PAC

Question 1

O que é pneumonia?

Answer 1

Processo infeccioso agudo do parênquima pulmonar (alvéolos e bronquíolos), podendo ser causada por bactérias, vírus (influenzae) e fungos.

Question 2

Pneumonia adquirida na comunidade - Definição

Answer 2

Pneumonia que ocorre fora do ambiente hospitalar ou até 48h após sua admissão.

Question 3

PAC apresenta que posição de mortalidade mundial? E no Brasil? E que posição em causa de internação hospitalar no Brasil?

Answer 3

3ª causa de mortalidade mundial e 3ª causa de morte no Brasil.
- É a 2ª causa de internação hospitalar no Brasil

Question 4

PAC - apresenta maior incidência em que faixa etária? E em que época do ano?

Answer 4

Maior incidência nos extremos de idade (< 5 e > 65 anos) e nos meses de outono e inverno.

Question 5

PAC - que grupo de pacientes morre mais?

Answer 5

Idosos > 65 anos e portadores de comorbidades, além de crianças < 1 ano.

Question 6

PAC - como os agentes infecciosos penetram as vias aéreas inferiores?

Answer 6

• Aspiração das vias aéreas superiores (VAS tem germes e podem ir pra VAI);
• Inalação de aerossóis (principalmente na PNM por influenzae);
• Via hematogênica (geralmente é mais grave);
• Contaminação por contiguidade (espaço pleural, mediastino).

Question 7

Cite as 4 fases de evolução na PNM por pneumococo na microscopia.

Answer 7

1- Congestão e edema.
2- Hepatização vermelha.
3- Hepatização cinzenta.
4- Resolução.

Question 8

Microscopia (pneumococo) - Fase de congestão e edema

Answer 8

Apenas exsudato plasmático, com congestão de vasos; exsudato proteináceo e bactéria. Raramente é percebida clinicamente, pois evolui rapidamente para a 2ª fase.

Question 9

Microscopia (pneumococo) - Fase de hepatização vermelha

Answer 9

Extravasamento de hemácias, fibrina e neutrófilos nos alvéolos; presença de hemácias junto ao exsudato intra-alveolar com intenso influxo neutrofílico. Ocasionalmente há bactéria.

Question 10

Microscopia (pneumococo) - Fase de hepatização cinzenta

Answer 10

Hemácias que se desintegram ou sofrem lise, formando exsudato supurativo com fibrina pela ação dos macrófagos; célula predominante é o neutrófilo. Não há bactéria nesta fase.

Question 11

Microscopia (pneumococo) - Fase de resolução

Answer 11

Recuperação da arquitetura do alvéolo. Macrófagos reaparecem e voltam a ser dominantes. Os debris restantes são recolhidos.

Question 12

Quais são as defesas do hospedeiro?

Answer 12

Angulação da VA, clearance muco-ciliar, tosse, surfactante, macrófagos alveolares, mediadores vaso ativos.

Question 13

Os defeitos no mecanismo de defesa do hospedeiro podem ocorrer por quais fatores?

Answer 13

• Idade: doenças de base (> risco de IAM, AVE e consequentemente PNM), clearance mucociliar deficiente, tosse menos efetiva, alterações na imunidade celular humoral.
• Defeitos congênitos: fibrose cística, SD dos cílios imóveis, de Kartagener, bronquiectasias, anemia falciforme – pneumonias de repetição.
• Imunossupressão: AIDS, hipogamaglobulinemia, câncer, drogas imunossupressoras.
• Comorbidades: DPOC, bronquiectasias, IRC, cirrose hepática, ICC, DM.
• Alterações do nível de consciência: comprometimento do fechamento da epiglote.
• Tabagismo: perda da função mucociliar e da atividade macrofágica.
• Álcool: reduz os reflexos de tosse e epiglótico, aumenta a colonização da orofaringe por Gram negativos, quimiotaxia anormal.

Question 14

Qual a relação entre influenzae x pneumococo, S. aureus e H. influenzae na PAC?

Answer 14

Influenzae pode anteceder e facilitar a ação de pneumococo, S. aureus (principalmente) e H. influenzae, por alterar imunidade e defesa das vias respiratórias.

