3 interventioner KBT för långvarig smärta
(1) Kognitiv omstrukturering
Kan användas när det kommer till att arbeta med att hantera tankar kopplat till smärta.
Vanligt att utveckla dysfunktionella tankar kopplat till smärta, såsom katastroftankar där smärtan upplevs som farlig eller hotfull.
Ett exempel på en tanke kan vara “det går inte att göra något när jag har ont”.
När man arbetar med kognitiv omstrukturering börjar man med att identifiera vad för negativa tankar som patienten har kopplat till sin smärta, för att sedan granska och undersöka dessa tankar genom exempelvis att gå igenom bevis för och emot tankarna och utforska möjliga alternativa tolkningar.
Med hjälp av det kan man sedan formulera mer balanserade och hjälpsamma tankar, exempelvis “det finns saker som fortfarande går att göra även när jag har ont”, som man sedan kan pröva med exempelvis beteendeexperiment.
Syftet med interventionen är att hjälpa patienter att hitta alternativa och mer funktionella sätt att förhålla sig till tankar om sin smärta, snarare än att minska smärtan i sig.
(2) Aktivitetsplanering.
Ofta så finns det en påverkan på aktivitetsnivå i vardagen vid långvarig smärta, där två vanliga konsekvenser är en låg aktivitetsgrad på grund av undvikande av aktiviteter som är associerade med smärtan, och en ojämn aktivitetsnivå där man överanstränger sig när man har mindre smärta men som leder till smärtskov med en lägre aktivitetsnivå.
Syftet med aktivitetsplanering är att skapa en vardag som är både meningsfull och hållbar, trots att man känner smärta.
För att göra detta så börjar man med att kartlägga hur vardagen ser ut för patienten i dagsläget, genom exempelvis registreringsdagbok av aktiviteter och nivå av smärta.
Sedan skapas en plan för aktiviteter i vardagen, utan att de ska styras av smärtan. Man vill ha en balans av aktiviteter som är måsten, nöje, återhämtning etc, och där aktiviteterna är bestämda i förväg när och hur länge de ska ske för att skapa en hållbar aktivitetsnivå.
Man ökar stegvis mängden aktiviteter i planen, och det är viktigt att utvärdera allt eftersom för att kunna göra justeringar vid behov, och se till så att planen är kopplad till vad som är viktigt för patienten och hens mål.
(3) Exponering
Många med långvarig smärta utvecklar rädsla eller ångest för situationer, aktiviteter, rörelser etc som associeras med smärta, vilket leder till att dessa undviks.
Syftet med exponering är att på ett systematiskt sätt utsätta sig för det som man undviker, och på så sätt minska rädslan eller ångesten som är associerad med smärtan.
Det är viktigt att tänka på att det inte är smärtan i sig som man exponerar för, utan för det som undviks på grund av smärtan.
Målet är att inte vara begränsad i vardagen på grund av rädsla för smärta och kunna återuppta aktiviteter som är viktiga för patienten.
Inför exponering så börjar man med att kartlägga vad patienten har för undvikanden, och skapa en hierarki över hur mycket obehag som varje sak väcker.
Sedan så börjar man med att patienten får utsätta sig för det på hierarkin som väcker minst obehag, och att sedan allteftersom stegvis arbeta sig uppåt i hierarkin.
Fear-avoidance modellen
Rädsla-undvikande-modellen (fear-avoidance model) förklarar hur akut smärta kan utvecklas till långvarig smärta. Människor tenderar att undvika situationer som upplevs som obehagliga eller smärtsamma. Vid akut smärta kan undvikande vara en naturlig och skyddande reaktion, men vid långvarig smärta blir det ofta en icke-adaptiv strategi.
En central faktor i modellen är smärtkatastrofiering (pain catastrophizing):
En tendens att tolka faktisk eller förväntad smärta som överdrivet hotfullt. Om smärtan upplevs som farlig kan det leda till rädsla för smärta, vilket i sin tur leder till att personen börjar undvika aktiviteter som upplevs kunna orsaka smärta. Detta kan även resultera i så kallade skyddande beteenden, till exempel att man spänner sig, rör sig onaturligt försiktigt eller ändrar hållning. Dessa beteenden kan förstärka individens uppmärksamhet på smärtan (hypervigilans) och leda till att även lågintensiv smärta upplevs som mycket stark. Ett exempel är att en person med ryggsmärta kanske avstår från att gå en promenad med en vän, eller genomför aktiviteten med överdriven försiktighet.
När undvikande av aktivitet ökar, minskar möjligheterna att testa sina föreställningar om smärtan och upptäcka att aktivitet inte nödvändigtvis förvärrar tillståndet. Detta kan leda till undvikanden och därmed ökad funktionsnedsättning. Samtidigt minskar engagemanget i vardagsaktiviteter som annars kan vara positiva och förstärkande (som socialt umgänge, träning eller matlagning), vilket kan bidra till nedstämdhet eller depression. Dessa faktorer – rädsla, undvikande, inaktivitet och nedstämdhet – samverkar och förstärker varandra, vilket ofta leder till en ond cirkel där smärtupplevelsen förvärras.
Personer som inte har samma smärtkatastrofiering och istället tolkar smärtan som ofarlig och därmed inte undviker, har ökad sannolikhet att inte utveckla långvarig smärta. Smärta och undvikande har visat sig vara tydligare prediktorer för utveckling av långvarig smärta än underliggande biologisk orsak. Detta är därmed en modell som är viktig - både för att förstå utvecklingen av långvarig smärta men även i utformningen av behandlingar.
