MTEV

Question 1

Définition et physiopathologie des MTEV

Answer 1

• TVP proximale = TVP pelvienne / TVP distale = TVP surale (mollet)
• Embolie pulmonaire cruorique = EP secondaire à une TVP (90%)

Facteurs de risque de MTEV = « triade de Virchow »

• Stase veineuse
  
  • Immobilisation prolongée (alitement, plâtre, AVC, etc)
  • Age élevé (> 60ans) / obésité / insuffisance veineuse
• Altération de la paroi vasculaire
  
  • Chirurgie récente (orthopédie/pelvienne +++)
  • Grossesse (RRx5 pendant / x15 en post-partum)
  • Oestrogènes (en association avec tabac ++) / iatrogénique
• Hypercoagulabilité (= thrombophilie)
  
  • Hypercoagulabilité acquise
  • Inflammation chronique: cancer / LED / polyglobulie, etc.
  • Fuite des fct de coagulation: syndrome néphrotique / MICI
  • Hypercoagulabilité congénitale
  • Résistance à la protéine C activée (mutation du F.Va: Leiden)
  • Déficit en anti-thrombine III (AT.III dont le co-facteur est l’héparine)
  • Autres mutation: déficit en protéine S ou C / dyfibrinogémie, etc

Physiopathologie :

• Formation du thrombus au niveau d’un valvule veineuse
  
  • Hémostase I = agrégation plaquettaire → « thrombus blanc »
  • Hémostase II = coagulation → thrombus fibrino-cruorique
  • Adhésion à la paroi = réaction inflammatoire → thrombo-phlébite
• Fragmentation et migration du thrombus
  
  • En général: fragmentation → multiples EP sub-cliniques
  • Si gros fragment = obstruction d’une. a. pulmonaire → EP symptomatique

Question 2

Comment poser le diagnostic de TVP ?

Answer 2

Pour diagnostic étiologique: bilan de thrombophilie SSi

• Absence de facteur favorisant retrouvé
• 1ère TVP idiopathique avant 45ans
• Récidive de TVP idiopathique quel que soit l’âge
• ATCD familiaux / TVP pendant grossesse ou sous POP
• Localisation inhabituelle (membre sup.) / TVP bilatérale

Pour bilan pré-thérapeutique

• Pré-HBPM: créatinine (PMZ) / NFS-P / hémostase / bilan hépatique
• Si femme jeune: hCG plasmatiques +++

Answer 3

Définition

 EP = migration puis obstruction d’une a. pulmonaire par thrombus fibrino-cruorique

 Remarque: EP non cruoriques: gazeuse / graisseuse / septique / néoplasique

 S’intègre dans le cadre de la maladie thrombo-embolique (MTV) avec la TVP

 Epidémiologie

 Incidence : 40000 EP/an en France : +++ après 60 ans

 Circonstance favorisante retrouvée chez 50% des patients seulement

 Mortalité de à 5 à 10% / 30% par ICD en cas d’EP massive

 Récidive : 5% à 1 an / dépend beaucoup du facteur déclenchant

 Physiopathologie

 Formation du thrombus : voir triade de Virshow

 Siège : TVP proximale (60%) / petit bassin (post partum) / VD (cathéter central) …

 Migration : favorisé par la chasse musculaire (décubitus stricte !!) / âge récent du caillot

 Conséquences pulmonaires

o Zones ventilées non perfusées = « effet espace mort » (1) → bronchoconstriction réflexe o D’où zones perfusées non ventilées → anomalie ventilation/perfusion = “effet shunt” (2) o D’où hypoxémie → hyperventilation compensatrice = alcalose ventilatoire

Effet Shunt : Hypoxie + Hypocapnie + (PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg)

 Adaptation de la ventilation : bronchoconstriction des territoires non perfusés

 Adaptation de la circulation : augmentation du début dans les territoires normalement ventilés

Conséquences hémodynamiques
o Amputation du lit artériel pulmonaire → HTAP pré-capillaire (Pcap = N / ≠ OAP!)
o ↑ post-charge du VD = IVD aiguë (« coeur pulmonaire aigu ») +/- choc cardiogénique

Question 4

Quand explorer l’hypothèse d’une EP ?

Answer 4

• Evoquer EP si symptomatologie évocatrice : dyspnée ou une douleur thoracique non formellement expliquées par un autre diagnostic
• Ne pas investiguer l’hypothèse d’une EP en l’absence de toute symptomatologie respiratoire ou hémodynamique permanente ou transitoire (dyspnée, douleur thoracique, malaise. . .)
• Règle PERC pour exclure une EP, hors grossesse et post-partum, à la condition expresse que le patient ait une probabilité clinique faible évaluée de façon implicite par le clinicien

Question 5

Quelle est la démarche diagnostic de l’EP si le patient est HD stable et n’a pas de CI à l’injection de produit de contraste ?