Question 15

Qual é o principal agente etiológico da PAC (em qualquer idade e situação)? Quais as exceções a isso?

Answer 15

Streptococcus pneumoniae (16-60%) - Pneumococo. 
- Exceções: recém-nascido (principais são as bactérias do canal vaginal -> Gram negativos, como E. coli) e DPOC (o principal é o H. influenzae).

Question 16

Cite todos os principais agentes etiológicos da PAC

Answer 16

o Germes típicos:

• Streptococcus pneumoniae: 16-60%.
• Haemophilus influenzae: 3-38%. Outros Gram negativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa): 7-18%.
• Staphylococcus aureus: 2-5%.

o Germes atípicos:

• Mycoplasma pneumoniae: 1-20%.
• Clamydophila pneumoniae: 6-12%.
• Legionella pneumophila: 2-8%.

o Vírus: 10-30%.

• Influenza A e B.
• Adenovírus tipos 3, 4 e 7.
• Parainfluenza.
• Vírus sincicial respiratório.

Question 17

Cite a ordem dos 3 principais causadores de pneumonia

Answer 17

S. pneumoniae, M. pneumoniae e C. pneumoniae.

Question 18

Cite o agente etiológico que devemos pensar nas seguintes situações, além do pneumococo:

• Alcoólatras
• DPOC e/ou tabagista
• Pacientes com bronquiectasia
• Pacientes com demência e queda do nível de consciência
• Viagem nos últimos 15 dias em cruzeiro
• Exposição à pássaros
• Exposição a coelhos

Answer 18

• Alcoólatras: anaeróbios, Klebsiella pneumoniae.
• DPOC e/ou tabagista: H. influenzae, Legionella, C. pneumoniae, M. catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa.
• Pacientes com bronquiectasia: P. aeruginosa, S. aureus, Burkholderia cepacia.
• Pacientes com demência e queda do nível de consciência: anaeróbios e bactérias Gram negativas entéricas.
• Viagem nos últimos 15 dias em cruzeiro: Legionella.
• Exposição à pássaros: Chlamydia psittaci.
• Exposição a coelhos: Francisella tularensis.

Question 19

Etiologia da pneumonia em pacientes com AIDS: CD4 > 200; CD4 < 200; CD4 < 100; CD4 < 50.

Answer 19

• CD4 > 200: semelhante ao imunocompetente (pneumococo principal).
• CD4 < 200: pneumocistose, maior incidência de S. aureus e P. aeruginosa.
• CD4 < 100: criptococose.
• CD4 < 50: CMV, micobactérias atípicas.

Question 20

Agente etiológico PAC - Devemos sempre identificá-lo?

Answer 20

• Não, em PAC não grave: nunca iremos precisar identificá-lo, pode liberar o paciente com ATB oral empírico, e mesmo se tiver que internar na enfermaria, se ele não está grave eu não preciso identificar o agente.
• Já em PAC grave ou que não respondeu ao ATB empírico ou internado em UTI: identificar o agente!

Obs.: somente em 40% dos casos é identificado o agente etiológico.

Question 21

Critério clínico ou radiológico tem valor preditivo adequado para definir a etiologia microbiológica da PAC? No que podemos nos basear na suspeita do agente etiológico?

Answer 21

• NÃO podemos fechar o diagnóstico etiológico microbiológico só por esses critérios.
• A suspeita do agente etiológico deve ser baseada na EPIDEMIOLOGIA do paciente p/ início do tto empírico e o diagnóstico microbiológico só é fechado com exames (que nem sempre são feitos).

Question 22

Diagnóstico microbiológico - Cite-os. Devemos solicitá-los e aguardar resultado p/ iniciar tto?

Answer 22

JAMAIS deve atrasar o início do tratamento devido a exames para definir o agente. São eles:

• Hemocultura, Gram + cultura do escarro.
• Pesquisar antígeno urinário: faz no EAS, geralmente pra identificar pneumococo e Legionella.
• Broncoscopia com coleta de lavado broncoalveolar ou aspirado endotraqueal.
• Toracocentese em caso de DP.
• Sorologia, PCR e biopsia pulmonar (raro, geralmente faz se estamos pensando em outra doença).

