BPCO

Question 1

Définition et physiopathologie de la BPCO et de ses complications

Answer 1

• BPCO : obstruction permanente et progressive des VA
• Bronchite chronique : Toux productive quotidienne ≥ 3 mois /an depuis ≥ 2 années consécutives (ex stade 0 de BPCO)
• Emphysème pulmonaire : destruction des espaces aériens distaux (bronchioles / alvéoles)
  
  • Centro-lobulaire (type B = « blue bloater ») : BPCO : Destruction des bronchioles mais pas des alvéoles/capillaires périphériques. Anomalie du rapport V/Q → hypoxémie par effet shunt = cyanose + HTAP
  • Pan-lobulaire (type A = « pink puffer ») : déficit en α1-antitrypsine. Destruction des bronchioles et des alvéoles/capillaires (pan-lobulaire). Pas d’anomalie du rapport V/Q → pas d’hypoxémie et pas de shunt => Pas de cyanose.
• IRespC : PaO2 < 70mmHg en AA au repos et à l’état stable à 2 reprises à ≥ 3S
• Exacerbation : aggravation respiratoire aiguë nécessitant une modification de ttt
• Décompensation : exacerbation susceptible d’engager le pronostic vital (= SdG)
• Mécanismes de l’hypoxémie :
  
  • Tabac → inflammation chronique des bronches = bronchite => remaniements de la paroi et ↑ des résistances = TVO => hypoxémie
  • Rupture des attaches alvéolaires = emphysème → effet shunt / distension => hypoxémie
• Conséquences de l’hypoxémie chronique
  
  • Polypnée et polyglobulie (par stimulation de la production rénale d’EPO)
  • Vasoconstriction hypoxiques des a. pulmonaires = HTAP → « cœur pulmonaire » => ICD

Question 2

Explorations complémentaires du BPCO

Answer 2

1. D+ : EFR : Permet la classification GOLD

• Spirométrie : VEMS/CV < 70%, Courbe débit-volume concave vers le haut (VEMS ↓ / CV: N)
• Test de réversibilité : β2M ou atropine → réversibilité absente ou incomplète : ↑ du VEMS < 12% OU < 200mL / VEMS < 80% de la valeur théorique / VEMS/CV < 70%
• Pléthysmographie : mesure des volumes pulmonaires statiques
  
  • CPT ≥ 120% ET VR/CPT > 30% ou 0,3 = distension thoracique → emphysème
  • Si CPT ≤ 80% = trouble ventilatoire restrictif (TVR) associé
• DLCO : recherche des troubles de la diffusion / DLCO basse si emphysème
• Test à la métacholine (d’hyper-réactivité) : contre-indiqué si BPCO (PMZ)

2. Retentissement :

• Gds : SdG hypoxémie / hypercapnie / acidose / effet shunt
• Rx FP +/- TDM : Sd bronchique (BPCO), bulles radiotransparentes, hyperclarté, syndrome de distension thoracique (Emphysème), Cardiomégalie (HTAP, ICD), recherche de cancer
• Test de marche de 6 min : Distance, nb d’arrêt, sat, FC
• ECG (+/- ETT) : HVD, HTAP
• NFS : polyglobulie, anémie
• Polysomnographie : recherche un SAOS : IAH > 5/h
• Fibroscopie bronchique : pour biopsie si suspicion de cancer seulement
• Dosage α1-antitrypsine : 3 indications :
  
  • si emphysème pan-lobulaire / ATCD familiaux
  • si BPCO précoce (< 45ans)
  • si patient n’ayant pas ou peu fumé

Question 3

Complications et pronostic de BPCO

Answer 3

Complications aiguës

1. Exacerbations +/- décompensation : 3 critères : ↑ du volume des expectorations / ↑ de la purulence / ↑ de la dyspnée
   
   1. Causes Infection, ICG, EP, PnTx, BZD et opiacés, trauma, cancer
2. Surinfections bronchiques bactérienne (pneumocoque, H. influenza, M. catarrhalis, pseudomonas, Staph doré) (Expectoration purulente ++)
3. Pneumothorax : drainage directement (pas d’exsufflation)
4. EP : Car polyglobulie : évoquer devant douleur basithoracique brutale +/- TVP. Hémoptysie (striée et noirâtre) et ICD (= SdG)

