Asma

Question 1

Definição de asma?

Answer 1

É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, REVERSÍVEL espontaneamente ou com tratamento.

Question 2

“Nem toda asma é alérgica. Nem toda asma se manifesta com sibilância, e nem toda sibilância é asma.” Está correto essa sentença?

Answer 2

Sim.

Question 3

Há impacto da asma na renda familiar e internações?

Answer 3

Sim, é a 4ª causa de internação e tem impacto de 25% da renda familiar dos pacientes de classe menos favorecida.

Question 4

Fisiopatologia da asma?

Answer 4

• Interação entre fatores genéticos (aumento de IgE e eosinófilos) e ambientais.
• Hiper-responsividade brônquica como resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais.
• Estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado por contração do músculo liso brônquico, edema da mucosa e hipersecreção da mucosa.
• Ciclo contínuo de agressão e reparo = remodelamento das vias aéreas.

Question 5

Cite os fatores ambientais desencadeadores da asma e suas agudizações.

Answer 5

• Alérgenos (ácaros, etc).
• Vírus (IVAS = principal desencadeador na infância).
• Irritantes (poluentes externos).
• Fumo.
• Exercício físico/estresse.
• DRGE.
• Baixa aderência ao tratamento.

Question 6

Qual a história natural da asma?

Answer 6

Lactentes e crianças pré-escolares com sibilância recorrente (podem evoluir com asma ou não).

Question 7

Cite características para prever se a sibilância recorrente na criança irá persistir na vida adulta (asma).

Answer 7

• Diagnóstico de eczema com < 3 anos de vida.
• Diagnóstico de rinite com < 3 anos de vida.
• Pai ou mãe com asma.
• Sibilância sem resfriado (virose).
• Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).

Question 8

Como é feito o diagnóstico de asma?

Answer 8

Sugerido por: dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico, com piora dos sintomas à noite ou nas primeiras horas da manhã, e melhora espontânea ou com medicações.

• Variabilidade dos sintomas (intercala dias em BEG com crises asmáticas).
• Sibilos = obstrução ao fluxo aéreo, mas não ocorrem em todos os asmáticos e não são específicos de asma.
• Confirmação do diagnóstico: espirometria (método objetivo) para crianças > 5 anos. Além de outros testes diagnósticos disponíveis.
• Lembrando que: espirometria normal com história clínica típica de asma = tratar como asmático.

Question 9

Diagnóstico de asma se dá A PARTIR de que idade e pq?

Answer 9

A partir dos 2 anos de idade, pois antes disso é difícil diferenciar de bronquiolite. Mas o diagnóstico em < 5 anos não é fácil.

Question 10

Como é feito o diagnóstico em crianças menores de 5 anos? Cite as manifestações mais sugestivas de asma.

Answer 10

É baseado em aspectos clínicos.
1- Manifestações clínicas mais sugestivas de asma são:
- Episódios frequentes de sibilância (+ 1x/mês).
- Desencadeamento por irritantes inespecíficos (fumaça, odores fortes) ou aeroalérgenos (ácaros, vírus, fungos).
- Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã provocados por riso ou choro intenso ou exercício físico.
- Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias.
- Presença de atopia (rinite alérgica ou dermatite atópica).
- História familiar de asma e atopia.
- Boa resposta clínica a beta-2-agonistas inalatório associados ou não aos corticoides oral ou inalatório.

Question 11

Qual o método de escolha para diagnóstico de limitação ao fluxo de ar das vias aéreas? É feito a partir de que idade?

Answer 11

Espirometria.

- Em crianças > 5 anos.

Question 12

Espirometria: cite 3 utilidades.

Answer 12

Diagnóstico, gravidade da obstrução e monitorar o curso da doença asmática.

Question 13

Espirometria: como é feito o diagnóstico de asma?

Answer 13

• Redução da relação VEF1/CVF = diagnóstico de limitação ao fluxo de ar das vias aéreas.
• Aumento de VEF1 > 12% do valor pré-broncodilatador, após inalação de broncodilatador de curta duração = reversibilidade.

