pulmonaire: ↓ ampliation thoracique
   • Alvéolite lymphocytaire: CD4 > CD8 si sarcoïdose / CD8 > CD4 si PHS

Question 2

Etiologies des pneumopathies interstitielles diffuses

Answer 2

1. Pneumopathies infiltratives primitives (2/3 des PID)
   
   1. Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
   2. Sarcoïdose
   3. Histiocytose (ou granulomatose à cellules de Langerhans)
2. Pneumopathies infiltratives secondaires (1/3 des PID)
   
   1. Pneumopathies infectieuses interstitielles
   2. Surcharge sur insuffisance cardiaque gauche
   3. Pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
   4. Pneumoconioses: abestose / silicose / bérylliose
   5. PID médicamenteuses et radiques
   6. PID associées aux vascularites: Wegener, C&S, PAM
   7. PID associées aux connectivites: PR / LED / sclérodermies..
   8. Lymphangite carcinomateuse (sur cancer du sein / bronchique / gastrique)
   9. SDRA: syndrome de détresse respiratoire aiguë
   10. Hémorragie intra-alvéolaire (HIA), etc…

Question 3

Quelle démarche diagnostic doit-on avoir devant une pneumopathie interstitielle diffuse ?

Answer 3

Pour le bilan de retentissement :

• GDs : hypoxémie, effet shunt
• EFR :
  
  • DLCO abaissée (cf bloc alvéolo-capillaire): signe précoce proportionnelle à l’atteinte
  • CPT ≤ 80% = trouble ventilatoire restrictif (TVR) sauf au début
  • VEMS/CV > 70% (car abaissés tous les deux / pas de TVO) Parfois (TVO + TVR)
• Test de marche de 6min : Désat à l’effort = bloc alvéolo-capillaire
• ECG / ETT : HTAP devant toute PID: le signe de gravité

Pour orientation étiologique : Cf schéma

• ECG + ETT : Recherche ICG
• Fibroscopie bronchique avec LBA + biopsies
  
  • Aspect macroscopique « rosé et mousseux » si HIA
  • Bactériologie: recherche de mycoplasme / chlamydia / BK
  • Cytologie: Alvéolite (N : < 150.10^6 ¢ non fumeur, <250 chez fumeur)
  • MacroP 90%, Lympho : 5-10% PNN <5% PNE <2%dePNE)
  • Rapport CD4 / CD8 :
    
    • ↑ (R > 2) => CD4 ↑ : sarcoïdose +++ / bérylliose / abestose / connectivite
    • ↓(R<2)=> CD8↑:PHS/PID médicamenteuses/silicose/VIH
  • Recherche de particules minérales: abestose / silicose / berryliose
• Biopsies bronchiques +/- transbronchique : sarcoïdose / lymphangite carcinomateuse / BK

Question 4

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à la Sarcoïdose

Answer 4

• Assez fréquente 40% des PID chronique (>3S)
• Clinique : Plutôt sujet jeune, non fumeur, noir, peu ou pas de symptômes, pas de signes clinique sauf si évolution vers fibrose
• TDM : ADP médiastinales (stade 1) +/- Sd intersitiel (stade 2) : micronodules +++ diffus, de distrib° ss-pleurale (Tropisme lymphatique !)
• Biologie: GDS normaux (!) / hypercalcémie hypercalciurie et ↑ ECA (inconstants)
• Fibro-LBA : Alvéolite lymphocytaire CD4 > 2 CD8
• Biopsie: granulome épithélioïde giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse

Question 5

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à la fibrose pulmonaire idiopathique

