Puerpério

Question 1

O que é o puerpério e qual sua duração?

Answer 1

É o pós-parto. Inicia com a dequitação da placenta e vai até o retorno às condições antes da gestação, durando em média 6 a 8 semanas.

Question 2

Quais são as fases do puerpério e a duração de cada uma?

Answer 2

• Imediato: 1ª a 2ª hora pós-parto.
• Mediato: 2ª hora até o 10º dia.
• Tardio: 11º dia ao 42º ou 45º dia.
• Remoto: após o 42º ou 45º dia até a completa recuperação das alterações da gestação e a volta dos ciclos menstruais ovulatórios normais (nutrizes pode durar até o 5º mês).

Question 3

Alterações involutivas e fisiológicas:

- Altura uterina, peso e características do útero no pós-parto?

Answer 3

• Mantém altura de 15 a 20 cm pós-parto (fundo uterino é palpado na altura da cicatriz umbilical) e pesa cerca de 1.000g. É endurecido e indolor (“globo de segurança” ou ligaduras vivas de Pinard).

Question 4

Alterações involutivas e fisiológicas do útero:

- Processos que ocorrem a nível vascular/celular?

Answer 4

• Miotamponamento: para controle hemostático do sangramento uterino.
• Diminuição do citoplasma celular: pois as células do útero aumentam de tamanho durante a gestação (útero aumenta 500-1.000x).

Question 5

Alterações involutivas e fisiológicas do útero:

• Involui quantos cm/dia?
• Quando retorna à sua posição inicial?

Answer 5

• Involução média de 1 cm/dia (o importante é o útero estar sempre em processo de involução e contraído) até o 3º dia e 0,5 cm/dia até o 12º dia.
• 4 a 6 semanas após o parto tem o retorno à posição inicial.

*No parto: fica na altura da cicatriz umbilical. Dia 9-12: está aproximadamente na sínfise púbica.

Question 6

O que é o reflexo útero-mamário?

Answer 6

Enquanto amamenta, o útero é estimulado pela ocitocina (o que gera cólicas pela contração).

Question 7

Alterações involutivas e fisiológicas do colo uterino:

- Fica dilatado qnts cm e por quanto tempo pós-parto?

Answer 7

Coincide orifício interno e externo (devido ao esvaecimento do colo uterino durante o trabalho de parto).

• Fica 1 a 2 cm dilatado até 3 a 5 dias após o parto.
• Em 1 semana o colo fecha.

Question 8

Alterações involutivas e fisiológicas do colo uterino:

• Colo puntiforme: é visto em quem?
• Colo em fenda: é visto em quem?

Answer 8

• Colo puntiforme: nulíparas e cesárea.

- Colo em fenda: parto vaginal.

Question 9

Alterações involutivas e fisiológicas do colo uterino: devemos aguardar quanto tempo para coleta de CCO?

Answer 9

2 meses.

Question 10

Alterações involutivas e fisiológicas do endométrio: o que ocorre?

Answer 10

Com a dequitação placentária há também a retirada da camada esponjosa da decídua, restando a camada superficial e basal.

• A camada superficial necrosa, sendo eliminada na forma de loquiação.
• A camada basal se regenera em endométrio por volta da 3ª semana.

Question 11

Alterações involutivas e fisiológicas da vagina e introito vaginal: o que ocorre?

Answer 11

Equimoses pós-parto, vagina e vulva ficam entreabertas, ânus herniado e períneo hipotônico. Na vulva ficam retalhos da membrana himenal (carúnculas himenais).

Question 12

Alterações involutivas e fisiológicas da vagina e introito vaginal: como fica a vagina e quanto tempo leva a cicatrização vaginal leva? E o repregueamento e redução do diâmetro?

Answer 12

• Vagina fica atrófica, pálida, porque tem carência de estrogênio, e mantém-se assim durante amamentação no puerpério tardio, enquanto que aquelas não lactantes recupera mais rapidamente pro estado pré-gravídico.
• Cicatrização da vagina é rápida, em menos de 1 semana.
• Repregueamento e redução do diâmetro ocorre nas 1ªs semanas.