Question 14

Espirometria: cite os parâmetros e indique a medida isolada mais acurada.

Answer 14

1) VEF1 (volume expirado forçado no 1º minuto): reduz no asmático, pois demora a eliminar todo o ar.
- Tem boa reprodutibilidade, os aparelhos de marcas diferentes são bons.
- É a medida isolada mais acurada (precisão).
2) CVF (capacidade vital forçada): é mantido, mas pode estar reduzido também.

Question 15

Espirometria normal exclui diagnóstico de asma? Qual a conduta?

Answer 15

Espirometria normal NÃO exclui o diagnóstico de asma.

• Nesse caso = repetir o exame após o broncodilatador -> pode revelar uma resposta significativa, demonstrando que havia um broncoespasmo (obstrução ao fluxo) e o fluxo normal desse paciente é maior do que o descrito na espirometria.
• Lembrando que: em pessoa com asma controlada o exame estará normal.

Question 16

Mediadas seriadas do PFE: é útil?

Answer 16

É uma forma mais simples, mas menos acurada que espirometria. É bastante útil para o seguimento de resposta durante a crise.

Question 17

Mediadas seriadas do PFE: o que vemos nesse exame?

Answer 17

O quanto ao longo do dia o pico do fluxo expiratório varia de acordo com a broncoconstrição.

Question 18

Mediadas seriadas do PFE: como é feito? Quando é positivo?

Answer 18

Realizar medidas matinais e vespertinas obtidas durante 2 semanas.

• O paciente deve soprar 3 vezes no peak flow pela manhã e 3 vezes à tarde, depois fazemos (valores matinais - valores vespertinos /maior valor) x 100.
• Teste positivo = variações > 20% de redução (há grande variabilidade de fluxo aéreo) = ASMA.

Question 19

Mediadas seriadas do PFE: desvantagens?

Answer 19

• Avalia apenas as grandes vias aéreas.
• É esforço-dependente (quanto menor a criança, pior).
• Produz medidas de má qualidade.
• Valores variam entre os diversos aparelhos.

Question 20

Teste de broncoprovocação: qnd realizar? O que estamos investigando?

Answer 20

• Realizado em casos de dúvidas (história + espiro normal), confirma ou afasta a suspeita.
• Iremos verificar a hiper-responsividade das vias aéreas, medido através da inalação de substâncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou pelo exercício (naqueles com broncoespasmo induzido por exercícios).

Question 21

Teste de broncoprovocação - Testes farmacológicos: quais os achados na asma? O que indica teste positivo/negativo?

Answer 21

Asma = após o estímulo com a droga (metacolina, histamina, carbacol) há uma queda significativa no VEF1 (por convenção, queda > 20%), aí administra broncodilatador pra ver se melhora.
- Alta sensibilidade e elevado VPN -> resultado negativo (exame normal) = exclui diagnóstico de asma.

Question 22

Teste de broncoprovocação - Testes farmacológicos: O que indica quando o teste for positivo? E quando for negativo?

Answer 22

Alta sensibilidade e elevado VPN:

• Teste negativo (exame normal) = exclui diagnóstico de asma.
• Teste positivo = pode ser asma, rinite alérgica, fibrose cística, bronquiectasia, DPOC.

Question 23

Teste de broncoprovocação - Teste com exercício: achado?

Answer 23

Broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF1 > 10%.

Question 24

Medidas do estado alérgico: o que buscar na anamnese?

Answer 24

• História de rinite, dermatite atópica e outras alergias.
• Exposição a determinados alérgenos: ácaros, fungos, polens, antígenos de cães e gatos, baratas.

*Obs.: alimentos raramente induzem asma.

Question 25

Medidas do estado alérgico: quais os testes usados?

Answer 25

- Testes cutâneos (provas in vivo): preferível. Mais frequente é demonstrar a sensibilização a ácaros da poeira Dermatophagoides pteronyssinus. - Dosagem sérica de IgE específica (provas in vitro): IgE sérica específica confirma os resultados dos testes cutâneos.

Question 26

Cite alguns diagnósticos diferenciais.