Question 23

Anaeróbios - perfil de pacientes em q está presente

Answer 23

• Pacientes com dentes em mal estado de conservação.
• Paciente com fatores de risco para broncoaspiração (rebaixamento de nível de consciência, etc).
• Pacientes com obstrução brônquica.
• Etilistas.

Question 24

Anaeróbios - comum em q tipo de PNM? Como é a expectoração?

Answer 24

Pneumonia aspirativa (aspiração de conteúdo gástrico).
- Expectoração volumosa e fétida.

Question 25

Anaeróbios - achados ao RX

Answer 25

Presença de abscesso pulmonar, pulmão direito e segmentos posteriores de lobos superiores e inferiores. Pode ter cavitação como TB.

Question 26

PNM por Gram negativo - cite os principais agentes

Answer 26

Principal é o Pseudomonas aeruginosa, seguido de E. coli. Outros: Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Question 27

PNM por Gram negativo - afeta mais que pacientes?

Answer 27

Diabéticos, pacientes renais crônicos ou em uremia, pacientes com doença cerebrovascular (AVE prévio), indivíduos com fibrose cística, institucionalizados, etilistas, DPOC. Raro em imunocompetentes.

Question 28

PNM por Gram negativo - Pseudomonas aeruginosa e E. coli: acometem mais quem?

Answer 28

Mais frequente em pneumonia nosocomial, fibrose cística* ou outra doença pulmonar estrutural, uso crônico de corticoides, desnutrição, uso de ATB de amplo espectro, neutropênicos febris. *Ñ tem associação com E.coli.

Question 29

PNM por Gram negativo - Klebsiella pneumoniae: acomete mais quem?

Answer 29

Etilista principalmente, e DM. É causa frequente de pneumonia lobar por aspiração de vômitos.

Question 30

PNM por Gram negativo - Haemophilus influenzae: acomete mais quem?

Answer 30

Idosos acima de 65 anos, asmáticos, DPOC. Tornou-se rara com vacina.

Question 31

PNM por bactérias atípicas - agentes

Answer 31

Mycoplasma pneumoniae (mais comum), Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila.

Question 32

PNM por bactérias atípicas - características do quadro clínico

Answer 32

Quadro insidioso (7-10 dias), tosse seca, febrícula.

Question 33

PNM por bactérias atípicas - confunde com PNM de qual outra causa? Como diferenciar?

Answer 33

PNM viral, tem mesmo quadro clínico arrastado e radiologia (infiltrado intersticial). Para diferenciar: ver alterações laboratoriais e microbiológicas, além do perfil da PNM.

Question 34

PNM por bactérias atípicas - Mycoplasma pneumoniae: mais comum em quem? Associações? Resolução?

Answer 34

- Mais comum em adultos jovens (20-30a) e adolescentes. - Associação à miringite bolhosa, anemia hemolítica com acumulo de crioaglutininas (IgM), SD de Steven-Johnson e Guillain-Barré. - Resolução mais rápida.

Question 35

PNM por bactérias atípicas - Chlamydophila pneumoniae: mais comum em quem?

Answer 35

Idosos maiores de 65 anos.

Question 36

PNM por bactérias atípicas - Legionella pneumoniae: mais comum em quem? Associação? Resolução?

Answer 36

- Mais comum em AIDS, usuário crônico de corticoides, transplantados. - Associando-se à hiponatremia (SIADH) - quadro grave. - Relacionada com viagens recentes (permanece viável em água, sendo comum a contaminação de dutos de ar condicionado). - Resolução lenta e arrastada.

Question 37

PNM por bactérias atípicas - Moraxella catarrahalis: mais comum em quem?

Answer 37

Mais comum em DPOC, asmáticos e contato com gado (especialmente veterinários, após cirurgias ou partos veterinários).

Question 38

PNM por bactérias atípicas - Coxiella burnetti: mais comum em quem?

Answer 38

Contato com gado (especialmente veterinários, após cirurgias ou partos veterinários).

Question 39

PNM "atípica" de causa ñ bacteriana - quais os agentes mais frequentes?