Utredning
Börja med att delge patienten informationen att målet med den här intervjun är att få en heltäckande bild av
Patientens smärta
Hur smärtan påverkar patientens liv
Att denna information är viktig för att kunna utveckla en individanpassad plan för behandlingen.
Inledningsvis fråga
Hur och när smärtan började och hur det sett ut med smärtan sedan dess.
Var smärtan sitter i dagsläget
Hur patienten själv skulle beskriva smärtan (tex som brännande eller stickande).
Patienten får skatta smärtans intensitet, från 0 (ingen smärta) till 10 (värsta tänkbara smärta).
Om patienten upplever smärta på flera ställen be patienten ranka smärtområden utifrån den grad de påverkar den dagliga funktionen negativt.
Detta eftersom att många patienter rapporterar att de upplever smärta på flera ställen och att frekvens, intensitet och duration är olika mellan ställen.
Om hur smärtan påverkar individen på arbete eller i skolan, i relation till andra människor och i hushållet, vilket ger en uppfattning om hur smärtan påverkar individens funktion i vardagen.
Det här kan ge en bild av vilka konsekvenser smärtan medför och vilka eventuella undvikanden som patienten ägnar sig åt. Dessa frågor bidrar alltså med information som kan användas för att avgöra vilka delar från KBT som är mest hjälpsamma för patienten att inkludera i en behandling.
Vilka strategier patienten har använt tidigare och använder i nuläget för att hantera smärtan och frågar även om patienten upptäckt saker/aktiviteter som gör att smärtan ökar och saker/aktiviteter som minskar intensiteten av smärtan.
Detta är viktigt att fråga eftersom patienten är experten på sin egen smärta.
Hur patienten ser på sin smärta för att ta reda på antaganden
Copingstrategier som används och använts tidigare för att stå ut med smärtan. Detta för att förstå vilka styrkor och sårbarheter som personen har. Vilka behandlingar patienten provat tidigare för smärta och vilka mål patienten har kopplade till att kunna hantera smärta frågar jag om för att få information om patientens motivation till att ägna sig åt psykologisk behandling.
Ytterligare frågor:
Allmänt om individens sociala liv, boendesituation, utbildning, sysselsättning och dagliga aktiviteter.
Det här ger information om personens aktivitetsnivå, möjligheter till socialt stöd och områden för beteendeaktivering.
Hur patientens historia ser ut avseende psykiatriska diagnoser och behandling för sådana.
Här är det extra viktigt att vara uppmärksam på tidigare depressiva symtom, ångestsymtom och PTSD-symtom, då dessa symtom har en påvisad interaktion med smärtsymtom.
Patientens hälsa såsom rörelse, sömn och substansbruk är också viktigt.
Frågor om substansbruk inkluderar narkotika och alkohol, också medicinering för smärtproblematiken. Om sådan medicinering finns är det viktigt att fråga om patienten tar medicin enligt förskrivning eller enligt eget schema då dessa aspekter kan påverka effektivitet av läkemedel och i värsta fall kan bidra till beroende.
ACT vid kronisk smärta
Hur det hjälper
Upplevelsebaserad behandling på så sätt att den syftar till att förändra patientens beteenden genom att förändra upplevelsen av tankar, känslor och inre sensationer.
Syftar inte till att förändra känslorna, tankarna och de inre sensationerna i sig, utan inställningen till dem.
Vid ACT för kronisk smärta är inte målet att bli av med, bota eller bättre kontrollera sin smärtupplevelse.
I ACT jobbar man med att acceptera smärtan och bete sig i linje med det som känns viktigt och meningsfullt i livet trots att man har smärta.
Premissen för ACT vid långvarig smärta är att smärta gör ont, men det som skapar lidande är individens kamp mot smärtan.
Smärtan i sig är en adaptiv reflex på att något riskerar att vara farligt eller hotande.
Vid långvarig smärta är orsaken oklar, och försök att minska eller göra sig av med långvarig smärta är ofta inte framgångsrika, utan ställer sig i vägen för att leva det liv man vill.
I en ACT-behandling för kronisk smärta jobbar man med de vanliga ACT-processerna:
acceptans
defusion
åtagande
kontakt med nuet
self-as-context
värderingar.
Behandlingen är således processbaserad, snarare än att syfta till att nå mål. Det är patientens värderingar som styr behandlingen.
Interventioner
Interventionerna i en ACT-behandling för långvarig smärta anpassas efter patientens behov.
En viktig intervention, som tros vara extra hjälpsam, är att arbeta med acceptans och villighet i behandlingen.
Patienter med kronisk smärta är ofta i kamp med smärtan, eftersom att de inte vill känna den.
I början av en behandling för långvarig smärta med ACT försöker man därför väcka villighet hos patienten till att vara med smärtan, genom att göra villighetsövningar (t.ex passagerare på bussen, lägga märke till smärta och låta den vara där) och ställa frågor som: ”måste känslor kontrollera våra beteenden? Kan vi göra plats för dem utan att tycka om dem?”.
En annan viktig intervention är åtagande utifrån värderingar, trots smärtupplevelsen.
Patienten får först utforska vad som är viktigt för denne. Ofta har patienter med långvarig smärta smalnat av livet mer och mer, och slutat göra sådant som tidigare varit meningsfullt.
Patienten får interventioner för att hitta tillbaka till saker som varit meningsfulla och kanske nya beteenden som är i linje med värderingar.
Patienten åtar sig att börja agera i linje med sina värderingar, att acceptera obehaget som uppstår längs vägen, och sätten som tankarna kommer att försöka prata personen ur att agera utefter sina värderingar.
Patienten får här sätta upp beteendemål och förändringar som denne kan göra.