Answer 26

Rinossinusite; DBP e malformações congênitas; fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-infecciosa e discinesia ciliar; síndromes aspirativas (DRGE, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica, aspiração de corpo estranho); laringotraqueomalácia, doenças congênitas da laringe e anel vascular; tuberculose; cardiopatias; imunodeficiências.

Question 27

Qual o objetivo do tratamento da asma?

Answer 27

Controle da doença (limitações clínicas atuais e redução dos riscos futuros).

Question 28

Defina: controle x gravidade.

Answer 28

- Controle: é o quanto consigo suprimir os sintomas olhando para as últimas 4 semanas (quero controlar com o tratamento para evitar que tenha crises repetitivas). - Gravidade: é a quantidade de medicamento necessária para atingir o controle. Ou seja, paciente pode estar controlado e ter uma asma grave (usa muita medicação para controlar, portanto).

Question 29

Controle da asma: cite os parâmetros avaliados.

Answer 29

- Sintomas (diurnos E despertares noturnos). - Necessidade de medicação de alívio. - Limitação de atividades físicas. - Intensidade da limitação ao fluxo aéreo (PFE ou VEF1).

Question 30

Controle da asma: cite as classificações da asma.

Answer 30

- Asma controlada: todos os 5 parâmetros adequados. - Asma parcialmente controlada: 1 ou 2 parâmetros presentes. - Asma não controlada: 3 ou mais parâmetros presentes. *FOTO.

Question 31

Gravidade da asma: como é a classificação?

Answer 31

- Asma intermitente: necessita apenas de broncodilatador de curta ação SOS (etapa 1). - Asma leve: necessita de baixa intensidade de tratamento (etapa 2). - Asma moderada: necessita de intensidade intermediária (etapa 3) - Asma grave: alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).

Question 32

Tratamento da Asma - Etapa 1?

Answer 32

“Asma intermitente” = apenas beta-2-agonista de curta ação SOS (crise). - Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina (e diz prof que formoterol é de curta e longa ação). - Educação do asmático e controle ambiental.

Question 33

Qual é o início e pico de ação, duração e efeitos colaterais do: 1) Beta-2-agonista de curta ação? 2) Beta-2-agonista de longa ação (LABA)?

Answer 33

1) Beta-2 de curta ação: - Início de ação: 1 minuto, pico em 20min. - Duração: 4 a 6 horas. - EA: Tremores de extremidades, arritmias cardíacas e hipocalemia. 2) LABA: - Início de ação: 1 minuto, com pico em 2 horas. - Duração: 8 horas.

Question 34

Tratamento da Asma - Etapa 2?

Answer 34

“Asma leve” = 1ª escolha é dose baixa de corticoide inalatório diariamente (+ beta-2 de curta SOS). - Drogas: beclometasona (Clenil), budesonida, fluticasona, mometasona, flunisolida, ciclesonida, triancinolona. - Alternativa: antileucotrienos (montelucaste). *Obs.: livro diz p/ em > 6 anos já iniciar na etapa 3 (GINA - 2019). Mas, tudo vai depender da gravidade do caso mesmo! O importante é a reabordagem em 3 meses para ver se vamos subir/descer etapa (step up/step down).

Question 35

Quando inicia o controle dos sintomas com o uso de corticoide inalatório?

Answer 35

1 a 2 semanas após o início do tratamento.

Question 36

Corticoide inalatório: efeitos colaterais?

Answer 36

Candidíase oral e rouquidão (reduzidas com higiene oral após o uso), tosse, irritação na garganta. - Livro: osteoporose, catarata, glaucoma, desaceleração do crescimento. Mas prof disse que não tem efeito sistêmico.

Question 37

Tratamento da Asma - Etapa 3?

