Fallbeskrivning
Uppfyller patienten PTSD enligt DSM 5 kriterier?
Vilka PTSD-symptom uppvisar patienten?
Fallbeskrivning:
Kristina 22 pluggar på juristprogrammet på Uppsala universitet. För ett år sedan bevittnade Kristina ett våldsamt rån på kvällen (det var mörkt ute) där offret blev knivhuggen och togs till akuten där han avled. Sedan dess har Kristinas vardag förändrats. Hon undviker att gå ut på stan när det är mörkt ute. Vid våldsamma scener på tv så får hon flashbacks där hon upplever att hon är tillbaka till händelsen, särskilt om scenerna innehåller knivar. Kristina har också svårt att sova på natten på grund av att hon drömmer mardrömmar om händelsen. På grund av det så känner hon sig trött hela tiden. Vidare blir Kristina väldigt obekväm när hon går på stan själv. Hon tittar omkring och kastar ofta en titt bakom axeln. Hon har svårt att uppleva positiva känslor på samma sätt som tidigare och njuter inte lika mycket av att titta på film som hon gjorde tidigare. Hon brukar också skylla på sig själv för att offret dog under rånet. “Varför hjälpte jag inte till?” “Varför ringde jag inte ambulansen?” Kristina kan inte leva såhär längre och har sökt till psykiatrin för hennes besvär.
- Ja, hon uppfyller kriterierna! Enligt DSM 5 så krävs det att individen uppfyller kriterium
A. Bevittnat eller att man själv upplevt en traumatisk händelse (exponering för faktisk död, livsfara eller sexuellt våld).
B. Minst ett påträngande symptom.
C. Minst ett undvikande symptom.
D. Minst 2 negativa förändringar i kognition och emotion.
E. Förändringar i reaktivitet/vaksamhet.
F. Symptomen ska ha varat i mer än 1 månad.
G. Orsaka kliniskt signifikant lidande.
H. Inte kunna förklaras av något annat tillstånd. (A till E är de viktigaste kriterierna).
Kriterium A. Rånet, bevittnat det, någon dog, ganska självklart att händelsen uppfyller kriterium A.
Kriterium B, intrusion, Kristina har både flashbacks och mardrömmar kopplat till händelsen. Det krävs minst ett symptom, så hon uppfyller kriterierna här.
Kriterium C, undvikande, Kristina undviker att gå på stan när det är mörkt. Har direkt koppling till händelsen. Det krävs minst ett symptom här, så det räcker för att uppfylla kriteriet.
Kriterium D, dysfori, Kristina har skuldkänslor kring att hon inte hjälpte till under händelsen. Hon har anhedoni då aktiviteter hon tyckte om att göra inte känns lika kul längre. Vidare har hon också svårt att uppleva positiva känslor efter händelsen. Hon har alltså tre symptom på kriterium E där man behöver minst 2.
Kriterium E, överspändhet, Kristina verkar vara hypervigilant när hon går på stan själv, tittar över axeln, har sömnproblem på grund av mardrömmarna. Här krävs det 2 symptom, vilket hon uppfyller.
Hon har haft symptom i ett år (över 1 månad) och eftersom alla symptom är starkt kopplade med händelsen kan man konstatera att symptomen inte förklaras bättre av något annat tillstånd. Utifrån beskrivningen verkar symptomen orsaka kliniskt signifikant lidande och hon sökar själv vård för att hon “inte vill leva såhär längre”
PE teori + centrala behandlingsinslag
Prolonged Exposure (PE) är en evidensbaserad, traumafokuserad kognitiv beteendeterapi som används för behandling av PTSD. Behandlingsmetoden bygger på emotional processing theory som menar att rädsla representeras i minnet som en struktur/ett program för att undkomma fara, och innehåller både stimuli och respons.
Personer som utvecklar PTSD har en minnesstruktur av traumat som innefattar oproportionerligt starka responser (rädsla, fysiologiska reaktioner, undvikande) vid konfrontation med stimuli som påminner om traumat. Man har en sk. “patologisk rädslostruktur” där harmlösa stimuli felaktigt associeras med hot och leder till undvikande av stimuli som påminner om traumat (ex. personer, platser, dofter, filmer).
Detta undvikande begränsar aktiveringen av rädslostrukturen och förhindrar ny realistisk information, vilket vidmakthåller problematiken. Emotional processing theory menar alltså att undvikande av traumarelaterade situationer hindrar en effektiv emotionell bearbetning av händelsen, inkorporerande av ny information och således en naturlig läkning av den traumatiska händelsen.
Syftet med Prolonged Exposure är att modifiera de patologiska elementen i rädslostrukturen. Det kräver alltså att rädslostrukturen aktiveras samtidigt som ny information, oförenlig med den felaktiga informationen, införlivas. Patientens rädslostruktur aktiveras genom upprepad, systematisk exponering för det traumatiska minnet, men i en ny kontext där realistisk information blir tillgänglig, lagras och förändrar strukturen. Patienten får ny inlärning vilket leder till symtomlindring.
