Pneumothorax

Question 1

Physiopathologie du pneumothorax

Answer 1

• Espace pleural = virtuel (entre la plèvre viscérale et pariétale) => P° négative = - 5cm d’H2O
• Rôle de la plèvre : accole le poumon à la cage thoracique => maintient l’expansion pulmonaire
• Brèche parenchymateuse (plus rarement thoracique) : fuite d’air dans l’espace pleural
• Non adhésion des 2 feuillets de la plèvre (viscéral et pariétal) → rétraction du poumon
• Territoire perfusé non ventilé = effet shunt => hypoxémie

Question 2

Etiologies des pneumothorax

Answer 2

Pneumothorax spontané

• Primitif : sur poumon sain (PTx idiopathique) : Homme jeune tabagique après effort de toux sur rupture de blebs
• Secondaire : sur pathologie pulmonaire
  
  • obstructive : BPCO ++ : rupture d’emphysème / asthme / mucoviscidose
  • restrictive : PID (sarcoïdose, silicose, FPI, histiocytose ++)
  • infectieuse : rupture de caverne BK ou d’abcès / pneumocystose
  • tumorale : tumeur pulmonaire primitive ou secondaire
  • cataménial : F jeune, 24/72h après le début des règles (endométriose)

Pneumothorax traumatique

• Iatrogène : ponction ou biopsie pleurale / bronchique ou pose d’une VVC sous-clavière / d’un pace-maker ou ventilation mécanique / médiastinoscopie
• Non iatrogène : AVP / plaie par arme blanche / fracture côte

Remarque : devant des PTx récidivants

• Déficit en α1 anti-trypsine (emphysème pan-lobulaire)
• Maladie du tissu conjonctif (Marfan / Ehlers-Danlos)
• PID : histiocytose X / FPI / LAM (prolifération de c. ML/Vx lymphatiques)

Question 3

Quels sont les signes cliniques de gravité du pneumothorax ?

Answer 3

• SdG respiratoires : FR ≥ 30 / SpO2 ↓ / lutte (tirage) / hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs)
• SdG CV: FC≥120 PAS≤90 malaise signes d’ICD déviation des BdC ou de l’axe sur ECG
• Tamponnade gazeuse : choc obstructif avec ICD aiguë / pouls paradoxal
• Hémothorax : choc hémorragique avec pâleur / pouls filant / collapsus

Question 4

Que voir à l’imagerie du pneumothorax ?

Answer 4

Signes de gravité :

• Pneumothorax bilatéral
• PTx compressif = déviation des structures médiastinales (regarder la trachée ++)
• Parenchyme sous-jacent pathologique (PTx secondaire)
• Présence d’une bride pleurale (peut contenir un Vx => risque d’hémoTx en cas de rupture)
• Présence d’un niveau hydro-aérique (hémothorax ou hydropneumothorax)

Quantifier le pneumothorax : d = distance en médio-claviculaire entre la ligne bordante et la paroi

• Si d < 2cm : PTx minime → surveillance simple si 1er épisode / bien toléré
• Si d ≥ 2cm : PTx important → geste thérapeutique indiqué systématiquement

TDM thoracique : SSI doute diagnostique ou RTx difficile d’interprétation

• !! si négative → élimine formellement le diagnostic de PTX
• Si VIH : rechercher une pneumocystose
• Si BPCO ou tabac important (>20 PA) : rechercher des bulles d’emphysème
• Si trauma : rechercher des lésions pariétales et médiastinales

Question 5

Traitement du pneumothorax

Answer 5

• Mesures associées / information et éducation du patient +++
  
  • ARRET DU TABAC
  • Pas de voyage en avion ni d’effort violent pendant ≥ 3 semaines (assurances)
  • CI A VIE des sports à risque : plongée avec bouteilles / parachutisme…
• Condition :
  
  • Hospit : si PTx ≥ 2cm et dès que signe de gravité clinique ou radiologique
  • Ambulatoire : ssi [PTx < 2cm / idiopathique / bien toléré / sur terrain sain / bonne observance prévisible] → observation jusqu’à RTx à H6 : RAD si ok et consult à H24 / en urgence si majorat°
• Ttt symptomatique : O2 (même sans hypoxie), antalgique, anti-tussif, repos
• Ttt curatif : évacuation du PTx Exsufflation par aiguille ou cathlon : 2ème EIC sur la ligne médio-claviculaire sous AL
  
  • Exsufflation « de sauvetage »: en urgence si tamponnade ou SdG cliniques (à l’aiguille)
  • Exsufflation « de ttt ambulatoire »: en 1ère intention si PTx > 2cm bien toléré (au cathlon)
  • Drainage pleurocath en aspi douce (-10 à 20 cm d’H20) 4ème au 6ème EIC sur la ligne médio-axillaire => Disparition du bullage : clampage du drain 24h puis contrôle RxT si ok retrait drain
    
    • Si échec de l’exsufflation en cas de PTx > 2cm
    • Si PTx secondaire ou SdG radiologique (dont PTx compressif)
  • Si persistance bullage > 4J : échec du drainage => ttt chirurgical
• Au décours : ttt préventif : Symphyse pleurale = pleurodèse (Talc)
  
  • Récidive +++ : homolatérale ou controlatérale (donc d’emblée si PTx bilatéral)
  • Echec du drainage au 4ème jour : persistance du bullage
  • Profession à risque : employé de compagnie aérienne… (non consensuel)
• Consultation pour bilan étiologique :
  
  • TDM Tx pour rechercher un emphysème / cancer
  • PTx cataménial : chirurgie thoracique et gynécologique (analogues de la GnRh)
  • PxT sur pneumocystose chez un VIH : ttt anti-rétroviral
  • PxT chez un BPCO décompensé : gestion de l’exacerbation BPCO