Answer 37

“Asma moderada” = dose baixa de corticoide inalatório + LABA (+ beta-2 de curta SOS). Ex..: budesonida+formoterol (Alenia, Symbicort); fluticasona+formoterol (Lugano). - LABA: só pode em > 6 anos (> 4 SBP), e ñ usar em monoterapia. Drogas: formoterol e salmeterol. - Em < 6 anos (< 4 SBP): opte pelo esquema de dose média ou alta de corticoide inalatório. * Outras alternativas: - Dose baixa de CI + antileucotrienos. - Dose baixa de CI + teofilina de liberação lenta. * Obs.: Para crianças > 6 (ou > 4) anos é melhor associar LABA (ou antileucotrienos) do que aumentar dose de corticoide, devido aos efeitos colaterais do uso crônico de corticoide em dose alta!

Question 38

Tratamento da Asma - Etapa 4?

Answer 38

“Asma grave” = dose moderada ou alta de corticoide inalatório + LABA (+ beta-2 de curta SOS). * Alternativas: - Dose moderada ou alta de CI + LABA + antileucotrienos. - Dose moderada ou alta de CI + LABA + teofilina de liberação lenta.

Question 39

Tratamento da Asma - Etapa 5?

Answer 39

“Asma grave” = além da dose moderada ou alta de corticoide inalatório + LABA, associa-se corticoide oral na dose mais baixa possível e pelo menor tempo necessário. (+ beta-2 de curta SOS). - Drogas: prednisona, prednisolona. Dose: 1 a 2 mg/kg/d, máximo de 60 mg/d. - Para pacientes atópicos podemos adicionar anti-IgE: Omalizumabe. Indicado para paciente > 6 anos com asma alérgica de difícil controle.

Question 40

Quando iremos passar para etapa 5?

Answer 40

Só faremos etapa 5 para pacientes com asma NÃO controlada na etapa 4 e que tenha sido exaustivamente questionado sobre ADESÃO ao tratamento.

Question 41

Efeitos adversos do corticoide oral?

Answer 41

Alterações no metabolismo da glicose, retenção de líquidos, osteoporose, ganho de peso, HAS, necrose asséptica da cabeça do fêmur.

Question 42

Quando podemos reduzir 1 etapa do tratamento?

Answer 42

Após 3 meses de asma bem controlada, pode-se reduzir 1 etapa do tratamento, a fim de manter o paciente no menor degrau possível, com o mínimo de tratamento.

Question 43

Como é o tratamento da asma de acordo com o nível de controle?

Answer 43

- Controlada: manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle. - Parcialmente controlada: considerar aumentar a dose para atingir o controle. - Não controlada: aumentar etapas até conseguir controle; - Exacerbação: tratar como exacerbação.

Question 44

Qual é o único precipitante natural da asma que induz a taquifilaxia?

Answer 44

Exercício físico, ou seja, de acordo com que o indivíduo vai fazendo exercício, o broncoespasmo vai passando. Em outros desencadeantes da asma, o contato com o alérgeno só piora a o broncoespasmo.

Question 45

Pacientes asmáticos devem evitar exercícios?

Answer 45

NÃO! Atividades aeróbicas são benéficas. *Obs.: não há evidências de superioridade da natação.

Question 46

Tratamento da broncoconstricção induzida pelo exercício (BIE): profilaxia?

Answer 46

Tratamento regular da asma com corticoide inalatório costuma reduzir magnitude de BIE em 50%; aquecimento (alongamento) antes do exercício, beta-2-agonistas inalatório de curta duração 15-30 minutos antes do exercício.

Question 47

Tratamento da broncoconstricção induzida pelo exercício (BIE): manutenção? Indicações?

Answer 47

Imunoterapia específica com alérgenos (IT): - Indicações: asma alérgica (presença de anticorpos IgE para alérgenos do ambiente), em indivíduos com idade entre 5 e 60 anos. - É uma terapia de dessensibilização.

Question 48

Fale sobre: | - Xantinas, macrolídeos e cromonas na asma.

Answer 48

- Xantinas: teofilina e aminofilina tem sido cada vez menos usadas. São broncodilatadores de baixa potência com vários efeitos colaterais, principalmente em idosos e lactentes, pois a dose tóxica é muito próxima da terapêutica. - Macrolídeos: GINA 2019 aprovou de forma off label, o uso de azitromicina para crises severas, a fim de promover imunomodulação. É discutível. - Cromonas: nedocromil, cromoglicato. É a via final de tratamento, nada funcionou.