Answer 5

Si stable HD : Evaluer le niveau de probabilité clinique par Score de Genève

Question 6

Quelle est la démarche diagnostic de l’EP si le patient est HD stable mais il y a une CI à l’injection de produit de contraste ?

Answer 6

Question 7

Quelle démarche diagnostic de l’EP chez les patients en état de choc ?

Answer 7

Question 8

Comment évaluer le pronostic d’une embolie pulmonaire ?

Answer 8

Malades à haut risque de mortalité précoce :

• Choc ou hTA (PAs < 90 mmHg ou une chute de la PAs > 40 mmHg pendant au moins 15 minutes)
• Pas besoin de chercher une dysfonction ventriculaire droite et/ou une élévation de biomarqueurs cardiaques pour évaluer le risque de mortalité précoce de ces malades.

Si pas de choc : PESI

• Si risque faible : Pas d’évaluation de dysfonction ventriculaire ni de biomarqueurs cardiaques
• Si risque intermédiaire : Recherche dilatation VD (ETT ou angioscan) et troponine (> 14 pg/mL pour TnT us), de BNP (> 100 pg/mL) ou de NT-proBNP (≥ 600 pg/mL)
  
  • Risque intermédiaire élevé : Dilat VD et élévation des biomarqueurs
  • Risque intermédiaire faible VD non dilaté ou biomarqueurs normaux ou l’un des 2 anormaux.

Question 9

Quelles sont les options thérapeutiques pour les MTEV ?

Answer 9

HNF :

• Indication : Cl < 30mL:min, ou EP à haut risque ou EP à risque intermédiaire élévée avec CI HBPM
• IV : bolus de 80 UI/kg et dose initiale 18 UI/kg/h puis adaptée selon antiXa
• SC : dose initiale 500 UI/kg/24 h répartie en 2 ou 3 injections puis adaptée selon antiXa
• SC : 333 UI/kg la première injection puis 250 UI/kg toutes les 12 heures sans surveillance de l’anti-Xa
• AntiXa/24h a 6h de la dernière injection : TCA 2-3

HBPM :

• EP à risque intermédiaire élevé sans relais immédiat par AOD ou AVK
• CI si Cl < 20mL/min
• SC : Enoxaparine 100 UI/kg/12 h
• SC : Tinzaparine 175 UI/kg/24 h
• SC : Fondaparinux < 50 kg : 5 mg/24 h 50 à 100 kg : 7,5 mg/24 h > 100 kg : 10 mg/24 h

Relais AVK :

• Après confirmation du diagnostic et en l’absence de cancer connu. Ou relais d’une EP à risque intermédiaire élévée après stabilisation du patient
• Début J0 et poursuivre au moins 5 jours l’HNF, l’HBPM ou le fondaparinux et de les arrêter lorsque deux INR consécutifs à 24 h d’intervalle sont compris entre 2 et 3

AOD :

• En 1ere intention (> AVK) si TVP proximale ou EP faible risque. Ou en relais d’une EP à risque intermédiaire élévée après stabilisation du patient
• CI : Cl < 30mL/min (Rivaroxaban), < 25mL/min (Apixaban), instabilité hémodynamique
• Posologie fixe, sans adaptation aux caractéristiques cliniques des patients ou aux tests biologiques.
• RIVAROXABAN : 15 mg x2/j pdt 21 j puis 20mg/j
• APIXABAN : 10mg x2/j pdt 7 jours puis 5 mg x2/j

Thrombolyse :

• EP haut risque et pas de CI
• Si CI ou echec thrombolyse => Centre expert ou discuter Embolectomie chirurgicale et/ou reperfusion instrumentale percutanée ou suppléance cardiovasculaire
• Altéplase 100 mg sur 2 h (bolus initial de 10 mg suivi de 90 mg en 2 h) Régime accéléré : 0,6 mg/kg sur 15 min (dose maximum : 50 mg)
• Streptokinase 250 000 U en dose de charge sur 30 min, suivi de 100 000 U/h sur 12—24 h Régime accéléré : 1,5 million U sur 2 h​

Filtre cave :

• TVP proximale < 1 mois +/- EP avec CI formelle à une anticoagulation curative
• A discuter Si EP sans TVP et CI formelle aux anticoagulant
• A discuter si récidive d’EP pendant un traitement anticoagulant optimal
• Si indication temporaire : programmer le retrait du filtre à la reprise des anticoagulants sans pb

Question 10

Stratégie thérapeutique des TVP

Answer 10

• TVP proximale :
  
