IRA

Question 1

Defina Injúria Renal Aguda (ou Lesão Renal Aguda).

Answer 1

É uma síndrome caracterizada pela queda abrupta da função renal (de horas ou dias), sendo ao menos em parte, reversível ao ritmo de filtração glomerular (RFG), que resulta na incapacidade dos rins em excretar escórias nitrogenadas (ureia e creatinina), manter a homeostase hidroeletrolítica e concentração urinária adequada.

Question 2

Quais as funções mais afetadas da IRA (razão dos sintomas)?

Answer 2

Desordem na manutenção do equilíbrio acidobásico e hidroeletrolítico.
*Outra função é a endócrina (produção de eritropoietina e calcitriol).

Question 3

Como é a função renal prévia dos pacientes acometidos por IRA?

Answer 3

Pode ocorrer em pacientes com função renal prévia normal (IRA clássica) e naqueles com doença renal prévia (IRC agudizada).

Question 4

IRA é dividida em oligúrica e não oligúrica, defina cada uma.

Answer 4

• IRA oligúrica: débito urinário < 500 mL/dia ou < 0,5 mL/kg/hora. *2/3 dos casos.
• IRA não oligúrica: débito urinário > 500 ml dia. Está associada a drogas nefrotóxicas, agentes anestésicos e sepse.

Question 5

Uma IRA pode cronificar?

Answer 5

Sim, em mais de 20% dos casos.

Question 6

Cite os principais parâmetros para classificar IRA.

Answer 6

Creatinina sérica e débito urinário.

Question 7

Qual parâmetro se altera primeiro na IRA?

Answer 7

Débito urinário.

Question 8

Porque a creatinina é o biomarcador mais usado na IRA? Ele se eleva precoce ou tardiamente?

Answer 8

• Pois é sensível, barato e de fácil aplicabilidade.
• Elevação em estágios mais tardios (24-48h após agressão renal) da disfunção. Não espere a creatinina aumentar para tomar conduta.

Question 9

Devemos fazer o clearance de creatinina na IRA? Pq?

Answer 9

Não, pois ClCr não tem validade fora do steady state (paciente tem que estar no seu estado fisiológico basal para calcularmos clearance, ou seja, o organismo sem injúria aguda).

• Além disso, a creatinina é usada para estimar o RFG, e a maior causa de IRA é o acometimento tubular e vascular (e não glomerular).
• Após a diálise ser iniciada, não se pode estimar o RFG pelos níveis de creatinina, pois ela é removida durante a diálise.

Question 10

Para que serve a classificação de KDIGO?

Answer 10

Estadiamento e prognóstico em IRA. Serve para padronizar a literatura e promover prognóstico e gravidade (mescla RIFLE e AKIN), além de tratamento mais precoces da IRA.

Question 11

Classificação de KDIGO - Estágio 1: defina.

Answer 11

1) Creatina sérica (CrS): aumento p/ 1,5 a 1,9 em relação a CrS basal OU aumento ≥ 0,3 mg/dL (ex.: entrou com CrS de 1,0 e foi para 1,4).
2) Débito urinário (DU): DU < 0,5 mL/Kg/hora por 6 a 12 horas.

• Manejo mais conservador, tem menor gravidade.
• É necessário apenas 1 parâmetro alterado.

Question 12

Classificação de KDIGO - Estágio 2: defina.

Answer 12

1) Creatina sérica (CrS): aumento p/ 2,0 a 2,9 em relação a CrS basal.
2) Débito urinário (DU): DU < 0,5 mL/Kg/hora por 12 horas ou mais.

*É necessário apenas 1 parâmetro alterado.

Question 13

Classificação de KDIGO - Estágio 3: defina.

Answer 13

1) Creatina sérica (CrS): aumento p/ > 3,0 em relação a CrS basal OU CrS ≥ 4,0 mg/dL OU instalação de terapia renal substitutiva (TRS). Ou, em < 18 anos, redução do RFG para < 35 ml/min/1,73 m².
2) Débito urinário (DU): DU < 0,3 mL/Kg/hora por mais de 24 horas OU anúria por mais de 12 horas. *Anúria: diurese de 0ml ou se tiver diurese de 100 a 200 ml em 24h.

• Manejo mais agressivo (considerar diálise), maior gravidade.
• É necessário apenas 1 parâmetro alterado.

Question 14

Como é a classificação de RIFLE?