Answer 39

Influenza A (H1N1) e B, coronavírus e adenovírus, ou qlqr outro enterovírus.

Question 40

PNM por bactérias atípicas/vírus - achados ao RX

Answer 40

Infiltrados intersticiais, geralmente não tem tanta consolidação.

Question 41

Staphylococcus aureus - mais comum em quem?

Answer 41

Mais comum em crianças < 5 anos, usuários de drogas injetáveis, associados a bronquiectasias e outras doenças pulmonares (fibrose cística).

Question 42

Staphylococcus aureus - um achado comum no RX

Answer 42

Pneumatocele (foto).

Question 43

Streptococcus pyogenes - associado a que e em quem? RX pode ter o q?

Answer 43

- Quadros de tonsilite purulenta associados à pneumonia sequencial em crianças e adultos jovens. - RX pode ter cavitação como a TB.

Question 44

PAC - Critérios diagnósticos

Answer 44

Quadro radiológico compatível (consolidação) + 1 critério maior ou 2 critérios menores. - Critérios maiores: tosse, expectoração, febre (T ≥ 37,8 ºC). - Critérios menores: dor torácica, dispneia, ausculta pulmonar alterada, confusão mental, leucocitose > 12.000/mm³.

Question 45

PNM com hemoptise maciça chama atenção para qual agente etiológico?

Answer 45

CA-MRSA.

Question 46

PNM - Exame físico

Answer 46

Síndrome da condensação = frêmito toracovocal aumentado, macicez e estertores crepitantes.

Question 47

PNM em idoso - clínica e características

Answer 47

- Tosse, febre e dispneia são menos prevalentes. (mesmo em PAC grave, pode abrir o quadro já com choque séptico e IRpA). - 2/3 dos casos com taquicardia e taquipneia. - Pode ter confusão mental. - Pneumonia pode ocorrer por descompensação da doença de base

Question 48

Qual é o exame radiológico de escolha para PNM? Pq?

Answer 48

Radiografia de tórax PA e perfil. | - Tem baixo custo, fácil disponibilidade e baixa radiação.

Question 49

Qual a importância de pedir RXde tórax em perfil? Qnd pedir em DLE?

Answer 49

- Perfil é bom para detectar infiltrados em posição retrocardíaca e lobos inferiores. - Pedir RX em decúbito lateral (incidência de Laurell) se: suspeita de derrame pleural ou para avaliar septações na imagem inicial.

Question 50

Quais são os padrões radiológicos da PNM?

Answer 50

Variam de densa consolidação até infiltrados de padrão alveolar mais tênue (vidro fosco ou micronódulos centrolobulares agrupados) ou de padrão intersticial (foto).

Question 51

Cite 1 achado radiológico classicamente associado ao diagnóstico?

Answer 51

Broncograma aéreo.

Question 52

O que é o broncograma aéreo?

Answer 52

Achado radiológico. Representa um segmento brônquico pérvio em meio a uma região do parênquima pulmonar densamente preenchida por exsudato inflamatório.

Question 53

Cite algumas patologias em que vemos o broncograma aéreo.

Answer 53

PNM, atelectasia, tumores como linfoma e carcinoma bronquíolo-alveolar.

Question 54

Quanto tempo leva para a ter a resolução completa das alterações radiológicas?

Answer 54

2 semanas após a apresentação inicial na metade dos casos e, em 6 a 8 semanas em 2/3 dos casos.

Question 55

Quando devemos repetir o raio x de tórax após o tratamento?

Answer 55

- Se houver persistência ou retorno dos sintomas após 6 semanas. - Em fumantes, mesmo com melhora, repetir após 6 semanas (excluir câncer). - Se houver persistência da imagem após 8 semanas, fazer investigação adicional.

Question 56

Cite situações radiológicas em que a resolução é mais lenta?

Answer 56

Idade avançada, DPOC, imunossupressão, alcoolismo, DM, pneumonia multilobar.

Question 57

Paciente com pneumonia pode ter raio x normal?

Answer 57

Até 10% dos RX em PNM são “normais”.

Question 58

USG e TC: quando solicitar?

