Beskriv hur stress sårbarhetsmodellen förklarar uppkomst
Anses i grunden vara en biologisk störning.
Dock är besvären i hög grad påverkansbara av både sociala och psykologiska faktorer, främst kan det gälla patienternas och de anhörigas livskvalitet.
Grundläggande kognitiva svårigheter → svårare att hantera stress, vilket påverkar den sociala funktionen.
Man kan se det som att de kognitiva funktionsnedsättningarna leder till en ökad risk för olika misslyckanden i vardagen, som ökar individens stress och belastning. En bristande social funktion ökar stressbelastningen, vilket i sin tur kan förvärra de svårigheter som följer av de kognitiva svårigheterna. Definitionen av social funktion omfattar här både interpersonellt beteende och hur patienten klarar vardagliga rollfunktioner, exempelvis att vara arbetskamrat, lägenhetsinnehavare eller kärlekspartner. Denna onda cirkel utlöser så småningom psykossymtom hos personer som är disponerade för det. Exempel på psykossymtom är bland annat hallucinationer. Patientens sätt att förklara hallucinationerna utgör ofta en grund till vanföreställningar. De psykotiska symtomen sänker den sociala funktionen ytterligare, vilket ökar stressen och vidmakthåller symtomen.
Behandlingsinterventioner
(1) Fokusskifte (Attention switching): Patienter får öva på att skifta sitt fokus mellan olika upplevelser, där syftet är att öva på att inhibera en respons till förmån för en annan. Patienten får i sessionen öva på att på uppmaning skifta sin uppmärksamhet mellan antingen olika externa stimuli (exempelvis saker man kan höra eller se i sin omgivning) eller interna (exempelvis skifta mellan att visualisera olika positiva minnesbilder).
(2) Modifiera intern dialog (Modified self-statements and internal dialogue): Syftar till att modifiera den interna dialogen till att främja emotionsreglering, målinriktat beteende och verklighetsprövning. Patienten får öva på att använda uttalanden vilka styr den mot önskvärda beteenden eller förhållningssätt. Ex “Jag behöver inte vara rädd”, “Jag behöver ta mig ur huset”, “Varför skulle den titta på mig när jag aldrig sett den tidigare?”. Patienten får först öva på att högt säga dessa inlärda uttalanden med terapeuten, där den gradvis sänker rösten tills det att den upprepar dem i huvudet. Sedan får patienten öva på detta genom att i sessionen använda sig av uttalandena i simulerade scenarion tillsammans med terapeuten.
(3) Alternativa förklaringar (Reattribution): Patienten får öva på att hitta alternativa förklaringar till det den erfar som inte ligger i linje med vanföreställningen/ hallucinationen. Patienten får sedan öva in dessa alternativa förklaringar i form av specifika uttalanden. Ex “Det är inte en verklig röst utan bara mina tankar”, “Även om det verkar som att folk tittar på mig måste de ju titta någonstans.” Syftar både till att rubba bilden av vanföreställningen samt öka trovärdigheten för tolkningar som är mer i linje med verkligheten och mer hjälpsamma för patienten då den jobbar mot att uppnå sina mål.
(4) Uppmärksamhetssträning (Awareness training): Patienter får lära sig och öva på att hålla koll på sina positiva symtom. Patienter får öva på att inte bara vara medvetna om sina upplevelser, utan även att acceptera dem utan att agera på dem. Ytterligare en funktion med interventionen är att patienten får uppmärksamma specifika karaktäristika av sina upplevelser snarare än deras innehåll, ofta i kombination med fokusskifte. Syftet med interventionen är att både kunna separera sig själv från sina symptom och samtidigt öva på att kunna använda dem som en cue till alternativa, mer målinriktade beteenden.
Kliniska svårigheter
Gällande utmaningar:
Kognitiva nedsättningar:
Uppmärksamhet, arbetsminne, inlärning, snabbhet, exekutiva funktioner.
Trötthet pga. medicinering + med mediciner kommer biverkningar, alltså större benägenhet till att sluta på medicinerna (vi uppmuntrar till medicinering).
Ökad impulsivitet och riskbeteende:
Threat/Control-Override symptoms: Psykotiska upplevelser (oftast i form av vanföreställningar), som innefattar starka känslor av att vara hotad (threat) eller att ens tankar och/eller kropp styrs av yttre krafter (control-override). Symptomen minskar individens hämningar mot aggressivt beteende.