Answer 14

• Risco: idem ao estágio 1 de KDIGO.
• Injúria (lesão): idem ao estágio 2 de KDIGO.
• Falência (insuficiência): idem ao estágio 3 de KDIGO.
  #Resultados:
• Perda (loss): IRA persistente = perda completa da função renal (ou seja, necessidade de diálise) por mais de 4 semanas.
• Doença renal crônica terminal (end-stage renal disease): perda completa da função renal (ou seja, necessidade de diálise) por mais de 3 meses.

Question 15

Cite fatores de risco para IRA.

Answer 15

Idade > 65 anos, SEPSE, choque circulatório, DRC e/ou presença de proteinúria, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, desidratação, insuficiência hepática, condições urológicas obstrutivas, neoplasias hematológicas, IRA previamente, queimadura, cirurgia de grande porte não cardíaca, radiocontraste iodado, sexo feminino, raça negra.

Question 16

Cite algumas classes de medicamentos nefrotóxicos.

Answer 16

Imunossupressores, AINEs, ATB, antifúngicos, antivirais.

Question 17

IRA aumenta morbimortalidade. Dentre as causas pré-renais, renais e pós-renais quais tem melhor/pior prognóstico?

Answer 17

Causas pré-renais e pós-renais tem melhor prognóstico, causas renais intrínsecas (NTA) tem pior prognóstico.

Question 18

Porque AINEs e IECA/BRA são nefrotóxicos?

Answer 18

• AINEs: prejudica formação de prostaglandinas, que é sintetizada quando há hipoperfusão renal para manter a perfusão, logo, causa IRA por alteração do SRAA.
• IECA/BRA: também prejudicam autorregulação do fluxo renal.

Question 19

Cite os 3 grupos gerais etiológicos de IRA.

Answer 19

1. IRA padrão pré-renal.
2. IRA renal intrínseca.
3. IRA padrão pós-renal.

Question 20

IRA pré-renal: fisiopatologia?

Answer 20

Há alterações hemodinâmicas. Fatores que diminuem o fluxo sanguíneo efetivo renal (hipoperfusão renal), como desidratação, hipovolemia, hemorragia extensa, função cardíaca reduzida, levam a ativação do SRAA (vasoconstrição periférica e renal), piorando a perfusão (caso não haja correção da depleção volêmica) e culminando em aumento da CrS ou diminuição do DU = IRA. A integridade do parênquima renal ainda está mantida (sistema tubular funcionante).

Question 21

Qual a IRA mais comum?

Answer 21

IRA pré-renal (50-60%) e é reversível, mas se a isquemia perpetuar pode se agravar evoluindo para NTA.

Question 22

IRA pré-renal: causas?

Answer 22

• Redução do volume intravascular: hemorragias, perdas gastrointestinais, perdas renais e insensíveis.
• Redução do débito cardíaco: IC/IAM com choque cardiogênico (síndrome cardiorrenal), tamponamento cardíaco.
• Redução do volume plasmático efetivo: síndromes hipoalbuminêmicas (síndrome nefrótica, hepatopatas, gestantes, etc.), perdas para o terceiro espaço (exemplo: grandes queimados). Paciente fica anasarcado, mas com o intravascular depletado.

Question 23

IRA pré-renal: prognóstico?

Answer 23

Excelente quanto menor tempo for de persistência do fator causal, com reversão da maioria.

Question 24

IRA pré-renal: como está a parte laboratorial?

Answer 24

• Elevações de ureia e creatinina (U/Cr > 40 : 1) = há muita absorção de ureia.
• UNa – sódio urinário (mEq/l) < 20 mEq/L (baixo).
• FENa – fração de ejeção de sódio < 1 %.
• FEUreia < 35 %.
• Densidade > 1.020 (urina concentrada – alaranjada, odor forte).
• Osmolaridade urinária > 500 mOsm/L.
• Presença de cilindros hialinos.

*Sistema tubular de reabsorção e concentração urinária funcionante (SRAA ativo = urina muito concentrada, pois basicamente o rim irá absorver tudo que puder da água e sódio para tentar restituir a volemia, uma vez que paciente está desidratado, por isso cai UNa e FENa, além de ter oligúria)

Question 25

IRA pré-renal: tratamento?

Answer 25

- Hidratação – via enteral ou parenteral. - Correção da causa base. - Correção das alterações metabólicas decorrentes. - POTENCIAL transição de pré-renal para NTA (intrínseca) se persistência. - Diálise é raramente necessária.

Question 26

IRA renal intrínseca: qual a origem? Como está integridade renal? Em q compartimentos pode ocorrer?