Answer 5

• 2nd cause après sarcoïdose, plutôt chez les > 50 ans et évolution chronique (> 3S)
• Sujets plus âgé, exposé au tabac, poussières, bois, métal, bétail.
• SF : dyspnée progressive + crépitants velcro + hippocratisme + pas de signes extra-respi
• TDM : Sd interstitiel prédominant aux bases, rétraction parenchymateuse: ascencion des coupoles, « rayons de miel » / opacités réticulées => Pas de verre dépoli
• Biologie: GDS = effet shunt important / NFS: polyglobulie
• EFR: TVR, ↓ DLCO. CVF et DLCO corrélés à gravité maladie.
• Fibroscopie: LBA = alvéolite à prédominance de PNN non altéré (5-20%)
• Biopsie: à ne proposer que si le patient ne remplit pas les critères suivant :
  
  • 4 critères majeurs présents :
    
    • exclusion des autres causes de PID (Diag différentiel = asbestose !)
    • EFR : TVR et ↓ DLCO
    • TDM : « images en verre dépoli » ou en « rayon de miel »
    • Pas d’autres diagnostics sur la biopsie trans-bronchique
  • 3 critères mineurs sur 4 :
    
    • Âge > 50A
    • Dyspnée d’effort inexpliquée
    • Evolution > 3 mois
    • Râles crépitants ou « velcro » inspiratoires des bases

Traitement : mal codifié : Survie 24-36M

• Ventilation + corticothérapie + IS (IFN γ) mais réponse inconstante
• Pirfénidone : seul mdt ayant montré une stabilisation de la maladie
• Transplantation pulmonaire en dernier recours (sujet < 60 ans +++)

Question 6

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à l’Histiocytose X

Answer 6

• Plutôt homme jeune, fumeur, blanc et grand
• Dyspnée / toux sèche / PTx à répétitions et clinique normal, on voit souvent des atteintes osseuses, hypothalamo-hypophysaire
• TDMc : kystes à paroi fine, de répartit° homogène et ss-pleuraux, nodules mal limités
• GDS : effet shunt
• EFR : TVR +TVO
• Fibro-LBA : alvéolite à MacroP + cellules de Langerhans CD1a > 5%
• Biopsie: granulome à cellules de Langerhans

Traitement: arrêt du tabac (PMZ) / corticothérapie

Question 7

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à des infections

Answer 7

• Penser toujours et en particulier devant des évolutions aigues : < 3S
• Pneumopathies bactériennes interstitielles
  
  • Germes: intra-cellulaires: Mycoplasma ou Chlamydia Pneumoniae
  • Clinique: terrain épidémique / fièvre modérée / début progressif
  • Paraclinique: RTx = Sd intersitiel aux bases / hémocultures négatives
  • Antigénurie pneumocoque / légionelle, Sérologies chlamydia / mycoplasme
• Tuberculose miliaire: si suspicion IDR + ECBC => Urgence thérapeutique
• L’immunodéprimé (Faire VIH systématique) : Pneumocystose, EBV / CMV / HSV
• Pneumopathies virales (rares): grippe / VRS / EBV / CMV / HSV

Question 8

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à des médicaments

Answer 8

• Rares (< 5% des PID) mais à rechercher systématiquement
• Surtout : Amiodarone, Chimiothérapie: bléomycine, méthotrexate, ciclophosphamide, nitrofurantoïne, GM-CSF, hydrochlorothiazide
• Tableau clinique aigu ou chronique à bas bruit
• TDM = opacités verre dépoli +++
• Fibro-LBA : Alvéolite lymphocytaire avec CD4/CD8 < 2 (En fait assez variable)
• Imputabilité intrinsèque et extrinsèque

Question 9

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à une lymphangite carcinomateuse

Answer 9

• C’est une atteinte de type lymphatique
• Sur : K bronchopulmonaires, Adénocarcinome mammaire, gastrique, pancréatique
• Cliniquement : AEG, toux sêche, dyspnée importante
• TDM : Epaississement septaux irréguliers, micronodules de répartition lymphatique
• Fibro-LBA : cellules malignes
• Biopsie: envahissement de la muqueuse par prolif° tumorale

A noter : 3 causes néoplasiques de PID subA ou chroniques :

• Lymphangite carcinomateuse !!
• Carcinome bronchiolo alvéolaire
• Lymphome pulmonaire primitif