Imperative hallucinosis: befallande röster (imperativa) som upplevs som verkliga (hallucinos). Det är oftast röster, men dessa röster kan ge order, vilket kan påverka beteendet och leda till oförutsägbara handlingar.
Rigiditet i vanföreställningar: dessa är fasta övertygelser som inte förändras trots motbevis.
Kognitiva bias: såsom “jumping to conclusions-bias” (drar snabba slutsatser med begränsad info och vara säker på att man har rätt i sina slutsatser).
Gällande anpassningar:
Agenda, tydlighet: Att vara ännu tydligare med agenda, planering, etc. Maximal transparens och extra mycket tydlighet är det vi ska sträva efter.
Flexibilitet (tid, plats, frekvens, osv): träffa också gärna patienten utanför mottagningen. Stärker också alliansen.
Frekventa sammanfattningar: pga de kognitiva nedsättningarna gällande arbetsminne, uppmärksamhet och inlärning exempelvis så är det bra att sammanfatta frekvent.
Förenklingar: prata vardagsspråk.
Ge tid för relationsskapande.
Stress/sårbarhet: användbart att ha med sig denna modellen och kunna säga “alla kan få psykossjukdom med tillräckligt mycket stress och annat (samt ärftlighet)”.
Normalisering/information.
Notera: förutsätt inte alltid lång funktion: Viktigt att kunna känna av hur vardera patient är/fungerar. Ibland kan det gå rappare och ibland långsammare.
Validering: Det är jobbigt att ha psykossjukdom, samt att gå på alla tunga mediciner. Aka, validera deras upplevelser.
Uppmuntra fortsatt medicinering.
Återfallsprevention
Inträffar sällan plötsligt och utan förvarning. Föregås ofta av tydliga tecken i form av en prodromalfas, där olika symtom gradvis utvecklas.
Under denna period kan patienten uppleva icke-psykotiska symtom
nedstämdhet
ångest
sömnsvårigheter
humörsvängningar
interpersonella svårigheter.
Det kan även förekomma mildare psykotiska symtom som till exempel
ökad misstänksamhet
magiskt tänkande
en diffus känsla av att något är fel eller att man inte passar in.
Prodromalfasen kännetecknas ofta också av beteendeförändringar.
Kan börja dra sig undan socialt, tappa intresset för fritidsaktiviteter
Få svårigheter att fungera i arbete eller studier.
Det sker ofta en stegvis upptrappning där symtomen förvärras och det är vanligt att man uppvisar beteenden som är okaraktäristiska och som därmed avviker hur man normalt brukar bete sig.
Därav är det viktigt att man i en behandling har kartlagt de symtom och förändringar som föregick den psykotiska episoden. Att förstå hur förloppet såg ut, vilka tecken som uppträdde och i vilken ordning.
Ett praktiskt sätt att göra detta kan vara att skriva ned symtomen på kort och be patienten att arangera dem kronologiskt. Informationen kan även kompletteras med observationer från exempelvis närstående eller vårdpersonal för att fånga prodromalsymtom som personen själv inte minns eller uppmärksammar. Som kliniker kan man också använda standardiserade bedömningsinstrument som exempelvis Early Signs Scale, något som kan hjälpa till att synliggöra prodromalsymtom.
För patienten blir det även viktigt att kunna skilja mellan normala fluktuationer i känslor och tecken på ett faktiskt återfall. Det kan göras genom att exempelvis träna sig i att diskriminera mellan olika känslor och symtom genom att skriva dagbok över sina känslor, tankar och upplevelser under några veckor.
Att hantera ett prodromalfasen innebär att i förväg skapa en tydlig och konkret plan för hur tidiga varningstecken ska upptäckas och bemötas. Patienten och klinikern utvecklar tillsammans strategier, tränar på dem och förbereder stöd från både omgivning och vård, inklusive eventuella medicinjusteringar. Genom att förstå hur prodromalfasen brukar utvecklas kan klinikern identifiera olika åtgärder för olika faser av prodromet och “möjlighetsfönstret” att ingripa för att hindra förloppet.
En viktig del av behandlingsmetoden är att planera för framtiden, särskilt för potentiellt stressiga händelser som kan öka risken för återfall. Uppföljning kan ske med enkla metoder, såsom brev eller genom modern teknik. Telefoner och digitala verktyg gör det möjligt att övervaka symtom i realtid och snabbt upptäcka återfallstendenser, vilket har visat sig effektivt i klinisk praxis.