Complications chroniques

1. Emphysème centro-lobulaire
2. Insuffisance respiratoire chronique obstructive
3. Cœur pulmonaire post-BPCO = HTAP +/- ICD : vasoconstriction de la circulation pulmonaire due à l’hypoxémie HTAP pré-capillaire : PAPm ↑ (> 21 mmHg) avec PAPO = N (≠ OAP)
4. Cancer broncho-pulmonaire : Fibroscopie chez tout BPCO avec signe respiratoire récent

Pronostic : Score pronostique : BODE (côté de 1 à 10 donne un % de mortalité à 4 ans)

• B = BMI : mauvais pronostic si IMC < 21
• O = Obstruction : mauvais pronostic si faible % de VEMS post-BD
• D = Dyspnée : mauvais pronostic si stade mMRC élevé
• E = exercice : mauvais pronostic si faible distance parcourue lors du test de marche des 6 min

Question 4

Traitement de fond de la BPCO

Answer 4

• Mesures générales : Arrêt tabac, anti-tussifs, morphiniques et BZD, β-bloquants avec prudence (βB cardiosélectifs), PEC de la dénutrition.
• Eviction des fct de décompensation : foyers dentaires/ORL, polluants/toxiques
• Réhabilitation respiratoire : dès que BPCO stade 2 (si handicap)
  
  • Réentrainement à l’effort : 15 jours 1x/an avec poursuite de l’entrainement à domicile
  • Kiné respi de drainage bronchique : 4 à 8 S
• Ttt médical de fond :
  
  • Bronchodilatateurs inhalés (bronchoD)
    
    • Tout stade : en action courte (CA) → ttt d’une crise
    • > stade 2 : en action longue durée (LA) → ttt de fond
    • β2-mimétiques : CA : salbutamol (VENTOLINE®) / LA : salmétérol (SEREVENT®)
    • Anti-cholinergiques : CA : ipratropium (ATROVENT®) / LA : tiotropium (SPIRIVA®)
    • Association des 2 : salbutamol + ipratropium (COMBIVENT®) / BRONCHODUAL®
  • Corticostéroïdes inhalés (CSI)
    
    • Seulement si patient en BPCO sévère ≥ stade 3
    • Avec exacerbations répétées malgré ttt optimal
    • Toujours pas voie inhalée / Pas de corticoïdes systémiques dans la BPCO !!!
    • Spécialités : formes combinées avec broncho-dilatateurs LA ++
    • salbutamol/fluticanasone (SERETIDE®) / formotérol/budésonide (SYMBICORT®)
  • OLD : Au moins 15h/j pour ≥ 3M pour PaO2 = 65-70mmHg
    
    • PaO2 < 55mmHg sur 2Gds à 3S d’intervalle
    • PaO2 = 55-60mmHg + signes d’hypoxie tissulaire : HTAP, polyglobulie, IVD désaturations artérielles nocturnes non apnéiques.
  • Ttt chirurgical (rare) : Réduction volume pulmonaire (emphysème), Chirurgie des bulles, Transplantation pulmonaire

Question 5

Traitement d’une exacerbation de BPCO

Answer 5

Critères d’hospitalisation

• Signes de gravité immédiate ou aggravation rapide
• Absence de réponse au ttt médical initial ou Incertitude diagnostique
• Sujet âgé / comorbidités (IC, alcool, cirrhose…), stade >=2, passage en réa dans ATCD, OLD
• absence de soutien au domicile

Ttt symptomatique (4)

• Oxygénothérapie / ventilation : SpO2 = 90-92% (pas plus !) +/- VNI si critères
• Kiné systématique / pour désencombrement bronchique / séances pluriquotidiennes
• BD systématiques : en nébulisation sous air / tant que gêne respiratoire persistante
  
  • β2-mimétiques CA en 1ère intention : salbutamol 5mg/20min x3 +/- anticholinergiques
• Antibiothérapie : Selon critères, à réévaluer à 48h ou selon ECBC (penser au pyo)
• CTC PO : Prednisone : ≤ 0.5mg/kg/24h PO pdt 5-7 jours (Si mauvaise évolution à 48h)