A Cesarienne

Question 1

Plan du cours

Answer 1

PHYSIO
INDICATIONS :
Cesarienne programmée
Cesarienne en urgence

RISQUES LIÉS À LA CHIRURGIE :
position
Abords
Durée
Risque Hgique
Chir reflexogene
Dlr po
Classification d’altemeier
Risque d’hypothermie.

IMPERATIFS ANESTHESIQUES.
TECHNIQUES ANESTHESIQUES :
Alr
AG
PÉRIODE PEROP :
Premedication du jour
Preparation de la salle
Installation
Monitorage
Conduite de l’anesthesie
Deroulement de la rachi
Deroulement de l’AG
Événements perop:
Hemorragiques
Hmd
Respiratoires
NV

EVENEMENTS PO.
REHABILITATION PO

Question 2

Physio de la grossesse.

Answer 2

• Respi ( Hypertrophie et hypervascul des muqueuses, poids par retention HS, elev diaphragme, hypotonie abd, aug besoin O2 et debit pulm et Fr et Vt, alcalose resp )
• CV ( Vasodilat arterielle + Hypovolemie (aug debit card et dim RVS), Sd compression aortocave.)
• Hemato ( Anemie de dilution, Hyperleuco, Hypoalb.)
• Coag ( aug de tous les facteurs, Hypercoagulabilité et hypofibrinolyse.)
• Dig ( dim tonus SIO et RGO, aug P gastrique et secretions, dim vidange. ) => estomac plein dès la fin du 1er tri ( 14sa )
• Renal ( Dilat uretrale et donc stase et inf, microalbuminurie et glycosurie mod, Retention HS. )
• Nerveux ( Aug vol sanguin cerebral, modif vascul, effet sedatif de la progesterone, trb sommeil et humeur. )

Question 3

Indications

Answer 3

CESARIENNE PROGRAMMÉE :
Disproportion foetomaternelle, malformation utérine, placenta previa, utérus multicicatriciel, grand prématuré, thrombopénie auto-immune, césarienne d’indication fœtale, pathologie maternelle contre-indiquant l’accouchement par voie basse.

CESARIENNE EN URGENCE :
Classification de Lucas :

ROUGE : <15min
Cause hemorragique > HRP, PP hemorragique, rupture uterine.
Procidence du cordon, bradyfoetale <100 pdr 10min sans recuperation, acr maternel.

ORANGE : <30m
Echec du forceps, anomalies significatives de l’RCF, dystocie d’engagement, placenta anormalement inseré hemorragique, aggravation d.une patho maternelle, eclampsie.

VERT : jusqu’a 1h
Stagnation, dystocie cervivale, echec de declanchement, planenta anormalement inseré non hemorragique.

Question 4

Risques liés a la chirurgie

Answer 4

POSITION : dlg 10-15⁰

VOIE D’ABORD : laparo transversale, mediane si urgence extreme.

DUREE : 45m ±15.

RISQUE HEMORRAGIQUE : moderé 500-800ml.

CHIR REFLEXOGENE.

DLR PO : importante les 1eres 24h.

CLASSIF D’ALTEMEIER : chir propre contaminée,classe 2.

RISQUE D’HYPOTHERMIE : peu important.

Question 5

Imperatifs anesthesiques

Answer 5

Vvp de bon calibre.
Prevoir une gestion des VAS. difficile ( laryngo court, mandrin rigide, fastrach.)
Etomac plein ( anti H2 effervescent + isr )
Oxygenation adequate.
Analgesie PO efficace.

Question 6

Technique anesthesique

Answer 6

ALR :
Avantages :
Pas de perte de connaissance, accueil de l’enfant, alr post-opératoire, sécurité au réveil.
Inconvenients :
Difficulté technique, délai d’installation, lever brutal de l’analgésie, hypotension artérielle, complication neurologique et infectieuse.
AG :
Avantages :
Contrôle de la ventilation, contrôle hémodynamique, rapidité d’installation, lever de l’analgésie progressive.
Inconvenients :
Intubation difficile, inhalation, allergie, analgésie systémique, nouveau né endormi, inhalation amniotique, HTA à l’intubation.

Question 7

Conduite de l’anesthesie

Answer 7

PRÉMEDICATION DU JOUR :
Cimetidine eff 300mg.

PRÉPARATION DE LA SALLE :
Drogues vasoactives + urgence, preparation de l’ag, preparation du materiel fe rachinanesthesie.

INSTALLATION :
VVP de gros calibre, DLG 10-20⁰.

MONITORAGE :
Standard non invasif

CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE :
Déroulement de la rachianesthésie :
Installation en position assise ou DLG, désinfection, repérage de l’espace L3 L4, bupivacaine 8-9mg + suf 2.5gamma + morphine 100gamma, remettre la patiente en DLG.
Prevention de l’hypotension du bloc sympathique : mesure de la PA/min jusquà extraction, dlg 10⁰, remplissage de 500ml débutee au moment de l’injection intrathecale, neosynephrine en 1ere intention ( bolus 100-150gamma), ou ephedrine 6-9mg si bradycardie.
Apres extraction et clampage Ocytocine 05UI en IV en 5min puis 10UI en 500ml SSI.
Analgesie multimodale en fin d’intervention, fermeture, surveillance jusqu’au lever du bloc.

Déroulement de l’AG :
Preparation des drogues e’urgence + materiel d’iot difficile.
Preoxygenation 10L d’o2/min pdt 3min, 4 aspirations profondes, toud pour EtO2 ≥90.
Induction : isr + sellick dès perte de conscience, pas de ventilation au masque.
Hypnotiques : si hta/preeclampsie Thiopental ou propofol, si cardiopathe etomidate, si choc cardiogenique eto et keta.
Curares : rocuronium.
Si HTA, preeclampsie, eclampsie, cardiopathie, hic > morphinique ( suf/alfenta )
Iot et ventilation
Apres clampage du cordon : morphiniques et uteritoniques.
Antagonisation des curares et extubation sur table.

Question 8

Evenements perop

Answer 8

HEMORRAGIQUES :
Lésion traumatique, Atonie utérine, délivrance incomplète.

HMD :
Bloc sympathique, pousser hypertensive.

RESPIRATOIRES :
Inhalation du contenu gastrique, EP, intubation sélective

NV :
Prévention par dexaméthasone 8 mg.

Question 9

Evenements postop

Answer 9

LIES AU TERRAIN OBSTETRICAL :
Hémorragie du post-partum, pré-éclampsie sévère.

LIÉS A LA CESARIENNE :
Acc TE, infections ( de paroi,endometrite, infection urinaire.)

LIÉS A LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE :
Céphalees post ponction dure merienne.
Dlr dorso lombaires
Nvpo
Prurit et retention urinaire.

Question 10

Rehabilitation posto

Answer 10

• Obturation de la VVP à la sortie de la SSPI.
• Ablation de la VVP.
• Analgésie post-opératoire multimodale :
  1 - per os : TOUS EN MEME TEMPS > ketoprofene 50mg/6h, paracetamol 1g/6h, nefopam 40mg/6h
  A debuter H1 PO si ALR, et en perop si AG.
  2- Perimedullaire :
  Morphine intrathecal 100gamma ou en peri 2mg, eviter si saos et obesite morbide.
  3- TAP bloc :
  Bilateral echoguidé.
• Reprise precoce de l’alimentation.
• Mobilisation precoce.
• Ablation de la sonde vesicale.
• Thromboprophylaxie, si FDR a H6 apres retrait du Kt peridural.
• Ig anti Dnsi mere Rh-