Hémoptysie

Question 1

Définition et physiopathologie des hémoptysies

Answer 1

= crachat de sang ROUGE VIF aéré, d’origine sous-glottique, par la bouche, lors d’un effort de toux

Physiopathologie

• Mécanisme principal : hypervascularisation bronchique +++ par inflam chronique ou malformation
  
  • a. bronchiques = haute pression (origine aortique) → 90% des cas
  • a. pulmonaires = basse pression → seulement 5% des hémoptysies
• Cas particulier : hémorragie intra-alvéolaire (HIA) : sang provenant des a. alvéolaires (5%)

Question 2

Etiologies des hémoptysies

Answer 2

• Cancer bronchique : toute hémoptysie chez un fumeur est un cancer JPDC
• Tuberculose active ou séquellaire. Si séquelles :
  
  • DDB séquellaire : le plus fréquent
  • Rechute ou ré-infection tuberculeuse
  • Greffe aspergillaire (= aspergillome)
  • Cancer bronchique sur cicatrice
  • Anévrisme artériel pulmonaire (anévrisme de Rasmussen)
• DDB : ↑ irréversible des bronches de moyen calibre par destruction de la paroi
• Aspergillose +++ : 3 formes cliniques
  
  • Aspergillome (truffe aspergillaire) : sur cavité pré-existante (BK, sarcoïdose)
  • Aspergillose invasive : chez l’immunodéprimé (SIDA / post-chimiothérapie)
  • Aspergillose allergique = ABPA (ne donne pas d’hémoptysie)
• Pneumopathie bactérienne
  
  • PFLA du pneumocoque = « crachat rouille »
  • PAC excavée à staphylocoque aureus ou klebsiella
• Etiologies vasculaires
  
  • EP : hémoptysie noirâtre de faible abondance
  • IVG ou RM (HT veineuse) : OAP + HIA (hémoptysie mousseuse saumonée)
  • Anévrisme aortique ou coronaire post-chirurgie cardiaque
• Malformations : Rendu-Osler : anévrysmes art pulmonaire, Séquestre pulmonaire
• Traumatismes : thorax, bronchique
• Hémorragie intra-alvéolaire (HIA) : LBA pathognomonique : aspect rosé homogène + sidérophages à la coloration de Perls
  
  • Cardiovasculaires : troubles de l’hémostase (et AVK) / HTAP sur RM-ICG
  • Immunologiques : GNRP (Goodpasture / Wegener) / connectivite (LED)

Question 3

Comment explorer une hémoptysie ?

Answer 3

• Est-ce bien une hémoptysie ? (interrogatoire +/- exams cplt si doute)
  
  • Exclure Epistaxis, Hématémèse, Gingivorragie
  • En faveur d’une hémoptysie : précédée de toux, gout métallique, chaleur rétrosternale, pas de vomi
• Quelle en est la gravité ? (exam physique, hémocue, NFS, TP-TCA, Gp-Rh-RAI)
• hémoptysie grave dès que > 200ml (1 verre à moutarde)
• Quelle en est la localisation ? (Imagerie et Fibro)
• Examens complémentaires à faire :
  
  • GDS artériels en AA +++ : recherche une hypoxémie / hypercapnie
  • Hémostase : TP-TCA / plq +/- INR si patient sous AVK (PMZ)
  • Rx : recherche une HIA / orientation étiologique (BK…)
  • NFS : recherche une anémie (absente sauf HIA)
  • Iono-urée-créatinine : recherche une IRA associée (sur GNRP ++)
  • Groupe ABO-Rh-RAI en urgence (même si transfusion rare)
  • Fibroscopie bronchique systématique
  • Angio-TDM thoracique quasi systématique
  • +/- Artériographie bronchique
  • +/- Recherche infection : ECBC pour BK et Sérologie aspergillaire

Question 4

Comment traiter une hémoptysie ?

Answer 4

• TT symptomatique
• Ttt curatif : contrôle de l’hémoptysie
  
  • Ttt endoscopique : en 1er si peu abondant, lors de la fibro
  • Ttt médicamenteux : vasopresseur : si échec du ttt endoscopique : en attente de l’artério-embolisation terlipressine IVSE (Glypresine®) / !! ES = vasospasme / hypoNa
    
    • CI : IDM, hyponatrémie => ECG et iono préalables !!
  • Ttt radio-interventionnel = artério-embolisation bronchique sélective (AEBS) d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante, risque ischémie médullaire ++, nécrose œsophagienne, AVC, complications hémorragiques (point de ponction artériel), ischémie membre inférieur (emboles de cholestérol) Récidives possibles (selon l’étiologie)
  • Chirurgie d’hémostase (ttt de sauvetage) si échec de l’embolisation et patient opérable / foyer localisé par lobectomie / pneumonectomie d’hémostase / ligature d’un tronc artériel ectopique ou à distance : en prévention des récidives (foyer de DDB, aspergillome, tumeur localisée…)
• Ttt étiologique (NPO) : Tbc, cancer, DDB (Infection, chir), Aspergillome : ttt anti-aspergillaire (marche mal), chirurgie à froid +++