  • Hospitalisation si : sd obstructif sévère ou TVP bilatérale ou TVP sous anticoagulant ou suspicion TIH ou Hémorragie active ou un risque hémorragique majeur ou IRC avec DFG < 30 mL/min ou Cancer, contexte médico-social défavorable.
  • AOD en premiere intention Si CI HBPM ou HNF puis relais AVK
  • Si MVTE stable : mobilisation précoce
  • Compression veineuse bas jarret (classe 3) si TVP proximale symptomatique (+/- EP) pdt > 6mois
  • Reperfusion vasculaire interventionnelle si
    
    • TVP ilio-fémorale + mauvaise tolérance (obstruction majeure, douleur, œdème) + pas d’amélioration à 15j malgré tt anticoagulant bien conduit
    • TVP iliofémorale avec ischémie associée
• TVP distale :
  
  • Non provoquée :
    
    • 1er épisode : anticoagulants curatif 6S à 3M. Si hémorragie ou risque hémorragique élevé : écho-Doppler à j7 anticoagulant SSI extension proximale documentée
    • Choix du TT idem TVP et Ne pas traiter par anticoagulants au-delà de 3 mois
    • Première récidive PEC identique à celle d’un premier épisode
    • Multirécidivante : prolonger le traitement au-delà de 3 mois selon risque hémorragique
  • Associé à Cancer :
    
    • Anticoagulation curative 3M (HBPM sans relais AVK)
    • Si pas de fct déclenchant majeur : poursuite du traitement tant que le cancer est actif.
  • Associé à chirurgie
    
    • Si hémorragie active : Pas d’anticoagulant, pas de filtre cave
    • Si risque hémorragique élevé sans hémorragie active : Anticoagulation préventive
    • Dans les 2 cas : surveillance clinique et échographique à j7
• TVP multi-segmentaires ou TVP bilatérales : anticoagulant à dose curative pour une durée de trois mois plutôt que 6 semaines en l’absence de risque hémorragique élevé
• TVP du tronc tibiopéronier : anticoagulation curatif 3M
• TVP du mb supérieur (hors cancer)
  
  • Si symptomatique et/ou touchent la veine axillaire ou la veine sous-clavière => TT anticoagulant
  • Idem (molécules et dosages) que TVP mb inf. 3M sauf fct favorisant persistant
  • Pas de thrombolyse
  • Pas de compression élastique systématique pour prévenir le syndrome post-thrombotique

Question 11

Stratégie thérapeutique des EP

Answer 11

• Traitement anticoagulant probabiliste si : probabilité clinique forte ou intermédiaire et délais > 4h ou faible et délais > 24h
• EP à risque faible ou intermédiaire-faible :
  
  • Ambulatoire possible après hospit courte (< 48 heures), et score PESI (≤ 85), soit le score PESI simplifié (= 0), associé aux critères pragmatiques
  • AOD en premiere intention
  • Si CI HBPM ou HNF puis relais AVK
  • Si MVTE stable : mobilisation précoce
  • Compression veineuse bas jarret (classe 3) si TVP proximale symptomatique (+/- EP) pdt > 6mois
• EP à intermédiaire-élevée :
  
  • USI : Si dilatation du VD et l’élévation d’un biomarqueur cardiaque. Surveillance 48—72h
  • HBPM ou HNF si CI
  • Relais AVK ou AOD une fois stabilisation de l’état
  • Pas d’indication à la thrombolyse
• EP haut risque :
  
  • Réanimation ou USI
  • Thrombolyse
  • Si CI ou echec thrombolyse => Centre expert ou discuter Embolectomie chirurgicale et/ou reperfusion instrumentale percutanée ou suppléance cardiovasculaire
• EP sous-segmentaire :
  
  • Relecture de l’angioscan + EDMI +/- supérieure si KTC
  • Si pas de TVP et pas de FDR de MTEV persistant majeur : Pas d’anticoagulant + surveillance clinique
  • Si pas de TVP mais FDR de MTEV : Evaluation du B/R d’une anticoagulation

Question 12

Durée du traitement anticoagulant dans les TVP et EP

Answer 12

• Si facteur transitoire majeur : 3 ou 6 mois maximum
• Si pas de facteur transitoire majeur et pas de facteur persistant majeur : 6 mois si
  
  • si la règle HERDOO2 (Tableau 15) est négative (score ≤ 1) (grade 2+) ;
  • chez les femmes de moins de 50 ans (grade 2+) ;
  • en cas de risque hémorragique élevé (grade 2+) ;
  • en cas de TVP proximale (grade 2+) ;
  • en présence d’un facteur de risque mineur transitoire
• Si thrombophilie biologique majeure (déficit en antithrombine, syndrome des antiphospholipides1, certains déficits en protéine C ou S) : Traitement au long cours
• Si EP haut risque : Traitement au long cours
• Si récidive sans facteur transitoire majeur ni facteur persistant majeur : Traitement au long cours
• Si facteur persistant majeur : 6 mois minimum et tant que le facteur persiste
• Si haut risque de récidive et anticoagulant au long cours :
  