Question 13

Alterações involutivas e fisiológicas da ovulação: quando volta a ovulação em:

• Puérperas não amamentando?
• Amamentando exclusivamente?

Answer 13

• Não amamentando: em 6 a 8 semanas (45d). Geralmente ovulação ocorre antes da menstruação.
• Amamentando exclusivamente: fica em anovulação por até 8-12 meses (se amamentar integralmente), mas existe o risco (mesmo que baixo) de gravidez, logo, iniciaremos anticoncepção.

Question 14

Alterações involutivas e fisiológicas das mamas: o que ocorre?

Answer 14

• Glândulas exócrinas modificadas: garantem nutrição e proteção.
• Na gestação ocorre a mamogênese: proliferação dos ductos e glândulas.

Question 15

Alterações involutivas e fisiológicas das mamas: qual o 1º leite? E qnd ocorre a apojadura?

Answer 15

• Colostro: 1º leite, rico em proteínas.

- Apojadura ocorre por volta do 3º dia de puerpério, quando leite vai amadurecendo (lipídios).

Question 16

A lactogênese é influenciada pelo o que?

Answer 16

Durante a gestação (fase lactogênese I), estrogênio, progesterona e outros hormônios estimulam lóbulos e ductos das mamas, mas progesterona e HLP inibem a secreção láctea, que já inicia a produção mediada pela prolactina. O tempo da apojadura coincide com a queda dos hormônios da gestação (estrogênio, progesterona e HLP), por volta do 3º dia. Quando a cai a progesterona (que inibe a ação da prolactina) e com o estímulo da ocitocina e prolactina (mulher amamentando pelo menos 12h) há a lactopoiese (produção de leite). A partir do 9º dia entrará na fase da galactopoiese (amamentação plena).

*Lembrar que dopamina diminui produção de leite.

Question 17

Mamada na 1ª meia-hora após o nascimento traz benefícios. O que devemos orientar no pós-parto sobre amamentação a mãe?

Answer 17

Sobre os reflexos do bebê (procura, sucção, deglutição), orientar sobre as posições, a importância da livre demanda e do esvaziamento das mamas, higiene das mamas antes e após mamadas, sustentação adequada das mamas, s/n: ocitocina nasal (2 gts/narina) ou 1UI IM (1h antes).

Question 18

Quais são os cuidados com as mamas no pré-natal?

Answer 18

• Iniciar na 2ª metade da gravidez.
• Não usar pomadas, cremes, óleos, sabão ou álcool na região areolomamilar.
• Banhos de sol até as 10h da manhã ou após as 16h.
• Deixar região mamilar exposta ao ar o maior tempo possível.
• Fazer exercícios de protração do mamilo 2-3 x/dia.

Question 19

Mastite puerperal ou da lactação: o que é?

Answer 19

É um processo infeccioso agudo das glândulas mamarias que acomete 2-10% das mulheres em fase de lactação.

Question 20

Mastite puerperal ou da lactação: etiologia mais comum?

Answer 20

Staphylococcus aureus 50-60% dos casos (MRSA tem aumento incidência).

Question 21

Mastite puerperal ou da lactação: fatores predisponentes?

Answer 21

Ingurgitamento mamário, fissuras nos mamilos, obstrução ductal, técnica incorreta de amamentação, higiene local inadequada..

Question 22

Mastite puerperal ou da lactação: achados clínicos?

Answer 22

Calor, rubor, endurecimento e dor local. Sistêmicos: febre, mal-estar, astenia, calafrios, prostração, podendo chegar a abscessos (região endurecida, dolorosa e com ponto de flutuação) e sepse.

Question 23

Mastite puerperal ou da lactação: qnd solicitar USG?

Answer 23

Se temos dúvida pela palpação se é abscesso.

Question 24

Mastite puerperal ou da lactação: tratamento?

