CMV e Toxoplasmose

Question 1

CMV é causado por quem? (Família, tipo de vírus)

Answer 1

Citomegalovírus. É um vírus DNA, da família Herpesviridae. É o herpes vírus tipo 5 (HHV-5).

Question 2

Qual a característica desse vírus?

Answer 2

Entram em latência após infecção primária (como outros vírus da família Herpes).

Question 3

Reativação do CMV está relacionada ao que?

Answer 3

Está relacionada à imunodepressão, geralmente relacionadas à queda da imunidade celular. Ex.: doente HIV, pós-transplante, imunidade por uso de QT.

Question 4

Como é a soroprevalência do CMV? Quando ocorre a aquisição geralmente?

Answer 4

• Soroprevalência IgG: 65 a 85% em adultos.

- Aquisição geralmente é na infância, sendo em geral autolimitada, e o vírus entra em latência.

Question 5

CMV - Transmissão

Answer 5

• Sangue, urina, saliva (é a mais comum na criança), sêmen, secreção vaginal e cervical: todas tem CMV.
• Transmissão pode ocorrer por: contato com essas secreções (sangue, sexual, tosse), transplante (doador IgG+ e receptor IgG–, aí o receptor faz CMV aguda) ou vertical (pode levar a malformações ou lesões graves neurológicas, motoras, oculares).

Question 6

CMV - Quadro clínico em adulto imunocompetente

Answer 6

Decorrente da primo-infecção geralmente, é benigno e autolimitado. “Mononucleose símile” = é clinicamente indistinguível de EBV, porém, menos intenso e pode ñ ter todos os sintomas a mesmo tempo:

• Febre prolongada (10 dias a 6 semanas) + linfadenopatia + faringoamigdalite.
• Além de sinais clínicos inespecíficos (+ intensos que EBV).
• Obs: tem linfocitose relativa igual EBV (com linfócitos atípicos > 10%).

Question 7

Pq CMV é DD de febre de origem indeterminada?

Answer 7

Por ter muita febre, sem outros sintomas importantes associados. CVM entra nos quadros de DD de outras doenças com FOI, em adultos geralmente.

Question 8

Clínica de CMV em situações especiais (imunocomprometidos)

Answer 8

• Transplante de órgãos sólidos: é o principal vírus responsável por rejeição de enxertos.
• Transplante de células tronco hematopoéticas (medula óssea): doença do enxerto contra hospedeiros, pneumonite por CMV. CMV é a principal causa de infecção nos primeiros 120 dias pós-transplante.
• AIDS: coriorretinite é a principal, pode levar a amaurose (cegueira). Mas pode fazer lesão em qualquer parte do corpo.
• Gestação: malformações ou sequelas como lesões fetais oculares (pode levar a amaurose -> cegueira) ou no SNC.

Question 9

CMV x EBV - frequência nas SD mono-like; faringotonsilite exsudativa; aumento do baço e gânglios; sintomas clínicos gerais; Ac heterófilos e alteração de transaminases.

Answer 9

CMV = SD mono-like. EBV = mononucleose (real).

• Sintomas da SD mono-like (febre, linfadenopatia, faringoamidgalite importante, exantema) são mais frequentes no EBV – 80%. No CMV é menos frequente dar todos esses sintomas ao mesmo tempo – 20%.
• Faringotonsilite exsudativa: forma placa semelhante à placa purulenta bacteriana, mas quem causa é o vírus EBV. CMV não faz isso, só dá a dor na garganta.
• Aumento do baço e gânglios também é mais intenso no EBV.
• Os sintomas clínicos gerais, como febre e fadiga, são mais intensos e prolongados no CMV.
• Anticorpos heterofilos são positivos apenas no EBV.
• CMV é mais hepatotrópico do que EBV, altera mais transaminases.

Question 10

CITE as complicações do CMV

Answer 10

Pneumonite intersticial, hepatite, miocardite, complicações neurológicas e hematológicas.

Question 11

Pneumonite intersticial x CMV - ocorre mais em quem? Diagnóstico?

Answer 11

No imunocompetente é rara, ocorre mais no imunodeprimido por transplante.
- Diagnóstico: biópsia pulmonar.

Question 12

Hepatite x CMV - é mais comum em quem?