  • AVK (INR 2—3), apixaban (5 mg × 2) pas de demi dose, rivaroxaban (20 mg)
• Si TT au long cours sans haut risque de récidive :
  
  • AVK à pleine dose, soit un AOD à pleine dose, soit un AOD à demi-dose [apixaban (2,5 mg × 2) ou rivaroxaban (10 mg × 1)

Question 13

Traitement des TVS

Answer 13

• Compression élastique à visée antalgique en cas de TVS
• TVS symptomatique isolée > 5cm et située > 3 cm de la jonction saphéno-fémorale : Fondaparinux 2,5 mg/j pendant 45 jours.
• TVS : traitement anticoagulant curatif pendant 3 mois
• TVS et hémorragie active ou de risque hémorragique élevé : Pas de TT anticoagulant surveillance clinique et écho dans les 7 jours. Pas de filtre cave en l’absence d’extension au réseau profond
• 1re récidive de TVS non provoquée : traitement par fondaparinux 2,5 mg pendant 45 jours
• Si cancer :
  
  • Discuter au cas par cas, prolongation du traitement anticoagulant initial au-delà de 45 j
  • Si extension symptomatique de la TVS sous anticoagulant prophylactique confirmée par écho-Doppler : HBPM curatif sans relais par un anticoagulant oral pour 3M
• Cas de l’insuffisance rénale Cl < 30 ne pas prescrire le fondaparinux 2,5 mg, si > 20mL/min introduire tinzaparine à dose prophylactique (grade 2+).

Question 14

Quand rechercher une HTP ou un sd post thrombotique ?

Answer 14

Quand penser à l’HTP-TEC :

• à évoquer si PAPs > 50-60mmHg et/ou des images scannographiques évoquant des séquelles thromboemboliques chroniques associées aux thrombi aigus au moment du diagnostic d’EP
• Si dyspnée d’effort persistante, et/ou de signes d’insuffisance cardiaque droite après au moins 3 mois d’anticoagulant => ETT et une scinti pulmonaire V/Q planaire => Si + KTD en centre expert
• AVK (INR 2—3) pour une durée indéfinie chez les patients porteurs d’une HTP-TEC

Syndrome post-thrombotique après une TVP :

• A rechercher au moment de l’arrêt des anticoagulants ou après 6 mois à 1 an de traitement par :
  
  • Examen clinique bilatéral et comparatif à la recherche d’une insuffisance veineuse symptomatique
  • Score de Villalta
  • Claudication veineuse en cas de TVP iliofémorale,
  • Retentissement sur la qualité de vie du patient.
• Compression élastique d’au moins 20 mmHg à la cheville pour soulager les symptômes douloureux et l’œdème du membre
• En l’absence de SPT évalué par l’échelle de Villalta à 6 mois d’une TVP proximale, il est suggéré d’interrompre le port d’une compression élastique

Question 15

Quand comment faire un bilan étiologique des MTEV ?

Answer 15

Premier épisode non provoqué de MVTE :

• Examen physique attentif et ATCD néoplasiques personnels et familiaux à répéter à 6M
• NFS, Calcémie
• Mettre à jour les dépistages recommandés dans la population générale FCV, mammo, PSA
• Si NFS normal : Pas de recherche de SMP sauf si sites atypiques : splanchnique, mb sup, cérébrale

Si récidive non provoquée de MVTE sous anticoagulant bien conduit :

• Rechercher un cancer en effectuant les mêmes examens qu’au cours du premier épisode
• Rechercher activement un cancer occulte (mutation JAK2, TAP et/ou PET Scanner. . .)

Indications du bilan de thrombophilie (Dosage antithrombine, protéine S, protéine C, Facteur V Leiden, Facteur II (G20210A), Dosage du facteur VIII, Dosage de l’hémocystéinémie, Dépistage du SAPL)

• SAPL : si < 50 ans ou association à nécrose cutanée
• Thrombophilie constitutionnelle si < 50 ans et avec une histoire familiale au 1er degré de thromboses ou TVP récidivant ou sites atypiques
• HPN si thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou digestif), de thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.

Question 16

Traitement des thrombose de KTC

Answer 16

• Anticoagulation 3M que le cathéter soit retiré ou non
• > 3M si KTC cathéter est laissé en place et que le cancer est actif
• HBPM, AVK plutôt que par AOD
• Maintenir le cathéter en place s’il est fonctionnel SSI
  
  • extrémité distale du cathéter est en bonne position à la jonction entre la VCS et l’OD
  • cathéter est nécessaire pour la prise en charge du patient ;
  • absence de signe évoquant une infection de cathéter.

Question 17

Evaluation du risque hémorragique dans les MTEV

Answer 17