SCA

Question 1

Plan du cours

Answer 1

INTRODUCTION/ DEFINITION
PHYSIOPATHOLOGIE
CLASSIFICATION
FACTEURS DE RISQUE :
DIAGNOSTIC :
- Dg clinique
- Dg paraclinique
- Marqueurs biologiques.

FORMES CLINIQUES :
Forme indolore
Forme trompeuse
Sca du vd

COMPLICATIONS :
- Precoces
- tardives
PRONOSTIC

PRISE EN CHARGE :
ST+ :
Indication de la reperfusion.
Angioplastie primaire
Fibrinolyse ( avantages, inconveniants, agents de fibrinolyse
CI à la fibrinolyse (absolues, relatives)

ST- :

Question 2

DEFINITION/INTRO

Answer 2

Problème de santé publique
Urgence diagnostic et thérapeutique

Manifestation clinique, électrique et biologique lié à la rupture d’une plaque d’athérome et formation de thrombus limitant le flux sanguin dans le réseau artériel coronaire totalement ou partiellement.

Le facteur temps est l’élément clé de la PEC.

Question 3

Physiopathologie

Answer 3

Le point de départ est la rupture de plaque d’athérome.

Action du collagène, ADP, FT 7, thrombine, thromboxane A2 sur les plaquettes inactives qui deviennent actives et expriment G2b/3a, deviennent thrombus blanc puis rouge.

Le clopidogrel, ticagrelor agissent sur le ADP.
L’aspirine agit sur la thromboxane A2.

Question 4

Facteurs de risques

Answer 4

Antécédent personnel de SCA.
HTA.
Antécédent familiaux de SCA.
Tabagisme.
Diabète.
Hypercholestérolémie.
Hormonothérapie substituelle.

Question 5

Diagnostic

Answer 5

DG CLINIQUE :
- St+ : Dlr thoracique typique, au repos, intense, rétrosternale, constrictive, avec ou sans irradiation, évoluant depuis plus de 30 minutes et résistante aux dérivés nitrés.
- ST- : douleur atypique de courte durée inférieure à 20 minutes évoluant par crise, épigastrique, un confort digestif, manifestation vagales.

DG PARACLINIQUE :
- ECG : toute douleur thoracique évoquant un SCA doit bénéficier d’un ECG dans les plus brefs délais.
ECG à 18 dérivation à renouveler et à comparer un ECG de référence.
- St+ : sus decalage d’au moins 2 derivations, >0.2mv precodiales, >0.1mv peripherique. +BBG recent.
- St- : sus decalage transitoire de l’st OU sous decalage st OU anomalies isolées du T.
- ETT : en urgence si complication ( choc cardiogenique, oap, souffle ( rupture septale ) > zone de necrose et extension, fevg, extension au vd, complications mecaniques.
- TTx : systematique.

MARQUEURS BIOLOGIQUES :
- Troponines : plus sensibles et specifiques, aug apres 4h, pic à 24h, persiste 15jrs.
- CPK-MB : moins sensibles, aug à 6h, pic à 24h, persistent 2-3jrs (Dg de recidive SCA )

Question 6

Formes cliniques

Answer 6

FORME INDOLORE :
Sujet agé, diabetique, femme, hypothyroidie.

FORME TROMPEUSE :
Tableau chirurgical, sd vagal.

SCA DU VD :
20% infraclinique, complique l’IDM inferieur > Mauvaise tolerence hmd (edc), signes d’IVD, IDM inf + St+ rV3-rV4, akinesie + dilatation du VD. => Remplissage vasculaire - ionotrope - Revascularisation.
bb et derivés nitrés CI.

Question 7

Complications

Answer 7

PRECOCES :
Trouble du rythme, trouble de conduction, état de choc cardiogénique - Sd vagal, rupture septale, rupture paroi VG.

TARDIVES :
Insuffisance cardiaque, anévrisme VG, TDR, syndrome de dressler (3sem-3mois)

Question 8

Pronostic

Answer 8

Dépend de l’existence de :
Antécédent de diabète ou idm.
Étendu de la nécrose.
Importance de l’insuffisance cardiaque.
Localisation de l’IDM.
TA à l’admission.
Stade de KILLIP ( photo ).

Question 9

Diagnostic differentiel

Answer 9

Péricardite, myopéricardite.
Dissection aortique.
Embolie pulmonaire.
Affections pleuropulmonaires.
Pathologie digestive.

Question 10

PEC

Answer 10

STEMI :
Traitement de reperfusion.
02 techniques :
- Fibrinolyse IV ( criteres de succes : normalisation du ST à 90m et disparition de la dle.)
- Angioplastie primaire.

Protocole :
Aspirine 160-320mg po ou iv, puis 75mg/j
Clopidogrel 300mg puis 75mg/j
Heparine :
< 75ans HBPM ou hnf; bolus iv 30mg ivd puis sc 1mg/kg/j
> 75ans HNF bolus iv 60ui/kg sans depasser 4000ui puis 12ui/kg/h sans depasser 1000ui/h.

Trt adjuvant :
Oxygenotherapie que si spo2<90% ( eviter l’hyperoxie )
Analgesie par titration iv de morphine.
Controle glycemique.
Therapeutique antiarythmique si besoin (BB si pas>120 et tachycardie)
IEC dans les 24h si IC ou Dysfonction systolique du VG.
TDRr ventriculaires > Defibrillateur/amiodarone.
Brady > Atropine 0.5-1mg.
Infarctus du VD >Remplissage prudent.
IVG OAP > Nitrés/cpap.
Choc cardiogenique > Dobutamine, cpra, ecmo..

NSTEMI :
Stratification du risque :
- Score de Timi : 1pt/item.
Age> 65ans
≥3 fdr ( diabete, hta, tabac..)
Mdie coronaire connue
Prise d’aspirine dans les 7jrs
CPK-MB ou TNT aug.
Modif du ST>0.5mv.

Donc Patient à haut risque si
Timi >5 OU presence de l’un des criteres suivants :
Diabete, reccurence de la dlr, sus decalage ST transitoire, sous decalage st, elevation troponine ou cpk-mb, instabilité hmd, arythmie ventriculaire, impossibilité d’evaluer (bbg), dlr poste idm precoce.
Patient à faible risque si Timi <5 OU criteres suivants :
ECG successifs ne montrant pas d’elevation de l’ST mais presence de T negatives ou T plates ou ecg sans anomalies, absence d’elevation des marqueurs biologiques lors du dosage initial et autres dans les 12h.

Protocole therapeutique :
Aspirine 75 à 325mg po.
Clopidogrel 300-600mg puos 75mg/j
Hbpm :
< 75ans : 1mg/kg/j sc
> 75ans : 0.75mg/kg/j sc
Si CI : HNF : bolus 60ui/kg puos 12ui/kg