Answer 58

- US: usada para delimitar localizações de derrames de difícil punção e com loculações. - TC: Indicado para paciente com quadro clínico exuberante de PNM, mas RX normal; duvida da presença ou não de infiltrado radiológico; na suspeita de complicações (como DP loculado, cavitações e abscesso), além do diagnostico diferencial de massas (neoplasia) com PNM.

Question 59

Paciente com pneumonia pode ter TC de tórax normal?

Answer 59

Não existe PNM com tomografia de tórax normal!

Question 60

USG x TC x RX: Quem tem maior sensibilidade e maior acurácia?

Answer 60

TC e USG.

Question 61

Classificação da pneumonia de acordo com a localização?

Answer 61

- Pneumonia lobar: um lobo inteiro, - Broncopneumonia: vias aéreas distais e alvéolos, pode ser multifocal, bilateral. - FOTO.

Question 62

Cite os exames laboratoriais que podemos solicitar para investigação de pneumonia?

Answer 62

Hemograma, PCR, procalcitonina, função renal, gasometria arterial e lactato arterial, hemocultura, pesquisa de escarro diretamente da boca, cultura de lavado broncoalveolar, pesquisa urinária de antígenos, investigação de DP.

Question 63

PAC - Hemograma: leuco; leuco em idoso; é marcador de que?

Answer 63

- Mostra leucocitose ou leucopenia (a última é de pior prognóstico). - Idoso: pode haver leucometria normal com DE. - Funciona como marcador de melhora clínica em paciente em tratamento.

Question 64

PAC - PCR: é útil pra que?

Answer 64

Para o seguimento identificando piora da doença ou falha de tratamento (se demora cair).

Question 65

PAC - Procalcitonina: útil pra que? Melhor/pior que PCR?

Answer 65

Útil na distinção de etiologia viral da bacteriana, é mais específica para infecção bacteriana, não se eleva em infecção viral, logo, auxilia no início precoce de ATB (se elevada) ou descontinuação do mesmo (se baixa). - É melhor que PCR.

Question 66

PAC - função renal: útil pra que?

Answer 66

Marcador de gravidade (detecta IRA pré-renal, por exemplo) e auxilia em ferramentas prognósticas. - Cr determina correção de ATB.

Question 67

PAC - qnd solicitar gaso/lactato?

Answer 67

Se paciente dispneico, para ver se há acidose metabólica, hipoxemia, suspeita de choque séptico.

Question 68

PAC - hemocultura: qnd solicitar?

Answer 68

Não solicitar rotineiramente, baixa sensibilidade. Pedir em choque séptico.

Question 69

PAC - cultura de lavado broncoalveolar: indicações e valores da UFC p/ diagnóstico

Answer 69

Indicado em doença cavitária, falha terapêutica, admissão em UTI, pacientes etilistas, doenças pulmonares estruturais ou obstrutivas graves, pesquisa urinária de antígenos para pneumococo ou Legionella positivo e derrame pleural. Para diagnóstico: - Broncoscopia com lavado broncoalveolar: 104 UFC. - Aspirado traqueal (pacientes intubados): 106 UFC. - Secreção de orofaringe: não recomendada cultura por bactérias habituais.

Question 70

PAC - pesquisa urinária de antígenos pode ser feito para quais germes? Qual a vantagem?

Answer 70

Legionella e pneumococo. | - Vantagem: rapidez no diagnóstico em comparação com sorologia.

Question 71

Derrame pleural parapneumônico - quando solicitar toracocentese diagnóstica? O que investigar no LP e como prosseguir?

Answer 71

1- Puncionar se ao decúbito lateral, a lâmina de líquido for > 1 cm ou em casos que houver loculação (p/ ver se é DP complicado ou não ou se há empiema). 2- Comparar LP com dosagem sérica: a) DHL LP/sérico > 0,6; ou b) Proteína total LP/sérico > 0,5; ou c) DHL LP > 2/3 do limite superior do DHL sérico. - Se qlqr um deles presente = solicitar no LP: Gram, cultura, glicose, pH, celularidade total e diferencial. Em pcte selecionados: BAAR, cultura p/ micobactéria, fungos e adenosina deaminase. 3) Realizar drenagem torácica se qlqr um dos itens abaixo presentes: a) Presença de pus na cavidade pleural ou germe identificado ao Gram ou à cultura; b) Dosagem de glicose do LP < 40 mg/dl; c) pH < 7 no líquido pleural (ou 7,2 p/ alguns autores). - Obs: se nenhum item presente = seguimento clínico, puncionar se aumentar.