Answer 12

É comum na infecção aguda (primo-infecção).

Question 13

Miocardite x CMV - acomete mais quem?

Answer 13

Miocardite pode ocorrer em qualquer infecção viral. Perfil de risco são pacientes jovens, mas não é tão comum ser causada pelo CMV.

Question 14

Quais complicações neurológicas podem ocorrer no CMV? Acomete mais quem?

Answer 14

Meningoencefalite e polirradiculoneurite (ocorre mais em imunodeprimidos).

Question 15

Quais complicações hematológicas ocorrem no CMV?

Answer 15

Anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica.

Question 16

Relação do HIV x coinfecção por CMV - é frequente? Pq ocorre?

Answer 16

Mais de 90% dos pacientes HIV tem coinfecção por CMV (como vimos, a maior parte da população teve infecção prévia por CMV (CMV+), e o HIV facilita a saída da latência do CMV, reativando-o em qualquer órgão do corpo). O CMV é causa frequente de febre não determinada em paciente com infecção pelo HIV.

Question 17

Reativação de CMV no HIV x CD4

Answer 17

Reativação tem relação com CD4 baixo. Costuma ocorrer em AIDS avançada – CD4 < 50.

Question 18

Qual a principal manifestação clínica de infecção por CMV na AIDS?

Answer 18

Coriorretinite.

Question 19

O que é coriorretinite e como fazer diagnóstico?

Answer 19

Lesão ocular grave, irreversível. Diagnostico clínico com base no aspecto da retina à fundoscopia:
• Infiltrados algodonosos com áreas de hemorragia, causando amaurose em quase 100% dos casos (pois geralmente acomete mácula no lado afetado) – aspecto de “queijo com ketchup”.

Question 20

Coriorretinite - tto

Answer 20

Gangiclovir EV em doses de ataque seguidas de manutenção.

Question 21

Cite complicações na AIDS por coinfecção com CMV

Answer 21

Coriorretinite, úlceras esofágicas, polirradiculopatia, colite, pneumonite, meningocefalite, CMV disseminado.

Question 22

Como são as úlceras esofágicas causadas por CMV? Temos q diferenciar de qual infecção?

Answer 22

CMV tem úlceras rasas e difusas (em maior quantidade), diferindo das úlceras de herpes simples, que são profundas e em menor quantidade. Mas isso não é regra! Tem que biopsiar e aí vê a inclusão viral no AP.

Question 23

Qual a conduta se paciente HIV tiver candidíase, eu tratá-la e ele não melhorar? Quais as HD?

Answer 23

Repetir EDA ao final do tratamento, pq ao tratar cândida, veremos as úlceras esofágicas q podem ser causadas por herpes simples ou CMV.

Question 24

Úlcera esofágica - tto

Answer 24

Ganciclovir. Pois ele trata CMV e herpes. (Se fosse usar aciclovir pensando em Herpes, ele não pega CMV. Mas quando sair AP, se vier herpes, troca pra Aciclovir que é menos tóxico pra medula).

Question 25

Qual a principal manifestação neurológica da infecção por CMV em paciente com AIDS?

Answer 25

Polirradiculopatia.

Question 26

Pq CMV pode piorar a pancitopenia na AIDS?

Answer 26

CMV faz invasão de medula e piora pancitopenia. Paciente tem febre persistente (confunde com TB, mas pensar em CMV como DD).

Question 27

Quando geralmente ocorre infecção por CMV pós-transplante?

Answer 27

Nos primeiros 120 dias.

Question 28

Qual a causa mais comum de infecção pós-transplante e pq ocorre?

Answer 28

CMV. - Pode ter a reativação de CMV que estava latente, devido à imunossupressão. - Ou o doador ser IgG+ e o receptor IgG–, aí o receptor faz CMV aguda em 70-80% dos casos (está recomendado terapia antiviral a esses receptores).

Question 29

Qual a manifestação mais comum de infecção por CMV pós transplante de células tronco hematopoéticas – medula óssea?

Answer 29

Pneumonite intersticial, evolução grave e mais comum nos primeiros 120 dias.

Question 30

Qual a finalidade da terapia preemptiva e como fazer?

Answer 30

Detecção precoce de CMV, evitar uso desnecessário de droga antiviral e minimizar toxicidades. Para isso, fazemos monitorização semanal de CMV após transplante.