Answer 26

Pode ter origem isquêmica ou nefrotóxica, e há dano tubular, com perda da capacidade de concentração urinária. São aquelas que estão presentes dentro do rim, podendo ser vascular, glomerular, intersticial ou tubular (sendo o protótipo a necrose tubular aguda – NTA, que é a principal causa de IRA renal no intra-hospitalar e geralmente sucede uma IRA pré-renal que não foi corrigida).

Question 27

Qual IRA tem o pior prognóstico?

Answer 27

IRA renal intrínseca.

Question 28

IRA renal intrínseca: cite algumas causas.

Answer 28

- Doença de pequenos vasos: microangiopatia trombóticas, ateroembolismo renal, vasculite de pequenos vasos. - Doenças glomerulares: doença anticorpo anti-membrana basal, nefrite lúpica, GN pós-infecciosa, GN membranoproliferativa, nefropatia IgA. - Necrose tubular aguda: isquemia, nefrotoxinas, rabdomiólise, agentes iodados, anfotericina/AINEs. - Nefrite intersticial aguda: betalactâmicos - principal (penicilina&cefalosporinas); sulfonamidas; AINEs; infecciosas, LES.

Question 29

IRA renal intrínseca - NTA: fisiopato?

Answer 29

- Isquemia tubular ou lesão endotelial tubular direta --> leva a apoptose celular, desestruturação do citoesqueleto, perda da polaridade celular com descamação das células tubulares para o sistema tubular (debris celulares - plugs) levando à obstrução tubular, e com isso redução da TFG e instalação da IRA.

Question 30

IRA renal intrínseca - NTA: cite causas q levam a NTA.

Answer 30

Principal é sepse. Outras: contraste, rabdomiólise, pós-op de cirurgia vascular e cardíaca, queimaduras extensas, pancreatite, doença hepática crônica, medicamentos (aminoglicosídeos, cisplatina, ciclosporina, contraste iodado).

Question 31

IRA renal intrínseca: quanto tempo leva para a reversão do quadro?

Answer 31

O manejo clínico é que promove e a reepitelização do sistema tubular naturalmente (isso leva, em geral, de 7 a 14 dias para acontecer).

Question 32

IRA renal intrínseca - NTA: como está o lab?

Answer 32

- Uosm: < 350. - NaU: > 20. - Ur/Cr. < 20:1. - FeNa: > 1%. - FEU: > 50%. - EAS: células epiteliais e cilindros granulosos (são proteínas de Tamm-Horsfall com células tubulares descamadas do processo de NTA).

Question 33

IRA pós-renal: o que ocorre?

Answer 33

Obstrução estrutural ou funcional das vias urinárias em qualquer altura do sistema, sendo geralmente bilaterais. - Aumento da pressão no sistema urinário, com redução funcionalidade tubular e da taxa de filtração glomerular (é momentânea, sem lesões ainda se eu converter rapidamente).

Question 34

IRA pós-renal: causas?

Answer 34

Cálculos de vias urinárias, coágulos intravesicais, tumores de vias urinárias ou por compressão extrínseca, doenças prostáticas – HPB (PRINCIPAL)/CaP, retrações retroperitoneais, bexiga neurogênica (fator obstrutivo funcional), terapia com drogas anticolinérgicas

Question 35

IRA pós-renal: como está o lab?

Answer 35

- Elevação de escórias nitrogenadas. - Oligúria. - Bioquímica urinária – achados compatíveis com disfunção tubular, devido ao aumento da pressão no sistema. - Elevações de ureia e creatinina (U/Cr < 20 : 1). - UNa (mEq/L) > 20 mEq/L (aumentada, pois não estou tendo absorção de sódio e água, uma vez que há redução temporária do funcionamento do sistema tubular). - FENa > 1%. - FEUreia > 50%. - Densidade < 1.010 (urina diluída – amarela clara). - Osmolaridade urinária < 250 mOsm/L. * Importante pedir USG/TOMO.

Question 36

IRA pós-renal: tratamento?

Answer 36

- DESOBSTRUÇÃO – reversão do processo obstrutivo no menor tempo possível. * Instalação e reversão em até 2 semanas têm potencial de reversão total da IRA. - Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos associados. - Raramente há necessidade de hemodiálise quando a causa é corrigida.

Question 37

Em q situações a IRA pós-renal evolui para NTA?

Answer 37

Em etiologias relacionadas a obstrução intratubular (pigmentos de Hb, paraproteínas, cristais intratubulares) = grande parte dos casos evolui para NTA.

