Peritonites

Question 1

Plan du cours

Answer 1

INTRODUCTION/ÉPIDÉMIO

PHYSIOPATHOLOGIE
- Le péritoine.
- defense peritoneale
- Costatations microbiologiques

CLASSIFICATION :
- Selon les circonstances de survenue ( class Hamburg ) :
P Primitive
P Secondaire
P Tertiaire
- Selon la localisation anatomique :
Sus mésocolique.
Sous mésocolique.
- Selon la sévérité de l’infection
- Selon l’environnement
Communautaire
Nosocomiale

DIAGNOSTIC
- Clinique
- Examen complémentaire
- Biologie
- Microbiologie
PÉRITONITE POST-OP
- Facteur de risque
- Facteur de gravité
- Critère de réintervention
TRAITEMENT :
- Chirurgical
- Antibio
P Communautaire
P Nosocomiale.

Question 2

Introduction/épidémio

Answer 2

Inflammation aiguë du péritoine dont les causes sont surtout infectieuses.
Urgence thérapeutique nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.
Le progrès des méthodes d’asepsie, les techniques chirurgicales et de l’antibiothérapie ont amélioré le pronostic d’une manière spectaculaire.

Question 3

Physiopathologie

Answer 3

LE PERITOINE :
Les substances absorbées par le péritoine sont véhiculées vers la veine porte, VCI, canal thoracique, et l’epiploon qui est richement vascularisé, avec role tres important dans la réponse immunitaire et la défense locale.

DEFENSE PERITONEALE :
En cas d’agression, absorption rapide des bactéries avec formation d’exsudat riche en fibrine créant des adhérences et des fois ces membranes participent au cloisonnement de l’infection > formation du liquide bactéricide par la cascade de l’inflammation ( macrophages, pnn, complement) > lyse bactérienne.
Consequences > hyper vascularisation, œdème, fausse membrane, ileus paralytique avec stase de liquide digestif d’où 3e secteur d’où hypovolemie.
Libération des endotoxines dans la circulation > choc septique.

MICROBIOLOGIE :
Differe selon l’origine de l’infection et l’origine communautaire ou nosocomiale.
Etage sus mesocolique > estomac ( strepto, levure), voies biliaires ( aerobies = E.coli, klebsiella, entero)
Etage sous mesocolique > colon ( fragilis, clostrodium, entero)
Communautaire > BGN aerobie (E.coli, klebsiella, entero) et anaerobie ( clostrodium, fragilis)
Nosocomiale > BGN ( pseudomonas, acineto )

Question 4

Classification

Answer 4

SELON LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE ( classif Hambourg ) :
- P primitive : spontanée, en cours de dialyse peritoneale, tuberculeuse.
Par translocation ou voie hematogene.
- P secondaire : la+frq.
3 : par perforation ( intra peritoneale, gastro intestinale, necrose de la paroi intestinale, pelvi peritonite, par translocation bacterienne ), post op, post trauma.
- P tertiaire : evolution pejorative de la P secondaire .
P sans germe, P fongique, P avec germe a faible pouvoir pathogene,
++ Sepsis et defaillance multiviscerale.

SINON LA LOCALISATION ANATOMIQUE :
- étage sus mesocolique :
Gastrique, duodenal, biliaire.
C’est des P chimiques.
Si delai >6h, ça devient septique.
- étage sous mesocolique :
Grêle, appendice, colon.
C’est des P septiques.

SELON LA SÉVERITÉ DE L’INFECTION.
apache 2, IGS 2, sofa.
Mpi, pia.
SELON ENVIRONNEMENT :
- communautaire :
Patient non hospitalisé dans les 7jrs.
Pas d’atb prealable.
- nosocomiale :
Delai de 72h apres H.
Atb recent.

Question 5

Diagnostic

Answer 5

CLINIQUE :
Association de signes digestifs et généraux >
Douleur abdominale intense généralisée, NV, contracture abdominale, trouble du transit, fièvre 39-40 AEG, DSH, TR douloureux, ou signes de sepsis ou edc septique.
parler du contexte communautaire et nosocomial.
Tout retard de Dg entraine une aggravation de pc.