Question 49

Crise/exacerbação/agudização da asma: ocorrem de forma abrupta ou gradual?

Answer 49

De forma gradual, há uma deterioração clínica progressiva em um período de 5-7 dias.

Question 50

Qual a causa mortis por asma?

Answer 50

- Asfixia (quase a totalidade). Lembrar que a principal causa de PCR na pediatria é a hipóxia. - Tratamento excessivo é causa rara de morte.

Question 51

Classificação da intensidade das exacerbações em crianças e adultos: pode ser dividido em que?

Answer 51

- Leve a moderada. - Grave. - Muito grave (insuficiência respiratória). *FOTO.

Question 52

Classificação da intensidade das exacerbações em crianças e adultos: leve a moderada - parâmetros? (12)

Answer 52

1. Gerais: sem alterações. 2. Estado mental: normal. 3. Dispneia: ausente ou leve. 4. Fala: frases completas. 5. Musculatura acessória: retrações leves/ausentes. 6. Sibilância: ausente com MV normal, localizada ou difusa. 7. FR: normal ou aumentada. 8. FC: ≤ 110. 9. PFE, % previsto: > 50. 10. SpO2: > 95% -> PRINCIPAL ITEM PARA CLASSIFICAR EM LEVE/MODERADA = MACETE! 11. PaO2: normal. 12. PaCO2: < 40.

Question 53

Classificação da intensidade das exacerbações em crianças e adultos: grave - parâmetros? (12)

Answer 53

1. Gerais: sem alterações. 2. Estado mental: normal ou agitação. 3. Dispneia: moderada. 4. Fala: frases incompletas. No lactente = choro curto, dificuldade alimentar. 5. Musculatura acessória: retrações acentuadas. 6. Sibilância: localizada ou difusa. 7. FR: aumentada. 8. FC: > 110. 9. PFE, % previsto: 30-50. 10. SpO2: 91-95% -> GRAVE = MACETE! 11. PaO2: ao redor de 60. 12. PaCO2: < 45.

Question 54

Classificação da intensidade das exacerbações em crianças e adultos: muito grave - parâmetros? (12)

Answer 54

1. Gerais: cianose, sudorese, exaustão. 2. Estado mental: agitação, confusão, sonolência. 3. Dispneia: intensa. 4. Fala: frases curtas ou monossilábicas. No lactente = dificuldade alimentar. 5. Musculatura acessória: retrações acentuadas. 6. Sibilância: ausente com MV diminuído. 7. FR: aumentada. 8. FC: > 140 ou bradicardia. 9. PFE, % previsto: < 30. 10. SpO2: ≤ 90% -> MUITO GRAVE = MACETE! 11. PaO2: < 60. 12. PaCO2: ≥ 45.

Question 55

Conduta na crise leve a moderada de asma?

Answer 55

RESUMO: B2 de curta ação + Oxigênio + Corticoide sistêmico. 1) Nebulização com beta-2-agonista de curta duração, a cada 20 minutos (podendo repetir 3x s/n), na 1ª hora. * Em crianças: pode ser usado salbutamol intravenoso ainda na sala de emergência para os que não responder à via inalatória. * UPDATE (discutível): Em paciente que já faz uso como controle diário de CI + LABA, na crise = eu posso optar por LABA (formoterol) + CI em dose baixa, ao invés de usar o beta-2-agonista de curta ação. 2) Oxigenoterapia: se SatO2 ≤ 95% (O2 é broncodilatador). Manter a SpO2 > 95%. 3) Se não está respondendo ao beta-2 na 1ª hora, entre com corticoide sistêmico precocemente, ainda dentro da 1ª hora. a) Droga: prednisolona, 1 a 2 mg/kg/d, por 5 dias em crianças. Obs.: adultos = prednisona, 1 a 2 mg/kg/d e máximo de 60 mg/d, por 7 a 10 dias. * O uso de corticoide sistêmico por via oral ou intravenosa tem efeito clínico equivalente.