Question 38

Qual a principal causa de IRA na UTI?

Answer 38

IRA séptica (intrínseca).

Question 39

IRA séptica: manejo clínico?

Answer 39

- Antibioticoterapia precoce (com dose ajustada para creatinina). - Ajuste hemodinâmico com ressuscitação volêmica precoce, com drogas vasoativas s/n (manter PAM > 65 mmHg). - Evitar drogas nefrotóxicas (ajuste da dose de ATBs e demais medicações). - Evitar hiperglicemias (110-149 mg/dL). - Evitar dieta hipoproteica (equipe tem a tendência de fazer esta dieta que é para DRC, mas, paciente com IRA séptica precisa de proteína para reepitelizar sistema tubular, logo, deixar dieta normo ou hiperproteica). - Suporte calórico de 20 a 30 kcal/kg/dia. - Não utilizar diuréticos em fases iniciais de IRA séptica (pode usar na fase de recuperação para diminuir a hipervolemia). Obs.: pode dar diurético se a causa da IRA seja pré-renal, de componente cardiogênico. - Manejo de volume: utilizar cristaloides – SF0,9% ou Ringer lactato.

Question 40

IRA oligúrica que ñ responde a volume, sugere o que?

Answer 40

NTA instalada.

Question 41

Quais as indicações formais de diálise em IRA?

Answer 41

Anúria, oligúria prolongada (< 200mL >12 horas), hipercalemia grave refratária (K >6.5 mEq/L), acidose metabólica refratária (pH 200 mg/dL) – o valor isolado de uréia não é indicação de diálise; associar com outros fatores, complicações clínicas da uremia (encefalopatia, pericardite, neuropatia, sangramentos)

Question 42

Defina IRA por contraste iodado.

Answer 42

É o a aumento de creatinina até 48 horas após a exposição ao meio de contraste. *Baixa letalidade.

Question 43

IRA por contraste iodado: como está a diurese geralmente?

Answer 43

Tendência a ser não oligúrica.

Question 44

IRA por contraste iodado: quem tem risco aumentado de apresentar?

Answer 44

DRC (TFG < 60 ml/min, não recomendado em DRC estágio IV e V), IC, DM, idosos, pacientes hipovolêmicos, uso de outras drogas nefrotóxicas associadas, elevadas doses de contraste iodado, exposição frequente, administração intra-arterial, contrastes de alta osmolaridade.

Question 45

IRA por contraste iodado: como fazer prevenção?

Answer 45

* Ñ há tratamento específico, importante prevenir: 1) Evitar doses elevadas de contraste, agentes hiperosmolares, administração intra-arterial, drogas nefrotóxicas associadas, exposições repetidas a contrastes. 2) Hidrate o paciente adequadamente: SF0,9% 1 ml/kg/h 12h antes e 12h após o exame contrastado. Alternativas ao SF0,9% = solução bicarbonatada (principalmente se paciente estiver em acidose). Pode usar n-acetilcisteína (1.200 mg, 12/12h antes e 12/12h após o uso de contraste) associada à expansão adequada (SF0,9%).

Question 46

IRA por rabdomiólise (intrínseca): o que é rabdomiólise?

Answer 46

Síndrome onde há necrose muscular e liberação de componentes musculares intracelulares na circulação.

Question 47

IRA por rabdomiólise (intrínseca): lab?

Answer 47

CPK se eleva pelo menos 5x (1.500-10.000 U/ml). EAS = cilindros de pigmento heme e mioglobinúria.

Question 48

IRA por rabdomiólise (intrínseca): tratamento?

Answer 48

SF0,9%(1-2 L/h) + solução de bicarbonato de sódio (50% da quantidade de sódio deve ser administrada na forma de bicarbonato de sódio para corrigir acidose e prevenir precipitação de mioglobina nos túbulos, além de reduzir hipercalemia). Além de diurese forçada com manitol/alcalinização da urina (para reduzir toxicidade renal da mioglobina).

Question 49

Qual alteração lab pode sugerir nefrite intersticial aguda?

Answer 49

Eosinofilia no sangue periférico + EAS com hematúria e leucocitúria. *Suspenda ATB por ex e veja se melhora.

Question 50

Cite a clínica geral de IRA.