Question 31

Quando iniciar a terapia preemptiva?

Answer 31

Ao 1º sinal de replicação viral na corrente sanguínea.

Question 32

Como fazer a monitorização semanal p/ CMV pós-transplante?

Answer 32

- PCR para CMV: contagem viral, detecção mesmo de pequenas quantidades de vírus, importante para identificar replicação viral. Mais usado, faz semanalmente e se vier positivo -> terapia preemptiva. - Antigenemia: mais barato, mas pode dar falso negativo em paciente neutropênico. Investigação da proteína pp65 do vírus.

Question 33

Infecção CMV - Congênita: em que período gestacional a transmissão traz maior risco p/ feto?

Answer 33

Maior risco ao RN se transmitido na 1ª metade da gestação.

Question 34

Infecção CMV - Congênita: clínica e achados

Answer 34

Microcefalia (calcificações cerebrais periventriculares), retardo do DNPM, coriorretinite, deficiência visual e auditiva, icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, convulsões no período neonatal.

Question 35

Infecção CMV - Congênita: diagnóstico

Answer 35

- Infecção congênita: presença do CMV na urina e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 semanas de vida (detectada por isolamento viral ou PCR). - Infecção perinatal: detecção do vírus a partir da 4ª até 12ª semana de vida. Fonte: MS/2011.

Question 36

CMV - Diagnóstico

Answer 36

Sorologia IgM positiva: CMV aguda em paciente imunocompetente.

Question 37

CMV - Tratamento inicial e quem tratar e NÃO tratar? PQ?

Answer 37

Ganciclovir 5 mg/kg, 12/12h, de 14-21 dias. - É o tratamento inicial de infecções por CMV em imunodeprimidos, com a finalidade de evitar complicações. - Imunocompetentes NÃO, não irei tratar esse paciente, pois ele tem doença autolimitada, além de que o gangiclovir não irá tratar o vírus, ele vai entrar em latência!

Question 38

CMV na gestação - tto

Answer 38

Não usar ganciclovir, pois é teratogênico. Só irei acompanhar a gestação.

Question 39

Qual o problema do ganciclovir?

Answer 39

Tóxico para medula óssea, uso prolongado produz pancitopenia.

Question 40

Ganciclovir - profilaxia

Answer 40

Ganciclovir 5-10 mg/kg/d de segunda a sexta-feira, ou 5 mg/kg/d diariamente.

Question 41

Cite outras opções terapêuticas ao ganciclovir e qnd usá-los

Answer 41

Foscarnet e cidofovir. Usados em casos de resistência a CMV. São menos efetivos e mais tóxicos do que ganciclovir.

Question 42

Toxoplasmose - Agente etiológico

Answer 42

Toxoplasma gondii. É um protozoário, da classe Sporozoa, ordem Eucoccidea. Trata-se de um parasita intracelular obrigatório.

Question 43

Toxoplasmose - Prevalência

Answer 43

50-60% da população mundial com IgG positivo (OMS).

Question 44

Toxoplasmose - Evolução geral

Answer 44

É autolimitada na maioria das vezes, sem complicações. Mas pode ser grave em imunodeprimidos e RNs que adquirem por transmissão vertical.

Question 45

Toxoplasmose - Hospedeiro definitivo e intermediário

Answer 45

- Hospedeiro definitivo: felídeos (gatos). | - Hospedeiro intermediário: homem.

Question 46

Toxoplasmose - Cite as formas evolutivas

Answer 46

Oocistos, taquizoítos e bradizoítos.

Question 47

Toxoplasmose - O que é o oocisto? Onde estão presentes?

Answer 47

- É a forma de resistência ambiental, presente no solo, forma que é eliminada nas fezes dos gatos (reprodução sexuada) e que tem que durar ali para se reproduzir. - Ao ingerir alimentos ou água com oocistos há a transmissão da doença.

Question 48

Toxoplasmose - O que são os taquizoítos? Onde estão presentes?

Answer 48

Taqui = rápido. São as formas replicantes rápidas, de reprodução assexuadas no ser humano. - Estão presentes na infecção ativa durante a infecção primária (circulação sanguínea) no homem ou na fase de reativação (nos tecidos), pois formas latentes podem reativar na forma de taquizoítos.