Question 10

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à une pneumopathie d’hypersensibilitée

Answer 10

• alvéolite allergique extrinsèque », 5% des PID
• Rare chez le fumeur, plutôt exposition à des moisissures (fermier) / déchets aviaires (éleveur)
• Plusieurs mode de début possible :
  
  • Aigue : Sd p-grippal fébrile avec frissons / anamnèse : qlqs h ap expo°
  • Subaiguë : évolue en qlqs S avec toux, fébricule, râles crépitants
  • Chronique : Dyspnée et toux sêche. Sibilants et ronchi possibles
• SF : crépitants bilatéraux sans hippocratisme digital
• TDM : Sd interstitiel + alvéolaire / granulomes distaux / zones de piégeage / verre dépoli
• EFR: !! TVR associé dans formes aiguës, TVO/R/M si chronique, ↓ DLCO systématique
• Biologie: sérodiagnostic par dosage des précipitines sérique (Se mais pas Sp). Ac IgG
• Fibro-LBA: alvéolite à prédominance de lymphocytes CD8 > CD4
• Biopsie: granulome giganto-épithéloïde distal
• Traitement : Eviction, CTC, déclaration de MP

Question 11

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à une pneumoconiose

Answer 11

= PID avec surcharge pulmonaire par inhalation de poussières minérales

1. Asbestose = Exposition à l’amiante
   
   • Tableau de fibrose: dyspnée + hippocratisme digital + crépitants velcro
   • TDM : Sd interstitiel aux bases, opacité réticulo-nodulaire rétractiles, atélectasies, plaques pleurales
   • Biologie: GDS = effet shunt / EFR = TVR avec DLCO ↓
   • Fibro-LBA = PNN et corps abestosiques (envoi au LEPI)
   • Complications = tumorales ++ (Atteinte pleural puis mésothéliome, Cancer bronchique)
   • Traitement : Pas de TT curatif
2. Silicose : Expo à la silice (prothésistes dentaires / mineurs)
   
   • Longtemps asymptomatique +++
   • TDM : nodules bilatéraux aux apex / ADP calcifiées (« coquille d’oeuf »)
   • Biologie: GDS = effet shunt / EFR = TV mixte (TVO + TVR)
   • Fibro-LBA = lympho alvéolite CD8 > CD4 / cristaux de silice !! / examen qualitatif (LEPI)
   • Complications : Infectieuses (greffe de Tbc, aspergillose), Connectivites: PR, sclérodermie, IResp chronique, Nécrose des nodules
   • Pas de TT curatif
3. Bérylliose = Granulomatose due à l’exposition au Beryllium (prothésiste dentaire et industrie de l’electronique). Tableau proche de la sarcoïdose (diagnostic différentiel)

Question 12

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à une hémorragie intra-alvéolaire

Answer 12

• Evolution aigue < 3S
• Etiologies : ICG, médocs (AVK), Vascularite Goodpasture et autres GNRP, infectieuses (leptospirose / CMV (chez IC) / aspergillose (chez ID))
• SF : hémoptysie de grande abondance (la seule qui donne un Sd anémique)
• TDM : syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral (le diagnostic ≠ de l’OAP ++)
• Fibro-LBA : « rosé mousseux » sidérophages à la coloration de Perls
• Pour vascularite: Ac anti-MBG (HIA - Goodpasture) / ANCA (Wegener et PAM)

Question 13

Arguments clinique et paraclinique d’une pneumopathie interstitielle dû à une connectivite

Answer 13

• Polyarthrite Rhumatoïde : 1er cause parmi les connectivites
  
  • Pneumonie fibrosante d’évolution chronique
  • LBA: formule panachée
• Sclérodermie
• LED
• Dermatopolymyosites
• SGS

Bilan pour connectivites: AAN / anti-DNA natif / FR/ Ac anti antigène soluble du noyau (anti-SSA SSB) Ac anti synthéthase