Answer 50

- Mal-estar inespecífico, quadro urêmico (náuseas, vômitos, sangramento TGI, dispneia, rebaixamento do nível de consciência). - Acometimento CVC (hipervolemia = hipertensão, congestão pulmonar, ascite, arritmias por hipermagnesemia/hipercalemia/acidose, etc), taquipneia, hemorragia digestiva, etc. - Débito urinário: pode variar entre anúria (obstrução), poliúria (IRA relacionada a drogas como lítio, aminoglicosídeos) e oligúria (IRA relacionada à AINEs).

Question 51

Anúria de instalação abrupta em gestante/puérpera sugere o que?

Answer 51

Sugere necrose cortical aguda (complicação por DPP, aborto retido, HELLP, sepse grave). - Tratamento: diálise ou transplante (lesão é irreversível).

Question 52

Cite os pilares para diagnóstico de IRA.

Answer 52

Clínica + queda do DU + aumento de Ur/Cr + investigar causa base.

Question 53

IRA: cite exames de imagem para investigar causa base.

Answer 53

USG e TC de rins, angiografia das artérias ou veias renais, RNM.

Question 54

IRA: USG e TC serão úteis para que?

Answer 54

- USG: exame inicial = obstruções (hidronefrose), alterações parenquimatosas, cistos, aumento de tamanho renal. - TC de rins: sem contraste primeiro, útil para obstruções.

Question 55

IRA: angiografia das artérias ou veias renais é útil quando?

Answer 55

Quando houver suspeita de obstrução de vasos sanguíneos.

Question 56

IRA: qual contraste devemos evitar na RNM e pq?

Answer 56

Evitar uso de gadolínio em caso de insuficiência renal avançada (TFG < 30), pois embora não cause nefrotoxicidade, pode provocar fibrose nefrogênica sistêmica. *Podemos fazer RNM qnd uso de contraste iodado é perigoso.

Question 57

Qual a principal causa metabólica de óbito na IRA?

Answer 57

Hipercalemia.

Question 58

Cite as alterações encontradas na bioquímica sérica em IRA.

Answer 58

- Hipercalemia: pela perda de capacidade renal de sua excreção e do balanço positivo do potássio proveniente de dieta. - Hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesemia. - Acidose metabólica: pela não excreção renal dos ácidos.

Question 59

IRA com hipocalemia é clássico de que? Cite outras situações em que ocorre.

Answer 59

Clássico de leptospirose, mas pode ocorrer também por uso de aminoglicosídeo e anfotericina B (hidratação com SF antes da infusão de anfotericina B diminui incidência de IRA), e em nefroesclerose hipertensiva maligna.

Question 60

Prognóstico de IRA?

Answer 60

Podem ter recuperação total, podem desenvolver DRC e podemos descobrir que era um paciente com DRC que agudizou (piorou) e pacientes que podem continuar em diálise após uma IRA (mais raro).

Question 61

O mais importante é a prevenção da IRA. Como faremos isso (cite os pilares)?

Answer 61

Manutenção da volemia, otimização do DC e não utilização de drogas nefrotóxicas. Se necessário realizar diálise. A fim de evitar complicações (hipervolemia, alterações eletrolíticas e metabólicas).

Question 62

O que é a SD hepatorrenal? Prognóstico?

Answer 62

- É causa de IRA em pacientes com doença hepática aguda ou crônica (paciente com hipertensão portal devido a cirrose, hepatite alcoólica grave ou tumores metastáticos). - É o estágio final de uma sequência de reduções na perfusão renal induzida por lesão hepática grave. Tem mau prognóstico. - É um diagnóstico de exclusão.

Question 63

Cite os critérios diagnósticos de Síndrome hepatorrenal.

Answer 63

- Doença hepática crônica ou aguda com insuficiência hepática avançada e hipertensão portal. - Lesão renal aguda, definida como aumento na CrS de 0,3 mg/dl ou mais dentro de 48h, ou um aumento em relação aos valores basais de 50% ou mais em 7 dias. - Falta de melhoria da função renal após expansão volêmica com albumina intravenosa.

Question 64

Cite as principais indicações de biópsia renal.

Answer 64

- SD nefrótica ou proteinúria > 1-2 gramas/dia. - Suspeita de glomerulonefrite. - IRA de causa indeterminada. - Alterações da creatinina sem causa evidente, principalmente se acompanhada de hematúria e/ou proteinúria. - Sinais de acometimento renal pelo lúpus.

Question 65

Em quadros de nefrite intersticial aguda, a tríade de febre, rash e artralgias é mais relacionada ao uso de qual medicação?

Answer 65

Betalactâmicos.