Question 49

Toxoplasmose - O que são os bradizoítos? Onde estão presentes?

Answer 49

Bradi = lentos. São as formas replicantes lentas, se replicam lentamente no interior de cistos teciduais, ficam em forma latente, estão nos homens e animais. - Fase crônica no hospedeiro intermediário (assexuada), transmitem a doença pela ingestão de carne malcozida.

Question 50

Toxoplasmose - Ciclo

Answer 50

Gato é o hospedeiro definitivo, no intestino tem a forma taquizoítos, evacua e distribui as fezes no ambiente com os oocistos não esporulados, contaminando água e alimentos. O solo é contaminado com oocistos esporulados que infecta animais (cistos musculares). Os animais, que são hospedeiros intermediários, desenvolvem a forma tecidual dos cistos -> se gato ou homem ingerir esses cistos irão se contaminar. O homem é um hospedeiro acidental, a infecção humana ocorre se ingerir os alimentos (carne crua ou malcozida)/água contaminados por oocistos esporulado (que tem bradizoítos), ou pelo contato íntimo com gatos -> o conteúdo gástrico rompe cisto, e o protozoário (taquizoítos) vai pra parede, entra nos vasos e cai na circulação geral -> taquizoítos vão pra células (musculo e SNC) -> e se multiplicam assexuadamente, rompendo célula -> cai mais protozoários na circulação -> parasitam outras células -> até formar Ac que os atacam, mas eles não morrem, eles encistam pra se proteger dos Ac, e fica assim pelo resto da vida (cistos o resto da vida nos tecidos da pessoa infectada).

Question 51

Quais as formas de transmissão da toxoplasmose?

Answer 51

- Carne crua ou malcozida ingerida: bradizoítos (oocistos). - Leite não pasteurizado: taquizoítos. - Transmissão vertical.

Question 52

Toxoplasmose - clínica (forma aguda e reativação) e evolução em imunocompetente

Answer 52

- Doença aguda e autolimitada. - Forma aguda: Sinal mais importante: adenomegalia cervical. Sem outros sintomas associados, mas pode ter febre, mialgia, cefaleia, sudorese, dor de garganta, hepatoesplenomegalia e exantema maculopapular (sintomas mononucleose-símile). - Reativação: geralmente com coriorretinite.

Question 53

Toxoplasmose - como geralmente é a adenopatia?

Answer 53

Dimensão de até 3 cm, não são dolorosos e tem consistência fibroelástica e sem flutuação.

Question 54

Cite 3 doenças que apresentam linfócitos atípicos e são semelhantes.

Answer 54

Mononucleose, CMV, toxoplasmose (em menor proporção que as outras duas).

Question 55

Toxoplasmose - Período de incubação

Answer 55

1 a 4 semanas.

Question 56

Toxoplasmose - que apresentações clínicas podem ocorrer por toxo, mas são raros?

Answer 56

Pneumonite, miocardite, hepatite ou encefalite.

Question 57

Coriorretinite em toxo - acomete imunocompetente ou imunocomprometido?

Answer 57

Pode acometer ambos.

Question 58

Coriorretinite em imunocomprometido: como são as lesões? em que fase ocorre geralmente? São graves? Diagnóstico?

Answer 58

- São lesões retinianas com vitreíte associada. Causa em torno de 80% das uveítes posteriores. - São graves e deixam sequelas. - Pode ocorrer na fase aguda ou por reativação de infecção latente. - Congênita ou adquirida. - Diagnóstico: clínico e é difícil.

Question 59

Lesão ocular CMV x Toxo (imunocompetente/imunodeprimido; evolução; tipo da lesão)

Answer 59

- Toxo: imunocompetente ou deprimido; evolução lenta; coriorretinite com vitreíte. - CMV: só imunodeprimido, evolução rápida com amaurose em 100% dos casos; retinite e lesões algodonosas com áreas hemorrágicas ("queijo com ketchup").

Question 60

Toxoplasmose - como é a infecção em imunodeprimidos?

Answer 60

Pode ser por infecção aguda ou reativação da doença (bradizoítos), com infecção grave, disseminada ou SNC.

Question 61

Toxoplasmose na AIDS - É mais frequente ocorrer em que circunstâncias?