Answer 24

• Massagem é o melhor tratamento (fluidifica o leite e estimula a síntese de ocitocina). Seguida de ordenha, aumento da ingestão de líquidos e repouso.
• Analgésicos, antitérmicos, compressas frias (causa vasoconstrição, melhorando).
• ATB podem ser necessários: penicilinas resistentes à penicilinase ou cefalosporinas.
• É indicada a manutenção da amamentação!!!

Question 25

Mastite puerperal ou da lactação: qual ATB usar em: - Casos leves? - Casos graves?

Answer 25

- Casos leves: cefalexina 500 mg VO 6/6h (7-10 dias). - Casos graves: oxacilina 500* mg EV 6/6h ou até 1g EV de 4/4h (associa oxa à cefoxitina 1g EV 8/8h se achar que tem anaeróbio). *4 frascos = 2g de 6/6h (HG). *São seguras durante lactação. Obs.: isso estava na aula do básico.

Question 26

Mastite puerperal ou da lactação: qnd está indicada a drenagem cirúrgica?

Answer 26

Abscesso, s/n.

Question 27

Mastite puerperal ou da lactação: pq iremos manter a amamentação? Não risco de contaminação?

Answer 27

- LM é rico em anticorpos e fatores antibacterianos, e as toxinas das bactérias, quando ingeridas, são destruídas no tubo digestivo. - Desmame abrupto favorece aumento da estase láctea com possível formação de abscesso.

Question 28

Alterações involutivas e fisiológicas endócrinas - o que ocorre com: - HCG. - HLP. - Progesterona. - Estrogênio. - Prolactina. - Ocitocina. - FSH e LH?

Answer 28

- Queda do HCG, HLP (lactogênio placentário), progesterona e estrogênio. - Aumento de prolactina (PRL) e ocitocina. - Manutenção de FSH e LH baixo, em virtude da PRL alta.

Question 29

Alterações involutivas e fisiológicas endócrinas - qual a ação de: - Prolactina? - Ocitocina?

Answer 29

- Prolactina: estimula produção de leite. | - Ocitocina: estimula ejeção de leite.

Question 30

Porque a ovulação não ocorre durante o período da amamentação?

Answer 30

Em virtude da PRL alta, que suprime atividade ovariana (mantém FSH e LH baixo).

Question 31

Alterações involutivas e fisiológicas hemodinâmicas: o que ocorre com o DC e pq?Qnd se normaliza?

Answer 31

- DC aumenta, devido à diminuição da compressão da veia cava e da dequitação (sangue que estava preso no compartimento placentário volta para circulação – cera de 300 ml). - DC se normaliza 6 semanas após o parto.

Question 32

Alterações involutivas e fisiológicas hemodinâmicas: o que ocorre com a RVP?

Answer 32

RVP aumenta novamente (durante a gestação a placenta faz um shunt arteriovenoso, que gera queda da RVP, logo, após dequitação há aumento da RVP).

Question 33

Alterações involutivas e fisiológicas hemodinâmicas: o que ocorre com a pressão venosa dos MMII? O que isso acarreta?

Answer 33

Reduz, facilitando retorno venoso em 1-2 semanas (devido a descompressão da veia cava, melhorando varizes, edema, hemorroidas).

Question 34

Alterações involutivas e fisiológicas hemodinâmicas: como pode estar a FC, FR e PA?

Answer 34

Pode ter bradicardia, FR abaixo do normal, pressão arterial (previamente baixa) se normaliza nos 5 primeiros dias.

Question 35

Alterações involutivas e fisiológicas hematológicas: o que ocorre com a série vermelha?

Answer 35

Hb e Ht diminuem no pós-parto e voltam ao normal em 6 semanas.

Question 36

Alterações involutivas e fisiológicas hematológicas: o que ocorre com a série branca?

Answer 36

Pode ocorrer leucocitose sem desvio até 25.000 no pós-parto, que pode durar cerca de 1 semana.

Question 37

Alterações involutivas e fisiológicas hematológicas: o que ocorre com o sistema de coagulação?