Följande behandlingsinslag är centrala i PE:
Andningsövningar. Används för att minska stress och anspänning. Hjälper patienten att reglera ångesten på en optimal nivå under exponering.
Psykoedukation. Informerar patienten om behandlingen, de verksamma teknikerna och vanliga reaktioner på trauma. Viktigt med normalisering. Bieffekterna av behandlingen ska inkluderas (att exponering ofta leder till tillfällig förvärring av symtomen).
Exponering in vivo. Innebär att patienten gradvis närmar sig objektivt säkra situationer som undvikits på grund av att de påminner om traumat. Görs utifrån exponeringshierarki. Syftet är att bryta undvikande, motbevisa antaganden om att situationen är farlig (därmed lära sig skilja mellan säkra och farliga situationer), förstå att obehaget går över (habituering sker), samt förbättra självkänslan.
Imaginativ exponering. Innebär att patienten förställer sig och återberättar den traumatiska händelsen i detalj. Görs med slutna ögon, i presens och så livligt/detaljerat som möjligt. Syftar till att känslomässigt bearbeta traumat så att det påverkar patienten mindre i vardagen och organisera minnet av traumat. Vill att patienten ska kunna skilja mellan den farliga upplevelsen (då) och det ofarliga minnet (nu). Genomförs också i habitueringssyfte.
Olika behandlingar
(1) Prolonged exposure (PE)
Det finns flera olika bra behandlingsalternativ för en patient som har symptom på PTSD. Om vi går till socialstyrelsens riktlinjer ser vi att det som rekommenderas i första hand är någon form av KBT med exponering. Här har vi flera alternativ. En av de mest vedertagna är Prolonged exposure eller PE. PE bygger på teorin emotional processing theory. Ideen att PTSD uppstår när rädslan från en traumatisk händelse felaktigt representeras i minnet och skapar rädsla även inför ofarliga stimulin.
PE går ut på att närma sig stimulin kopplade till den traumatiska händelsen för att bygga upp nya ideer och känslomässiga kopplingar till dessa. Detta görs genom två olika former av exponering.
In-vivo exponering går ut på att närma sig stimulin som blivit kopplade till den traumatiska händelsen och därmed också orsakar rädsloresponser. Detta kan vara allt från platser eller personer till tider på dagen eller olika typer av färdmedel. Precis som vid in-Vivo exponering för till exempel en fobi gör man i PE en exponeringshierarki med de olika stimulin som orsakar ångest och skattar från 0-100 hur mycket obehag patienten tror att de kommer att skapa. Sedan närmar man sig dessa stystematiskt (oftast från den med lägst skattning till den med högst). Oftast är detta något som patienten får i hemuppgift att göra mellan sessionerna. Viktigt att komma ihåg när det gäller just in-Vivo exponering vid PTSD är att detta ska vara objektivt säkra situationer som patienten pågrund av den traumatiska händelsen ser som osäkra, som att till exempel se ett brott på film eller vara ute ensam i säkra områden, vi ska självklart aldrig få våra patienter att till exempel utsätta sig för sina förövare.
Den andra typen av exponering som används i PE är Imaginativ exponering. Detta går ut på att aktivera minnet av den traumatiska händelsen och återberätta det i detalj för att kunna bearbeta traumat, föra in ny information i minnet av det samt att lära sig skilja mellan den traumatiska händelsen och minnet av den traumatiska händelsen. Detta görs genom att patienten med slutna ögon berättar om händelsen i så mycket detalj som möjligt i presens, som om det hände här och nu samtidigt som de försöker föreställa sig händelseförloppet inför sitt inre öga. Detta görs om och om igen, med mer och mer detalj för att upprepat exponera för den rädsla som minnet av händelsen orsakar samt för att ge patienten en chans att faktiskt tänka igenom minnet av det händelseförlopp de ofta tryckt undan under lång tid. Under tiden spelas sessionen in och patienten får i hemuppgift att lyssna på inspelningen ungefär en gång om dagen mellan sessionerna och skatta det obehag de känner.
(2) Cognitive processing Theory (CPT)
Ett annat vedertaget behandlingsalternativ för PTSD är Cognitive processing therapy även kallad CPT. Detta är så som namnet hänför en mer kognitivt fokuserad terapi som bygger på iden att undvikande begränsar personers möjligheter att förstå sig på ett trauma de har varit med om och därmed deras möjlighet att reagera naturligt på det. Därmed jobbar man med att identifiera vad patientens narrativ kring traumat och dess konsekvenser är och vad de säger till sig själva om det för att tillåta patienten att kunna närma sig traumat och tillåta sig själv att förstå det utan att undvika det. Detta för att tillåta den naturliga återhämtningsprocessen som hade funnits utan det undvikande patienten utvecklat.