Answer 61

Por reativação e qnd CD4 < 200 (< 100 principalmente).

Question 62

Toxoplasmose na AIDS acomete mais sistema?

Answer 62

Reativa em SNC.

Question 63

Neurotoxoplasmose - AIDS: clínica

Answer 63

-Sinal mais comum: hemiparesia com ou sem disartria. Causa crises convulsivas, lesão focal com déficit motor (hemiparesia).

Question 64

Neurotoxoplasmose - AIDS: achados ao exame de imagem

Answer 64

Exame de imagem: efeito de massa, edema perilesional, realce anelar de contraste, geralmente lesões múltiplas em gânglios da base.

Question 65

Toxoplasmose em transplantados - reativação x infecção aguda (frequência de acordo com tipo de transplante)

Answer 65

- Transplante de órgãos sólidos é mais comum ocorrer em virtude de ter um doador IgG positivo com receptor IgG negativo (Toxo aguda). - Transplante de células-tronco hematopoéticas é mais comum ocorrer por reativação de cistos teciduais.

Question 66

Toxoplasmose em transplantados - clínica

Answer 66

- Febre de origem indeterminada. - Pneumonite: padrão intersticial (lembrar-se de toxo entre diagnósticos diferenciais). - Miocardite (em transplante de coração). - Encefalite.

Question 67

Toxoplasmose em transplantados - reativação ocorre em q período?

Answer 67

Ocorre nos primeiros 6m, principalmente nos primeiros 30-90 dias.

Question 68

Toxoplasmose congênita - trimestre com maior chance de transmissão e trimestre de maior risco de danos ao feto

Answer 68

Chance de transmissão é maior no 3º trimestre, porém risco para o feto é maior se transmitido no 1º trimestre, causa mais danos ao feto que está em fase de formação.

Question 69

Toxoplasmose congênita - clínica clássica

Answer 69

Tétrade de Sabin: coriorretinite bilateral, calcificações cerebrais (pode levar a crises convulsivas de repetição), perturbações neurológicas (retardo DNPM) e alteração do volume craniano (hidrocefalia, etc).

Question 70

Diagnósticos diferenciais da toxoplasmose (linfadenomegalias)

Answer 70

Mononucleose infecciosa (EBV – mas faz faringite que não tem na toxoplasmose), infecção aguda por CMV (não faz tanta adenomegalia), infecção aguda por herpes-vírus tipo 6 (faz exantema), SD da arranhadura do gato (faz adenopatia, mas geralmente tem o ponto de inoculação da arranhadura presente), tuberculose, linfoma de Hodgkin/não Hodgkin, leucemia, sarcoidose, carcinoma metastático, tularemia.

Question 71

Toxoplasmose - Diagnóstico pela sorologia (fase aguda/crônica)

Answer 71

1) Fase aguda: a) IgM+/IgG+ (teste imunoenzimático, IFI): infecção aguda. b) IgM+/IgG–: repetir exame em 7 dias -> se IgG+ é infecção aguda, se não, é possível que tenha sido um falso-positivo. 2) Fase crônica: a) IgG+ isoladamente. 100% das reativações tem IgG+.

Question 72

O IgM na toxo leva qnt tempo pra positivar? Pode ficar qnt tempo positivo?

Answer 72

IgM pode demorar 2-3 semanas para positivar em pacientes mesmo com sintomas (repetir s/n). E pode permanecer positivo por até 6 meses (confundidor em gestantes).

Question 73

O que é o teste de avidez de IgG? Para quem é indicado?

Answer 73

- É para ver quanto tempo o IgG está ali. | - Indicado em gestantes de até 12 semanas com IgM+.

Question 74

Teste de avidez de IgG - Interpretação

Answer 74

- Avidez baixa (< 30%): IgG recente, está circulando há pouco tempo. Indica que infecção ocorreu há < 12 semanas. A depender da IG da gestante, pode haver risco de transmissão para feto. - Avidez alta (> 60%): IgG antigo, está circulando há muito tempo. Indica que infecção ocorreu há > 12 semanas.

Question 75

Diagnóstico de toxoplasmose congênita

Answer 75

1) Parasita em sangue de cordão umbilical confirma diagnóstico. 2) IgM positivo no RN confirma diagnóstico, pois IgM não ultrapassa a barreira placentária. 3) Título de IgG no RN > mãe confirma diagnóstico. Pois embora IgG ultrapasse a placenta, não pode estar mais aumentado do que na mãe, a não ser que o RN tenha a infecção.