Answer 37

Mulheres são pró-coagulantes e no puerpério isso se intensifica = tem maior risco de trombose no puerpério do que na gestação

Question 38

Alterações involutivas e fisiológicas no trato urinário: o que ocorre com a bexiga e ureteres?

Answer 38

Bexiga fica distendida e ureteres dilatados por 2 a 8 semanas até 3 meses pós-parto (benigno).

Question 39

Alterações involutivas e fisiológicas no trato urinário: como está a diurese?

Answer 39

- Diurese escassa no 1º dia, pois a puérpera desidratada durante parto. - Excreção urinária abundante do 2º ao 6º dia, pois todo o processo de embebição gravídica (edema, retenção de líquido) será reabsorvido, aumentando a excreção urinária. - Filtração glomerular se normaliza nos 1ºs dias.

Question 40

Alterações involutivas e fisiológicas no trato urinário: é comum retenção urinária? Quais os riscos disso?

Answer 40

Retenção urinária (principalmente se receber opioides, traumas) no pós-parto imediato é frequente = risco de infecção e febre.

Question 41

Alterações involutivas e fisiológicas no trato digestivo?

Answer 41

Hábito intestinal fisiológico retorna em 3 a 4 dias, principalmente com a deambulação.

Question 42

Alterações involutivas e fisiológicas da pele e anexos: qual alterações podemos ter?

Answer 42

- Hiperpigmentação da pele desaparece (linha nigra, cloasma gravídico, sinal de Hunter – aréola secundária) em até 6m a 1 ano (algumas mulheres mantêm). - Estrias vermelhas tendem a ficar brancas. - Queda de cabelo (eflúvio puerperal) é observado entre 1 e 5 meses pós-parto, é auto-limitado, com restauração dos padrões normais em 6 a 15 meses. - Sudorese também são comuns no pós-parto. *Durante a gravidez os hormônios influenciam deixando o cabelo na fase alógena, em crescimento, sedoso. Após o parto ela volta a ciclar e tem o eflúvio telógeno.

Question 43

Manifestações clínicas do puerpério: qual a dor mais comum? O que investigar em caso de dor forte refratária a tratamento?

Answer 43

- A mais comum é a dor do reflexo útero-mamário (cólica uterina pela amamentação). - Atenção a dor forte: investigar presença de edema, hematomas, infecções.

Question 44

Manifestações clínicas do puerpério: cite os tipos de lóquia.

Answer 44

- Lóquia rubra. - Lóquia fusca. - Lóquia serosa ou flava. - Lóquia alba.

Question 45

Manifestações clínicas do puerpério: lóquia rubra - qual a cor? presente em qual período de dias? é composta de que?

Answer 45

- Dura 3 a 4 dias. *Se durar mais de 2 semanas = pensar em restos ovulares. - Vermelha. - Compostos de sangue, retalhos de decídua, muco e células epiteliais. Têm ação defensiva (poder bactericida do sangue fresco).

Question 46

Manifestações clínicas do puerpério: lóquia fusca - qual a cor? presente em qual período de dias? é composta de que?

Answer 46

- Do 4º ao 10º dia. | - Mais escura, devido a presença de Hb decomposta. Diminui hemácias e crescem os leucócitos.

Question 47

Manifestações clínicas do puerpério: lóquia serosa ou flava - qual a cor? presente em qual período de dias?

Answer 47

- 10º dia em diante, até tornar-se branco ou seroso (alba). | - Cor amarela ("purulentos", mas não é infecção).

Question 48

Manifestações clínicas do puerpério: lóquia alba - qual a cor? presente em qual período de dias?

Answer 48

Ocorre a partir do 10º dia até 5ª semana, é branca ou serosa.

Question 49

Manifestações clínicas do puerpério: quais as 2 principais HD diante a lóquia com odor fétido?