Question 72

Tratamento PAC - Cite os escores usados para definir local de tratamento

Answer 72

CURB-65, PSI (pneumonia severity index), escore de Fine et al, SCAP (severe Community-acquired pneumonia score), SMAT-COP.

Question 73

CURB-65: o que investiga?

Answer 73

- C: confusão mental. - U: ureia acima de 50 mg/dl. - R: respiração (FR ≥ 30 irpm) - B: blood pressure (PAS < 90 mmHg e/ou PAD ≤ 60 mmHg). - 65: idade ≥ 65 anos. Para cada item iremos dar 1 ponto e então definir se o tratamento será ambulatorial (domiciliar), hospitalar em enfermaria ou hospitalar em UTI.

Question 74

CURB-65: pontuação e local de tto definido por esta

Answer 74

- 0-1: tratamento ambulatorial (rever se o item+ for hipotensão, por ex). - 2: considerar tto hospitalar (enfermaria geralmente). - 3 ou +: tto hospitalar como PAC grave. Se 4-5 internar em UTI.

Question 75

CRB-65: pontuação e local de tto definido por esta

Answer 75

- 0= tto ambulatorial. - 1-2: considerar tto hospitalar. - 3-4: hospitalização urgente.

Question 76

Críticas ao CURB-65/CRB-65?

Answer 76

- Não analisa se paciente tem comorbidades, o que aumenta o risco da PNM. - Imagem radiológica: não analisa tamanho da alteração radiológica. - Oxigenação: não analisa saturação. - Fatores psicossociais e econômicos: paciente pode não conseguir pagar o remédio. - Julgamento clínico: se acho que paciente vai complicar.

Question 77

Diante às críticas ao CURB-65, quais etapas usar p/avaliar o local de tto de PAC (SBPT)?

Answer 77

1- Avaliar a presença de doenças associadas. 2- Avaliar CRB-65 ou CURB-65. 3- Avaliar o grau de oxigenação e o comprometimento radiológico. a. SatO2 < 90%: indicação de internação. b. RX de tórax: extensão radiológica e DP suspeito de empiema. 4- Avaliar os fatores sociais e cognitivos: ausência de familiar ou cuidador no domicílio. 5- Capacidade de entendimento da prescrição. 6- Avaliar os fatores econômicos. a. Acesso aos medicamentos. b. Retorno para avaliação. 7- Avaliar a aceitabilidade da medicação oral (náusea, emese). 8- Julgamento clínico.

Question 78

Critérios de EWIG – Indicação de UTI

Answer 78

- Pelo menos 1 critério maior: necessidade de ventilação mecânica, choque séptico. OU - Pelo menos 2 critérios menores: PAS ≤ 90 mmHg; PaO2/FiO2 < 250; infiltrado multilobar na radiografia.

Question 79

PAC - Drogas: como escolher inicialmente? Devemos ajustar quando? Início do ATB tem q ser em quanto tempo após diagnóstico?

Answer 79

- Tratamento inicial é empírico, se basear no patógeno provável. - Ajustar ATB após identificar agente. - O ATB deve ser iniciado antes das primeiras 8 horas (4-8h) da chegada ao serviço de saúde.

Question 80

Tratamento PAC - Ambulatorial

Answer 80

1) Paciente previamente hígido e sem uso de ATB nos últimos 3 meses: a) Betalactâmico: amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato OU b) Macrolídeos: azitromicina ou claritromicina. 2) Paciente com fatores de risco, doença mais grave ou uso recente de antibióticos: a) Betalactâmico + macrolídeo. Exemplo: amoxicilina + azitromicina. * Quinolona respiratória: só usa se tiver alergia aos anteriores! Pois tem muito efeito colateral e tem seleção maior de cepa para bactérias resistentes. - > Tempo de tratamento: 5 a 7 dias.