Question 76

Para quem está indicado solicitar PCR real time para toxoplasmose?

Answer 76

Úteis em imunodeprimidos (doença com IgM negativo) no sangue ou lavado broncoalveolar; no LCR (sensibilidade baixa, p/ neurotoxo); líquido amniótico em gestantes com suspeita de infecção não afastada pela avidez para toxoplasmose.

Question 77

Tratamento - Toxoplasmose aguda em imunocompetentes

Answer 77

- Não tratar na maioria, pois é autolimitada. - Indicado em: muito sintomáticos, com lesões pulmonares ou lesão ocular: Sulfadiazina 1.000mg (< 60 kg) a 1.500mg (> 60 kg) 6/6h + pirimetamina (ataque com 75-100 mg, 1x/d de 1 a 3 dias, seguido de 25-50 mg) + ácido folínico 15mg 1x/dia por 3 semanas; ou SMX/TMP por 3 semanas. * Se alergia à sulfa: substituir ela por Clindamicina 600 VO ou IV, 6/6h e manter restante.

Question 78

Tratamento - Toxoplasmose em gestante

Answer 78

1) Espiramicina 1g, 8/8h, VO: iniciar na suspeita de toxoplasmose. 2) Se confirmar infecção fetal: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico intercalado com espiramicina. APÓS 14ª semana de gestação (antes a pirimetamina é teratogênica).

Question 79

Tratamento - Toxoplasmose em imunodeprimidos

Answer 79

Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 42 dias.

Question 80

Tratamento - Neurotoxoplasmose

Answer 80

- Faz prova terapêutica: faz o tratamento e realiza exame de imagem para controle após 2 semanas de tratamento. Se houver regressão das lesões, manter o esquema por 4-6 semanas, caso contrário, investigar outras etiologias e realizar biópsia estereotáxica. - Dexametasona: indicado em lesões com edema importante.

Question 81

Pq usar ácido folínico no tto de toxo?

Answer 81

Para reduzir a toxicidade da sulfadiazina, evitando anemia.

Question 82

Finalidade da espiramicina

Answer 82

Evitar a transmissão da toxoplasmose para feto. Ela não passa pela barreira placentária, logo, não irá tratar o feto, mas impede placentite por taquizoítos.

Question 83

O que é a tétrade de Sabin?

Answer 83

Coriorretinite bilateral, calcificações cerebrais (pode levar a crises convulsivas de repetição), perturbações neurológicas (retardo DNPM) e alteração do volume craniano (hidrocefalia, etc).

Question 84

Toxo - Como é a lesão da coriorretinite congênita? E da adquirida?

Answer 84

- Congênita: lesões bilaterais, com envolvimento da mácula. | - Adquiridas: unilaterais e periféricas, geralmente poupando a mácula.

Question 85

Conduta geral (diagnóstico/tto) para toxo na gestação

Answer 85

1) Sorologia no pré-natal: idealmente antes de engravidar, se não der, no 1º trimestre iniciar: a) Negativa: orientar medidas de prevenção. b) IgM-/IgG+: imune. c) IgM+/IgG+ e assintomática -> realizar teste de avidez de IgG antes de 12 semanas de gestação para confirmar se é toxo aguda ou não. - Se suspeita para toxo persistir (IgM continuar positivo, ou realizou teste de avidez de IgG após 12 semanas): inicia espiramicina e continua investigação com PCR no líquido amniótico (a partir de IG-18sem), exame de imagem. - Se confirmação de infecção fetal: intercalar espiramicina com sulfadiazina+pirimetamina+ácido folínico (só pode começar depois de 14 sem). CONFIRMAR TUDO ISSO.

Question 86

Toxoplasmose - Profilaxia

Answer 86

Saneamento, educação sanitária, incineração de fezes de gato, controle de roedores, tampar caixas de areia, não ingerir carne crua ou malcozida, higienização adequada de verduras, SMX-TMP nos imunodeprimidos (para não reativar a toxoplasmose).

Question 87

Quadro comparativo de EBV x CMV x TOXO x Rubéola x HIV

Answer 87

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