Answer 49

1) Vaginose bacteriana: com o pH alcalino do sangue pode estimular o crescimento da flora bacteriana, principalmente gardnerella. 2) Infecção puerperal: se for purulento, associado a febre e queda do estado geral (possivelmente endometrite).

Question 50

"Loquiação é a menstruação puerperal." Verdadeiro ou falso?

Answer 50

FALSO! Não é menstruação.

Question 51

Como é a perda de peso no pós-parto?

Answer 51

Perdem 5 a 8 kg logo após o parto, e em 6 meses retornam ao peso que tinham antes da gestação.

Question 52

Como devemos medir a temperatura corporal da puérpera e porque?

Answer 52

Tem que medir VIA ORAL! - Temperatura de puérpera não se mede em axila, pois tem glândulas mamárias produzindo leite e a temperatura será mais elevada.

Question 53

O que é a "febre do leite"?

Answer 53

Em 48h, com a apojadura, pode ter a “febre do leite”, por causa da lactogênese.

Question 54

Disforia pós-parto (síndrome Blue) é comum? Características clínicas?

Answer 54

- É comum, acontece em até 60% das puérperas. | - Caracterizada por tristeza, choro fácil, adinamia, ansiedade, mas elas amam o bebê, querem amamentar.

Question 55

Disforia pós-parto (síndrome Blue): dura quantos dias?

Answer 55

Dura de 3 a 14 dias. Se persistência ou agravamento, devemos encaminhar para o psiquiatra, pois pode ser depressão pós-parto.

Question 56

Disforia pós-parto (síndrome Blue): Cite diagnósticos diferenciais e o tratamento.

Answer 56

- Diagnósticos diferenciais: depressão puerperal (10-15%) e psicose puerperal (0,14-0,26%). - Não há tratamento específico. *Obs.: o lítio é excretado no leite materno e não deve ser usado, na depressão trataremos com antidepressivos tricíclicos de 2ª geração (amitriptilina) ou ISRS (fluoxetina).

Question 57

Assistência pós-natal: o que devemos avaliar no puerpério imediato e mediato?

Answer 57

- Sinais vitais. - Perdas vaginais e palpação uterina. - Bexiga: se atentar a bexigoma (retenção urinária). - Deambulação precoce (após 6h do parto): para prevenir trombose e estímulo da micção e evacuação (laxantes podem ser prescritos a partir do 3º dia).

Question 58

Assistência pós-natal: quais orientações daremos as puérperas quanto a: - Cuidado com as feridas? - Cuidados com as mamas? - Profilaxia anti-D?

Answer 58

- Higiene. - Cuidados com feridas: lavar episio e afins com água e sabão (sempre que for ao banheiro, além do banho) e retirar o curativo da cesariana 1 dia ou no máximo 2 dias após. - Cuidados com as mamas: esvaziar mama após cada mamada, aliviando o ingurgitamento (ingurgitação e congestões mamarias podem ser precursoras de mastites), orientar pega. - Profilaxia anti-D (em até 72h (máximo de 21d) nas mães Rh negativo com RN Rh positivo).

Question 59

Alta hospitalar deve ser dada em quanto tempo se: - Parto normal de baixo risco? - Parto cesárea? - Parto em gestante com DM/PE?

Answer 59

Em 24h se parto normal e de baixo risco; em 48-72h se parto cesárea, DM, pré-eclâmpsia.

Question 60

Quando deverá ser a consulta de retorno da puérpera?

Answer 60

Consultas no 7º e 30º dia pós-parto. *Retirada de pontos em 7-14 dias.

Question 61

O que orientaremos quanto à: - Dieta? - Intervalo interpartal adequado? - Exercícios físicos? - Automedicação?

Answer 61

- Orientar dieta: não tem restrições, mas deve evitar álcool enquanto amamenta e se alimentar de forma balanceada. - Intervalo interpartal: orientar que o ideal é ser de no mínimo 2 anos. - Exercícios físicos: liberado a partir de 30 dias pós-parto (leve, e em 60 dias por completo). - Automedicação: não recomendado, há drogas que podem passar na amamentação (foto no resumo das CI).

