Comas

Question 1

Plan du cours

Answer 1

DEFINITION
PHYSIOPATHOLOGIE :
- Defaut d’apport energetique/O2.
- Atteinte biochimique empechant la transmission de l’influx nerveux.
- Atteinte metabolique entrainant un dysfonctionnement cellulaire.
- Destruction neuronale directe.

CLASSIFICATION :
4 stades.

EXAMEN CLINIQUE :
- Interrogatoire
- Examen physique :
Confirmation du coma.
Examen des pupilles.
Examen des yeux
Examen de la face
Examen du tonus
Rechercher un sd pyramidal
Rechercher un sd extra pyramidal.
Sd meningé
Myoclonies
Anomalies du cycle respiratoire.
- Score de Glasgow.
- stadifier le coma.
- Four score.
- autres.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Biologie
Radiologiques
Bacteriologiques
Electrophysiologiques.

ETIOLOGIES :
Comas metaboliques/endocrino
Comas infectieux
Comas traumatiques
Comas vasculaires.
Comas toxiques
Comas comitiaux
Comas tumoraux.

DD.

PEC THERAPEUTIQUE :
Trt symptomato
Trt etio
Prevention des acsos
Verifier le bilan d’hemostasetrt antiepileptique
Position proclive 30⁰
Prevention des C de decubitus et soins occulaires
Alimentation enterale.

CONCLUSION

Question 2

Definition

Answer 2

Le coma est une alteration severe de la conscience liée à une perte de la vigilence.
Apparait si l’un des modules fonctionnels ou les mediateurs impliqués dans la “boucle d’eveil” est endommagée, de maniere reversible ou non.

Question 3

Physiopathologie

Answer 3

DEFAUT D’APPORT ENERGETIQUE
EN GLUCOSE/O2 :
Att ischemique focale(avc), att induisant une ischemie globale ( post acc).
ATTEINTE BIOCHIMIQUE EMPECHANT LA TRANSMISSION NERVEUSE : (intox bzd)

ATTEINTE METABOLIQUE ENTRAINANT UN DYSFONCTIONNEMENT CELLULAIRE :
Hypona, dysglycemie, dyscalcemie.

DESTRUCTION NEURONALE DIRECTE :
Trauma cranien, encephalite infectieuse.

Question 4

Classification

Answer 4

STADE 1 : patient en coma vigile, reponse possible aux stimulis répetés verbales et sensorielles, mvtm de defense contre la dlr.
STADE 2 : coma leger, reponse inadaptée aux stimulations nociceptives, trb neurovegetatifs absents.
STADE 3 : coma profond, mvmt de decerebration aux stimulations nociceptives ou absence de reponse, trb neurovegetatifs.
STADE 4 : coma dépassé, pas de reponse aux stimul, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions vegetatives.

Question 5

Examen clinique

Answer 5

INTERROGATOIRE :
Mode de debut, prodromes, tc, comitialité, prise medicamenteuse inhabituelle, voyage recent à l’etranger, atcd d’epilepsie.

EXAMEN GENERAL :
Glycemie capillaire, etat hmd, etat respiratoire, exam cut, exam de la bouche pr morsure, fo.)

EXAM PHYSIQUE :
Score de Glasgow.
Confirmation du coma.
Examen du tonus (asymetrie)
Rechercher un sd pyramidal ( rot vifs, diffusés, polycinetiques, reflexe cut plantaire, clonus de la rotule, trepidation epileptoide du pied.)
Rechercher un sd extra pyramidal. ( Hypertonie en roue dentee.)
Sd meningé.
Myoclonies.
Anomalies du cycle respiratoire.

  Examen des pupilles ( mydriase uni areactive > engagement temporal, mydriase bilat > atteinte mesencephale tricycliques, myosis unilat > att sympathique dissection carotidienne, myosis bilat> att de la voie sympathique ou att toxique opiacés.)
  Examen des yeux ( deviation spontanée att d'un nerf cranien, deviation congugée horizontale att protuberance ou hemispherique.)
  Examen de la face ( paralysie faciale.)

• stadifier le coma.
• ## Four score.

Question 6

Examens complementaires

Answer 6

BIOLOGIE :
Glycemie veineuse, iono(na), calcemie et phosphoremie, gazo, fns, bilan hepatique et renal, bilan d’hemostase, tsh, dosage paracetamol, hemoc si septique.

EXAMS RADIOLOGIQUES :
Tmd cerebrale en 1er sauf si contexte d’intox sans trauma evident.
Irm que si suspicion d’encephalite infectieuse, thrombophlebite cerebrale, avc du tronc.
Dtc ( vasospasme au cours des HSA, dg mort enceph)

EXAMENS BACTERIOLOGIQUES :
Etude cytologique, bacteriologique, virologique, anapath du lcr.

ELECTROPHYSIOLYSE :
EEG en urgence si suspicion d’etat de mal infra clinique.

Question 7

Etiologies

Answer 7

COMA METABOLIQUE/ENDOCRINIEN :
Hypoglycemie, hyperglycemie, IS, coma myxoedemateux, panhypopituitarisme, hyperparathyroidie, hyponatrémie, hypocalcemie, hypomagnesemie, encephalopathie de gayet wernicke, E hepatique, uremique

COMA INFECTIEUX :
Meningite ou meningo encephalite.
Abcés cerebral.
Neuropaludisme.
Encephalopathie septique.

COMA TRAUMATIQUE :
Trauma cranien.
Embolie graisseuse.

COMA VASCULAIRE :
Avc Hgique, ischemique.
Accident du territoire vertebro medullaire.
Hgie meningée ou intra cerebrale.
Mdies inflammatoires à tropisme neurologique.
Crises hypertensives.
Embolies gazeuses.
Thrombophlebite cerebrale.

COMA TOXIQUE :
Intox medicamenteuse/co/oh.
Mydriase bilat > tricycliques
Myosis bilat > opiacés, salicylés.

COMA EPILEPTIQUE :
Edme.
Phase post critique.

COMA TUMORAL :
Primitive ou secondaire.

Question 8

Diagnostics differentiels

Answer 8

Locked in Sd.
Mutisme akinetique.
Conversion hysterique.
Etat de mal encephalique.

Question 9

Pec therapeutique

Answer 9

Le plus tot possible :
CONTROLE RESPIRATOIRE :
Pls/ désobtruction des vas.
Oxygenotherapue.
Iot si gcs≤8
Prosition proclive 30⁰.

CONTROLE HMD :
Objectifs PAM > 80, PAS >110.

CONTROLE DE L’HMD CEREBRALE :
Osmotherapie ( anisocorie ) / neurosedationw indi neurochir.

CONTROLE METABOLIQUE :
Natremie normale, Hb>10, equilibre glycemique, controle de l’hemostase.

CONTROLE DE TOUTE INFECTION :
ATBprophylaxie / aciclovir.
Alimentation enterale
Prevention TE, escarres, keratites.
Trt etiolgique

Question 10

Conclusion

Answer 10

Etat pathologique fréquent et potentiellement grave.
Urgence diagnostic et thérapeutique.
La prise en charge est guidée par l’interrogatoire et un bon examen clinique et orientée par l’étiologie.