BIOLOGIQUE :
Évaluer le retentissement de l’infection : hyperleucocytose, désordre HE, marqueur biologique CRP et PCT, si SDMV : acidose métabolique, hypoxémie, ira, CIVD, ictere, cytolyse.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
Confirme le diagnostic et oriente le geste chirurgical.
Asp : ileus, niveaux hydroaeriques, ceoissant gazeux
Echo abd.
Tap : de reference, épanchement péritonéaux, signe d’inflammation( densification de la Graisse, épaississement du mésos), occlusion fonctionnelle. une TDM normale élimine pas le diagnostic.

MICROBIOLOGIQUE :
Hemoculture avant toute antibiothérapie, culture du liquide peritoneal, examen direct.

Question 6

Peritonite post op

Answer 6

Max 5-7jrs po, 2eme pic à 2sem.

FACTEURS DE RISQUE :
Intervention initiale septique ou en urgence, niveau d’anastomose, difficulté du geste chirurgical, mauvaise condition locale, durée d’intervention, ATCD de radiothérapie, dépression immunitaire.

FACTEURS DE GRAVITÉ :
Lié au terrain ( age, denutrition, id ), mode de contamination ( selle, bile), lié à la prise en charge médicale ( retard de pec), lié à la nature de l’agent infectieux.

CRITÈRES DE RÉINTERVENTION SI SUSPICION DE PPO :
- Formels : défaillance viscérale, signes abdominaux en faveur de péritonite diffuse, pus au liquide dans le drain, fort doute chez un patient à risque.
- Surveillance rapporchée :
Hyperleucocytose croissante, fièvre isolée, trouble du transit isolé.

Question 7

Traitement

Answer 7

Urgence médico-chirurgicale, réanimation précoce, le traitement principal repose sur la chirurgie, et le traitement antiinfectieux est le second volet de la prise en charge.

TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Traitement de la cause, réduction de la contamination par lavage péritonéale, prévention de la récidive ou persistance de l’infection, réalisation de prélèvement.
Chez les patients instables une procédure rapide de “damage control” est préconisée.
++ Laparotomie.

ANTIBIOTHERAPIE :
Systématique précoce, débutée dés diagnostique posé, initialement probabiliste puis adapté aux résultats microbiologique, posologie élevée.
Un traitement à large spectre par association de plusieurs molécules qui ont un effet synergique.

• P communautaires :
  Si pas d’allergie et sans signes de gravité > augmentin 2g (po : 1g/6h) + genta 8mg/jg.
  Si allergie aux b lactamines > levofloxacine 500mg ( po : 2xj) + genta 8mg/kg.
  Si pas d’allergie avec signes de gravité > pipéracilline tazibactam 4g (po : 4xj) + amika 30mg/kg.
  Si en plus fct de risque de levure > + echinocondine.
  Durée du trt 4jours.
• P nosocomiales :
  Si pas d’allergie sans risque de BMR > Piperacilline tazibactam 4g (po: 4xj) + amika 30mg/kg
  Si allergie aux b lactamines >
  Ciprofloxacine 400mg (po: 3xj) + amikacine 30mg/kg + ornidazole 1g.

Peritonite PO : tienam 1g ( po: 3xj) + amika 30mg/kg

Si risque fongique + echinocondined
Duree du trt 8j

Question 8

FDR de BMR

Answer 8

Au moins 2 criteres.
Traitement par C3G ou fluoroquinolone dans les trois mois, portage d’une entérobactérie BLSE ou pseufomonas résistante a la ceftazidime sur prelevement inf à 3mois, hospitalisation à l’étranger dans l’année précédente, patient porteur d’une Sonde a demeure ou gastrostomie, échec d’antibiotique a large spectre, récidive précoce inférieure 15 jours d’une inf.

Question 9

FDR de candidose

Answer 9

3 criteres.
Sexe féminin, infection sévère, défaillance cardio-circulatoire, ATB préalable, les ions gastro-diodénales ou sus mesocolique, présence de levure à la coloration gram.