Question 62

Quando a mulher pode retornar atividade sexual? O que ocorre com a libido?

Answer 62

- Orientar que há diminuição da libido logo após o parto, devido ao aumento da prolactina. - Após 40 dias: liberada a atividade sexual.

Question 63

Qual método de anticoncepção NÃO é indicado para puerperas e pq?

Answer 63

Método não estrogênico até o 6º mês (não pode ser pílula combinada, anel vaginal, adesivos, injetáveis), pois o estrogênio altera a qualidade e sabor do leite, além de favorecer ainda mais a ocorrência de fenômenos tromboembólicos.

Question 64

Quando podemos liberar uso de anticoncepção com estrogênios para mulheres pós-parto?

Answer 64

Mulheres que NÃO amamentam a partir de 21 dias pós-parto (desde que não tem outros fatores de risco para TEV); e a partir de 42 dias pós-parto para todas as que não amamentam. *Mulheres amamentando só após 6 meses.

Question 65

Qual método de anticoncepção podemos e devemos recomendar às puérperas e pq? Cite-os.

Answer 65

Progestagênios isolados (pílula, minipílula, injeção, implante de etonogestrel, DIU de levonorgestrel). - Pois não aumentam o risco de trombose.

Question 66

Método de anticoncepção na puérpera: qual a pílula mais usada?

Answer 66

Desogestrel 75mg é o mais usado, inibem a ovulação em 98 a 99% dos ciclos.

Question 67

Método de anticoncepção na puérpera: quando devemos inserir o DIU? Quem não pode usar?

Answer 67

- Pode ser inserido no pós-parto imediato (10min a 48h) ou 4-6 semanas. - Puérperas com sepse puerperal não devem usá-lo.

Question 68

Método de anticoncepção na puérpera: DIU dura quanto tempo?

Answer 68

- DIU de levonorgestrel: 3-5 anos. - DIU de cobre: 5-10 anos. *Não tenho certeza, conferir na aula de MAC.

Question 69

Método de anticoncepção na puérpera: qual o método injetável?

Answer 69

Injetáveis trimestrais: acetato de medroxiprogesterona 150 mg.

Question 70

Método de anticoncepção na puérpera: qual é o implante? Dura quanto tempo?

Answer 70

Implante de etonorgestrel (Implanon): alta eficácia, dura 3-5 anos, impedem ovulação.

Question 71

Método de anticoncepção na puérpera: minipílulas tem sido usadas?

Answer 71

Não se usa de rotina mais, mas é uma opção. - Não inibem a ovulação, elas aproveitam o período de amamentação e modificam muco cervical de forma que dificulte a gravidez.

Question 72

Método de anticoncepção na puérpera: cite métodos não hormonais.

Answer 72

- Amamentação exclusiva (regularmente). - Método de barreira (preservativo). - DIU de cobre. - Esterilização voluntária (laqueadura tubária).

Question 73

Método de anticoncepção na puérpera: qual o mecanismo da amamentação?

Answer 73

Puérpera fica em amenorreia nesses 6 meses de AME. É um método de anticoncepção, mas ainda há risco de engravidar, por isso é importante outro método para todas.

Question 74

Método de anticoncepção na puérpera: esterilização voluntária (LT) é permitida para quem?

Answer 74

Homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos ou, pelo menos, com 2 filhos vivos. *FORA do ciclo gravídico-puerperal, e desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico.

Question 75

Método de anticoncepção na puérpera: quando é vedada a esterilização voluntária (LT)?

Answer 75

É vedada durante o período de parto, aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto se por cesáreas sucessivas anteriores ou quando a mulher é portadora de doença de base.

Question 76

Puerpério patológico: cite as complicações.

Answer 76

1) Hemorragia pós-parto: é a principal. 2) Infecções puerperais. 3) Alterações das mamas (mastite, ingurgitação mamária). 4) Doenças tromboembólicas. 5) Transtornos psiquiátricos.