Question 56

Podemos usar água destilada na nebulização pata tratamento de crise asmática?

Answer 56

Água destilada NÃO DEVE SER VEÍCULO NAS NEBULIZAÇÕES! Risco de agravamento. Tem que usar soro fisiológico.

Question 57

Conduta na crise grave/muito grave de asma?

Answer 57

1. Monitorização, oxigenação. 2. Inalação com beta-2-agonista (até 3x) + brometo de ipratrópio a cada 20 minutos durante 1 hora. 3. Corticoide: metilprednisolona 2 mg/kg (máximo de 125 mg) ou hidrocortisona 4 mg/kg IV em dose de ataque. 4. Hidratação EV (fase rápida). 5. Encaminhar para a Urgência e posteriormente para UTI. 6. Se persistência do quadro grave: indicado sulfato de magnésio (ficar atento a hipotensão) e/ou terbutalina IV (broncodilatador venoso). 7. Se não melhorar, considerar intubação.

Question 58

Avaliação da resposta ao tratamento para crise asmática: como é feito?

Answer 58

30-60 minutos após o tratamento inicial: reclassificar gravidade. Lembrando que a medida objetiva que melhor se correlaciona com a gravidade é a SpO2 (oximetria de pulso deve ser adotada): resposta boa/má/incompleta.

Question 59

Avaliação da resposta ao tratamento para crise asmática: boa resposta - achados e conduta?

Answer 59

- Não apresentam sinais de gravidade; SpO2 > 95% em AA; PFE ou VEF1 ≥ 70% do valor previsto. - Iremos aumentar intervalos da nebulização para 2/2h e observar por no mínimo 1h, se manter estável: alta. - Alta: com medicação domiciliar (nebulização com beta-2 de curta por 5 dias e mantém corticoide oral por 5 dias se tiver usado) + plano de acompanhamento.

Question 60

Avaliação da resposta ao tratamento para crise asmática: má resposta - achados e conduta?

Answer 60

- Persistência de SpO2 < 91% após tratamento inicial. - Sinais clínicos de gravidade, PFE < 40%. - Indica hospitalização: manter nebulização com beta-2 de 20/20min, considerar sulfato de magnésio EV e/ou terbutalina EV.

Question 61

Avaliação da resposta ao tratamento para crise asmática: resposta incompleta - achados e conduta?

Answer 61

Pacientes com SpO2 entre 91-95%, PFE entre 40 e 70%, sinais clínicos moderados: manter tratamento, reavaliar e reclassificar após 1 hora.

Question 62

Crise de asma: Indicações de transferência para UTI?

Answer 62

- Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou hipoxemia. - Níveis elevados de lactato sérico. - Hipotensão arterial ou arritmias cardíacas graves. - Persistência dos sinais e sintomas de gravidade a despeito do tratamento adequado: sonolência, confusão mental, exaustão, cianose, silêncio respiratório (ar não entra), PFE < 30% do valor previsto.

Question 63

Crise de asma: qnd intubar?

Answer 63

- VM é o último recurso, criança asmática é difícil de ser ventilada na VM, tente mascara não reinalante, cateter nasal de alto fluxo.

Question 64

Crise de asma: Sedativo de escolha para IOT?

Answer 64

- Quetamina é o sedativo de escolha, pois não compromete a hemodinâmica e produz broncodilatação. - Complementar com bloqueio neuromuscular.

Question 65

Cite os dispositivos p/ administrar medicamentos por via inalatória de acordo com a faixa etária (< 4a; 4-6a; > 6 anos; adultos).

Answer 65

- < 4 anos: IP + espaçador com máscara facial. - 4 a 6 anos: IP + espaçador com bocal. - ≥ 6 anos: IP + espaçador com bocal ou IP isolado. - Adultos: IP ou IPo. * IP = inalador pressórico. * IPo = inalador de pó.

Question 66

Brometro de ipratrópio (Atrovent): efeitos adversos?

Answer 66

Secura da mucosa oral, náusea, glaucoma, retenção urinária. *Obs.: o brometo de TIOtrópio: só para 12 anos.