Question 81

Tratamento PAC - Enfermaria

Answer 81

a) Betalactâmico + macrolídeo: cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou ampicilina-sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) OU b) Quinolona respiratória em MONOTERAPIA: levofloxacino ou monofloxacino ou gemifloxacino. -> Tempo de tratamento: 7 a 10 dias. Ou 10-14 dias?

Question 82

Tratamento PAC - UTI

Answer 82

Sempre usar 2 ATB: a) Sem risco de Pseudomonas: betalactâmico + macrolídeo -> cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou ampicilina-sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) | OU betalactâmico + quinolona respiratória. b) Com risco de Pseudomonas: betalactâmico + quinolona respiratória -> cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória. -> Tempo de tratamento: 10 a 14 dias. Obs.: tratamento por pseudomonas ou legionelose devem ser tratados por 14 a 21 dias, por terem resposta mais lenta.

Question 83

Doses de ATB

Answer 83

FOTO TABELA. Outros: - Linezolida: oxazolidinona com ampla cobertura para Gram+ com perfil MRSA e boa cobertura pulmonar. Dose: 600mg, 12/12h. - Vancomicina: não é inferior a linezolida, sua dosagem sérica é necessária (deve ficar entre 15 e 20 mcg/dl p/ tto efeito de MRSA) - Daptomicina: proscrita para pneumonias. - Polimixina: tem baixa concentração pulmonar, sendo a B e a E com melhor penetração, tem sido usada em caso de Gram negativos resistentes a carbapenêmicos (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter).

Question 84

Defina "falha terapêutica"

Answer 84

Ausência de melhora ou piora do quadro clínico e radiológico após 48-72 horas. - Todos os casos deverão ser reavaliados. - Fluxograma: foto.

Question 85

Cite situações que retardam a resposta ao tratamento?

Answer 85

TB, TEP, nocardiose, resistência bacteriana, neoplasia pulmonar, abscessos pulmonares e/ou empiemas.

Question 86

Pneumonia aspirativa - ATB

Answer 86

Betalactâmico + clindamicina 600mg, 6/6h OU betalactâmico + inibidor de betalactamase (amoxicilina-clavulanato 500/125 mg, 8/8h).

Question 87

Pneumonia aspirativa em paciente institucionalizado - ATB

Answer 87

Internação + terapia anti-Pseudomonas com droga com cobertura para anaeróbios (ex.: piperacilina-tazobactam 1/0,5 g, 8/8h).

Question 88

Pneumonia intersticial - Tto

Answer 88

Betalactâmico + macrolídeo (quadro atípicos podem fazer pneumonia intersticial); se evolução rápida para IRpA (< 24h), discutir uso de oseltamivir – pneumonia viral.

Question 89

PNM em paciente com asma, DPOC - ATB

Answer 89

Quinolona respiratória (ex: moxifloxacino 400 mg/d).

Question 90

PNM em suspeita de legionelose - ATB

Answer 90

Betalactâmico (ceftriaxona 1g, 12/12h IV) + azitromicina 500mg/d, VO ou IV. Pode substituir azitromicina por quinolona respiratória (ex.: levofloxacino 750 mg/d).

Question 91

Fatores de risco p/ PNM por Pseudomonas

Answer 91

Bronquiectasias; fibrose cística; uso de ATB de amplo espectro por mais de 7 dias, nos últimos 30 dias; internação recente (últimos 7 dias); uso de corticoide (> 10 mg/d de prednisona ou equivalente) cronicamente; pacientes transplantados ou em uso de QT ou imunomoduladores (interferona peguilada, azatioprina, etanercepte, rituximabe) neutropênicos (< 1.000/mm³).

Question 92

Prevenção de PAC

Answer 92

Vacinação: - Gripe. - Pneumocóccica 23-valente: de 5/5 anos em maiores de 65 anos, asmáticos, DPOC, institucionalizados, esplenectomizados, transplantados, HIV+, portadores de doenças crônicas, etc. - Prevenar 13: rede privada. Melhor espectro p/ pneumococo. - Pneumocócica 10-valente: PNI, diminui incidência de pneumonias em crianças. Além de cuidados com saúde bucal.